Es wird eine obere Mittellinie oder eine linke paramediane Inzision vorgenommen. Es wird eine allgemeine Untersuchung des Abdomens durchgeführt, wobei der Zwölffingerdarmwand besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird, um Narben oder Deformitäten festzustellen. Der linke Hemiliver wird dann mobilisiert, indem das Dreiecksband geteilt wird, um die untere Speiseröhre freizulegen. Kleine Bänder zwischen Magen und Milz werden ebenfalls geteilt, um ein Reißen der Milzkapsel zu vermeiden. Das Xiphoid muss möglicherweise herausgeschnitten werden, um eine ausreichende Exposition zu gewährleisten.
Das Peritoneum über der Speiseröhre ist geteilt und der Magen ist nach unten zurückgezogen. Das gastrohepatische Ligament wird geklemmt und geteilt, um eine vordere Mobilisierung des ösophagogastrischen Übergangs (EGJ) zu ermöglichen. Die phrenoösophagealen Bänder werden geteilt und das Ösophagus-Fettpolster wird herausgeschnitten. Der Finger des Chirurgen wird dann um die Speiseröhre geführt, um die Mobilisierung der Speiseröhre abzuschließen und den verengten Teil abzugrenzen.
Das gesamte Gewebe wird mit rechtwinkligen Klammern von der vorderen Oberfläche der Speiseröhre befreit und alle Blutgefäße werden geteilt. Die Magensonde sollte während dieses Abschnitts des Verfahrens abgesaugt werden.
Die Myotomie erfolgt durch Teilung aller kreisförmigen und longitudinalen (Kragenschlingen-) Muskelfasern oberhalb des Einschnürungsbereichs. Der Einschnitt wird 4-6 cm auf die Speiseröhre und 1,5-3 cm auf die Magenkardia ausgedehnt, um den Abflusswiderstand zu verringern. Die Muscularis sollte „untergraben“ werden, um eine breite Trennung der Speiseröhrenmuskulatur zu ermöglichen, aber es muss darauf geachtet werden, dass kein Einschnitt vollständig durch die Schleimhaut erfolgt.
Die intraoperative Ösophagoskopie wird häufig zur Bestimmung der Länge und Tiefe oder Angemessenheit der Myotomie verwendet. Intraoperative Manometrie und Verwendung des Foley-Katheters (um den Myotomieinschnitt über den Ballon vorzunehmen und das verengte Segment aufzudehnen) wurden beschrieben, werden jedoch selten in klinischen Umgebungen verwendet.
Eine Suche nach unbeabsichtigten Enterotomien durch die Schleimhaut wird durchgeführt, und solche gefundenen Verletzungen werden mit Seide repariert. Zu diesem Zeitpunkt wird eine Pyloroplastik oder posteriore Gastroenterostomie durchgeführt, wenn eine Vagotomie durchgeführt wurde. Einige bevorzugen die Pyloroplastik bei allen Patienten. Der Foley-Katheter kann als vorübergehende Gastrostomie beibehalten werden, nachdem der Schlauch gesichert und der Magen an der Bauchdecke verankert wurde. Faszien- und Hautverschluss ist dann abgeschlossen. (Siehe das Bild unten.)
Heller Myotomie für Achalasie. Reoperation bei fehlgeschlagener Myotomie
Eine fehlgeschlagene Myotomie, definiert als hoher Druck des unteren Ösophagussphinkters (LES) mit anhaltenden Symptomen, kann am besten durch pneumatische Dilatation behandelt werden. Eine erneute Operation ist jedoch nach 2,9% der offenen Heller-Myotomien erforderlich. Laut einer Literaturstudie von Gouda et al. waren die Gründe für die Reoperation unvollständige Myotomie (51,8%), Beginn des Refluxes (34%), Megaösophagus (16,2%) und Ösophaguskarzinom (2,03%).
Die reoperative Myotomie ist eine vernünftige Option für Patienten mit Symptomen einer Dysphagie, einem erhöhten LES-Druck durch Manometrie und einer einigermaßen gut erhaltenen Motilität der Speiseröhre. Je nach Vorhandensein und Ausmaß der Adhäsionen kann eine Reoperation laparoskopisch versucht werden. Das Betreten des Feldes durch den Thorax kann eine sauberere Dissektion ermöglichen.
Gründe für das Scheitern einer Myotomie sind ein Schnitt, der nicht lang oder tief genug ist, und das Vorhandensein von gastroösophagealen Reflux (GER) und seine Komplikationen (Striktur). Die Behandlung einer unzureichenden Myotomie besteht in der Durchführung einer zweiten Myotomie mit anschließender nicht obstruktiver Antirefluxreparatur.
Die Behandlung von Strikturen kann Ösophagogastrostomie, Ösophagogastrektomie, Kardioplastik, jejunale oder kolonale Interposition oder subtotale Gastrektomie umfassen. Ösophagogastrektomie wird manchmal auch Patienten mit persistierender Dysphagie und signifikanter Ösophagusdilatation angeboten.