PCORE

Die Behandlung besteht aus drei Phasen:

1. Akute Phase – Remission wird induziert (mindestens 6 – 8 Wochen Dauer).
2. Fortsetzungsphase – Die Remission bleibt erhalten und ein Rückfall wird verhindert (in der Regel 16 – 20 Wochen).
3. Patienten, die für die Erhaltungsphase anfällig sind, sind vor einem Wiederauftreten oder Rückfall nachfolgender schwerer depressiver Episoden geschützt (Dauer variiert mit Häufigkeit und Schweregrad früherer Episoden).

Remission und Rückfall wurden von der American Psychiatric Association definiert. Remission ist die Rückkehr zum Ausgangsniveau der Symptomschwere und -funktion des Patienten. Remission sollte nicht mit einer signifikanten, aber unvollständigen Verbesserung verwechselt werden. Rückfall ist das Wiederauftreten signifikanter depressiver Symptome oder Funktionsstörungen nach Erreichen einer Remission.

Akutphasenbehandlung: Schwere Major Depression

Das Ziel der Akutphasenbehandlung ist es, eine Remission zu induzieren.

Für Patienten mit schwerer Major Depression, Beweise unterstützen entweder Pharmakotherapie allein oder die Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie. Es gibt keine ausreichenden Beweise dafür, dass Psychotherapie allein bei schweren Depressionen wirksam ist.

Patienten mit schwerer Depression sollten innerhalb von 1-2 Wochen nach Beginn eines neuen Antidepressivums zur erneuten Beurteilung erneut im Büro gesehen werden. Die Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie kann der erste Behandlungsansatz für Patienten mit schwerer Depression bei psychosozialen Stressoren, zwischenmenschlichen Schwierigkeiten, intrapsychischen Konflikten und Persönlichkeitsstörungen sein. Patienten mit Depressionen und psychotischen Symptomen, Katatonie oder schwerer Beeinträchtigung können für eine Kombinationstherapie mit Antidepressiva, Antipsychotika und / oder Elektrokrampftherapie (EKT) in Betracht gezogen werden. Patienten mit schwerer Depression mit einer der oben genannten Komorbiditäten werden in der Regel zur Behandlung unter einem Psychiater überwiesen.

Akutphasenbehandlung: Leicht bis mittelschwer

Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer schwerer Depression können die anfänglichen Behandlungsmodalitäten Pharmakotherapie allein, Psychotherapie allein oder die Kombination von medizinischem Management und Psychotherapie umfassen. Antidepressiva können von Patienten mit leichter oder mittelschwerer Depression als Erstbehandlungsmethode verwendet werden. Klinische Merkmale, die darauf hindeuten können, dass Antidepressiva gegenüber anderen Modalitäten bevorzugt werden, sind eine positive Reaktion auf eine vorherige Antidepressivumbehandlung, signifikante Schlaf- und Appetitstörungen, Schwere der Symptome oder Erwartung durch den Arzt, dass eine Erhaltungstherapie erforderlich sein wird. Die Präferenz des Patienten für Antidepressiva allein sollte berücksichtigt werden. Die meisten Hausärzte können diese Patienten in ihren Praxen medizinisch behandeln, solange sie die Symptome des Patienten weiterhin genau überwachen. Die Häufigkeit der Überwachung in der akuten Phase der Pharmakotherapie beträgt einmal pro Woche bis mehrmals pro Woche. Psychotherapie allein kann als erste Behandlungsmethode für Patienten mit leichter bis mittelschwerer depressiver Störung in Betracht gezogen werden. Klinische Merkmale, die auf den Einsatz von Psychotherapie hindeuten, sind psychosoziale Stressoren, zwischenmenschliche Schwierigkeiten, intrapsychische Konflikte und Persönlichkeitsstörungen. Darüber hinaus sollte die Präferenz der Patientin für Psychotherapie allein berücksichtigt werden, ebenso wie der Wunsch einer Frau, schwanger zu werden, schwanger zu sein oder zu stillen. Die meisten Hausärzte werden diese Patienten zur Behandlung an einen professionellen Psychotherapeuten überweisen. Die Häufigkeit der Überwachung in der akuten Phase der Psychotherapie beträgt einmal pro Woche bis mehrmals pro Woche.

Die Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie kann der erste Behandlungsansatz für Patienten mit mittelschwerer Depression bei psychosozialen Stressoren, zwischenmenschlichen Schwierigkeiten, innerpsychischen Konflikten und Persönlichkeitsstörungen sein. Eine Kombinationstherapie kann auch für Patienten mit nur teilweiser Remission bei einer Behandlungsart oder mit einer schlechten Therapietreue in der Vorgeschichte geeignet sein. Die meisten Hausärzte können diese Patienten medizinisch behandeln, während sie sie zur gemeinsamen Behandlung an einen professionellen Psychotherapeuten überweisen.

Beurteilung des adäquaten Ansprechens in der Akutphase

Obwohl das Ziel der Akutphasenbehandlung darin besteht, die Patienten zu ihrem funktionellen und symptomatischen Ausgangswert zurückzubringen, ist es üblich, dass Patienten eine wesentliche, aber unvollständige Reaktion auf die Akutphasenbehandlung haben. Strukturierte Tools, die den Schweregrad und den Funktionsstatus von Depressionen messen, können für die Nachuntersuchung verwendet werden (z. B. PHQ- 9, Beck Depression Inventory usw.). Es ist wichtig, die Behandlung für diese Patienten in dieser Phase nicht abzuschließen, da dies mit schlechten funktionellen Ergebnissen verbunden sein kann. Der Grad einer „angemessenen Reaktion“ auf die Behandlung von Depressionen wurde lose definiert: Nichtansprechen ist die Abnahme der Ausgangssymptome um 25% oder weniger; partielles Ansprechen ist eine Abnahme der Ausgangssymptome um 26 – 49%; Partielle Remission ist eine Abnahme der Ausgangssymptome um 50% oder mehr mit Restsymptomen; und Remission ist das völlige Fehlen von Symptomen). Wenn die Patienten in dieser Phase nicht vollständig angesprochen haben, ist der wichtigste erste Schritt die Erhöhung der Dosis.

Insgesamt ist eine Neubewertung der Diagnose, des Medikamentenregimes und / oder der Psychotherapie, der Adhärenz, des Substanz– oder Alkoholkonsums angebracht, wenn nach den ersten 4 – 8 Wochen keine mäßige Verbesserung der Ausgangssymptome in der akuten Phase vorliegt. Die Erhöhung der Behandlungsdosis ist der erste zu berücksichtigende Schritt. Wenn 4 – 8 Wochen nach der Erhöhung der Behandlungsdosis keine mäßige Besserung der Symptome eintritt, sollte eine weitere Überprüfung erfolgen. Andere Behandlungsmöglichkeiten sollten dann in Absprache mit einem psychiatrischen Facharzt in Betracht gezogen werden.

Fortsetzungsphasenbehandlung

Patienten, die in der akuten Phase mit Antidepressiva behandelt wurden, sollten mit diesem Regime behandelt werden, um einen Rückfall zu verhindern. Diese „Fortsetzungsphase“ sollte 16 – 20 Wochen nach Remission dauern. Das „psychiatrische Management“ sollte in dieser Phase fortgesetzt werden. Die American Psychiatric Association empfiehlt, die in der akuten Phase verwendeten Medikamentendosen in der Fortsetzungsphase beizubehalten. Es gibt zunehmend Daten, die den fortgesetzten Einsatz spezifischer wirksamer Psychotherapie in dieser Phase unterstützen. Die Verwendung von ECT in dieser Phase wurde nicht gut erforscht. Die Häufigkeit der Besuche in der Fortsetzungsphase kann variieren. Stabile Patienten können einmal alle 2 – 3 Monate gesehen werden. Patienten in aktiver Psychotherapie können mehrmals pro Woche gesehen werden.

Patienten, die während der Fortsetzungsphase stabil bleiben und keine Kandidaten für die Erhaltungsphase sind (z. B. rezidivierende rezidivierende chronische Depression usw.), können als Kandidaten für den Abbruch der Behandlung angesehen werden.

Erhaltungsphase Behandlung

Zwischen 50 – 85% der Patienten mit einer einzigen schweren depressiven Episode haben eine weitere Episode. Die Behandlung in der Erhaltungsphase soll ein erneutes Auftreten verhindern. Probleme, die bei der Anwendung der Erhaltungsphase zu berücksichtigen sind, sind der Schweregrad der Episoden (z. B. Suizidgedanken oder -versuche, psychotische Symptome, Funktionsstörungen); Risiko eines erneuten Auftretens (z. B. Restsymptome zwischen den Episoden, Anzahl der wiederkehrenden Episoden); komorbide Zustände; Nebenwirkungen, die bei kontinuierlicher Behandlung auftreten; oder Patientenpräferenz.

Die gleiche Behandlung, die in der Akut- und Fortsetzungsphase wirksam war, sollte in der Erhaltungsphase fortgesetzt werden. Die Medikamentendosen in den vorherigen Phasen werden normalerweise beibehalten. Die Art der verwendeten Psychotherapie bestimmt die Häufigkeit der Besuche in der Erhaltungsphase (z. B. Kognitive Verhaltenstherapie und zwischenmenschliche Therapie verringern sich auf einmal im Monat, während die psychodynamische Psychotherapie dieselbe vorherige Häufigkeit beibehält). Eine Kombinationstherapie (Psychotherapie und Pharmakotherapie) kann für einige Patienten von Vorteil sein, obwohl sie nicht gut untersucht ist. Patienten mit wiederkehrenden mittelschweren oder schweren depressiven Episoden, die nicht gut auf eine Pharmakotherapie ansprechen, können Kandidaten für eine periodische EKT sein. Die Häufigkeit der Besuche in der Erhaltungsphase kann wie in der Fortsetzungsphase variieren.

Die optimale Dauer der Erhaltungstherapie ist unbekannt. Faktoren, die diesen Zeitraum beeinflussen können, können Häufigkeit und Schwere wiederkehrender Episoden, Persistenz der Symptome nach einer Erholungsphase, Verträglichkeit der Behandlung und Patientenpräferenz sein. Einige Patienten benötigen möglicherweise eine unbefristete Erhaltungstherapie.

Absetzen der aktiven Behandlung

Die Faktoren zum Absetzen der Behandlung basieren auf denselben Überlegungen bei der Entscheidung über die Anwendung der Erhaltungsphasentherapie: Häufigkeit und Schwere wiederkehrender Episoden, dysthymische Symptome zwischen den Episoden, Vorhandensein anderer psychiatrischer Störungen, Vorhandensein chronischer allgemeinmedizinischer Störungen oder Patientenpräferenz. Wenn die Erhaltungspharmakotherapie abgesetzt wird, wird empfohlen, das Medikament über mehrere Wochen zu verjüngen. Eine langsame Verjüngung kann es dem Arzt ermöglichen, aufkommende Symptome zu erkennen und das medizinische Management auf volle therapeutische Dosen zurückzuführen. Abbruchsyndrome (z. B. Stimmungsstörungen, Schlaf, Energie und Appetit) können ähnlich wie Rückfälle auftreten, sind aber in der Tat auf mangelnde Verjüngung der Medikamente zurückzuführen. Patienten mit kurzwirksamen Wirkstoffen sind anfälliger für Abbruchsyndrome und sollten über längere Zeiträume verjüngt werden. Anzeichen und Symptome eines Rückfalls sollten nach Absetzen der Behandlung erneut mit dem Patienten besprochen werden.

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