Perkutane Mitralballonklappenplastik: Weltweite Trends

Seit ihrer Einführung im Jahr 1984 hat sich die perkutane Mitralballonklappenplastik (PMV) als Verfahren der Wahl für Patienten mit schwerer symptomatischer rheumatischer Mitralstenose etabliert und bietet hervorragende Sofort‐, Mittel- und Langzeitergebnisse. PMV gilt heute als das Verfahren der Wahl bei symptomatischen Patienten mit schwerer rheumatischer Mitralstenose und geeigneten anatomischen Merkmalen der Mitralklappe.1, 2, 3 Vor dem Aufkommen von PMV wurden die meisten Patienten mit symptomatischer Mitralstenose mit einer offenen oder geschlossenen chirurgischen Mitralkommissurotomie behandelt.1 Bei mittelschwerer oder schwerer Mitralstenose müssen die anatomischen Merkmale der Mitralklappe im Hinblick auf die Machbarkeit und Sicherheit von PMV sorgfältig beurteilt werden.3 Der am häufigsten verwendete echokardiographische Parameter ist der Wilkins-Score,4 der die anatomischen Merkmale der Packungsbeilage, der Kommissuren und des subvalvulären Apparates berücksichtigt. Das Bewertungssystem weist jedem der folgenden Punkte einen Punktwert von 1 bis 4 zu: (1) Klappenverkalkung, (2) Faltblattmobilität, (3) Faltblattverdickung und (4) Degeneration des subvalvulären Apparats. Eine Mitralklappe mit einem Score von < 8 bis 9 mit nicht mehr als mäßiger Mitralinsuffizienz gilt als der beste Kandidat für perkutane Ballonmitralklappenplastik (PBMV). Bei Patienten mit einem Score von > 9 bis 10, insbesondere bei mehr als mäßiger Mitralinsuffizienz, sollte eine chirurgische Therapie empfohlen werden, außer in Fällen mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen. Eine einfachere echokardiographische Klassifikation für die stenotische Mitralklappe wurde durch den Iung- und Cormier-Score eingeführt.5 Diese Partitur ist einzigartig, wenn man die Länge der Chordae berücksichtigt. Ein neuartiger quantitativer Parameter, beschrieben von Nunez et al,6 umfasste das Verhältnis zwischen den kommissuralen Bereichen / der maximalen Auslenkung der Blättchen aus dem Annulus in der Diastole. Unabhängigen Prädiktoren des Ergebnisses wurde ein Punktwert zugewiesen, der proportional zu ihren Regressionskoeffizienten ist: Mitralklappenbereich ≤1 cm2, 2 maximale Faltblattverschiebung ≤12 mm, 3 kommissurales Flächenverhältnis ≥1,25,3 und subvalvuläre Beteiligung.3 Es wurden drei Risikogruppen definiert: niedrig (Score 0-3), mittel (Score 5) und hoch (Score 6-11) mit beobachteten suboptimalen PMV-Ergebnissen von 16,9%, 56,3% bzw. 73,8%. Die Verwendung des gleichen Scoring-Systems in der Validierungskohorte ergab suboptimale PMV-Ergebnisse von 11,8%, 72,7% und 87.5% in den Gruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko (P< 0,0001). Langfristiges Ergebnis vorhergesagt. Das Modell verbesserte die Risikoklassifizierung im Vergleich zum Wilkins-Score (Netto-Reklassifizierungsverbesserung, 45,2%; P < 0,0001). Das Langzeitergebnis wurde nach Alter und postprozeduralen Variablen vorhergesagt, einschließlich Mitralinsuffizienz, mittlerem Gradienten und Lungendruck.6

Schwere Mitralinsuffizienz nach Mitralballonklappenplastik ist eine Hauptkomplikation dieses Verfahrens. Diese Komplikation führt zu einer ungünstigen Prognose und erfordert häufig eine intensive Behandlung und eine dringende Mitralklappenoperation. Obwohl einige morphologische Merkmale der Mitralklappe das Risiko einer schweren Regurgitation erhöhen können, konnte die echokardiographische Auswertung mit dem Wilkins Mitral Valve Score dies nicht vorhersagen. Wir haben einen neuen echokardiographischen Score beschrieben, der die Entwicklung einer schweren Mitralinsuffizienz nach Mitralballonklappenplastik mit dem Doppelballon und den Inoue-Ballontechniken vorhersagen kann.7, 8 Dieser Score berücksichtigt die Verteilung (gleichmäßig oder ungleichmäßig) der Faltblattverdickung und -verkalkung, den Grad und die Symmetrie der Kommissurenerkrankung sowie den Schweregrad der subvalvulären Erkrankung. Somit könnte die Echokardiographie Patienten mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer schweren Mitralinsuffizienz identifizieren nach perkutaner Mitralklappentomie unter Verwendung dieses vorgeschlagenen echokardiographischen Mitralinsuffizienz-Scores. Dieser neue Score kann helfen, die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikation vor dem Eingriff zu beurteilen, um die Wahrscheinlichkeit zu antizipieren, dass eine chirurgische Reparatur erforderlich ist. Darüber hinaus könnte es denkbar sein, Patienten für modifizierte Verfahren auszuwählen, die entwickelt werden könnten, um diese Komplikation zu minimieren.7, 8

Obwohl die Inzidenz rheumatischer Herzerkrankungen in Industrienationen stetig zurückgegangen ist, verursacht die rheumatische Mitralstenose weltweit immer noch eine signifikante Mortalität und Morbidität. Dies gilt insbesondere für Länder mit einer erheblichen Anzahl von Einwanderern aus Regionen mit endemischer rheumatischer Herzkrankheit. Die Inzidenz und Prävalenz der rheumatischen Mitralstenose ist in den Vereinigten Staaten und der Welt rückläufig.9, 10

In dieser Ausgabe des Journal of the American Heart Association (JAHA) berichtete der Artikel von Desnos et al. über einen fortschreitenden Rückgang der Anzahl der pro Jahr durchgeführten PMVs.11 Darüber hinaus berichteten sie in dieser Population, die hauptsächlich aus einem europäischen Land stammte, dass Patienten, die sich für PMV vorstellten, älter geworden sind und weniger günstige anatomische Merkmale der Mitralklappe für PMV aufweisen. Trotz signifikanter Trends in zunehmendem Alter und weniger günstigen anatomischen Bedingungen verbesserte sich die Sicherheit der Technik und ihre Wirksamkeit blieb erhalten.11 Sie spekulieren, dass die guten Ergebnisse in dieser Population trotz der weniger günstigen anatomischen Merkmale auf die Erfahrung des Bedieners bei der Verbesserung der Technik und eine sorgfältigere Patientenauswahl zurückzuführen sein könnten. Darüber hinaus kann der multifaktorielle Charakter der Vorhersage sofortiger Ergebnisse auch eine Rolle bei den verbesserten Ergebnissen nach PMV bei diesen suboptimalen Patienten spielen.12, 13

Die Ergebnisse dieses Artikels stimmen mit früheren Studien überein, die ähnliche PMV-Trends in den USA und Europa zeigten.9, 10, 11, 12, 13 Wir berichteten zuvor 7.5% verringerte Nutzung in den letzten zehn Jahren, mit einem gleichzeitigen Anstieg der Verfahren Komplikationsrate von 15,9% und erhöhtem Alter in einer Studie aus 13‐Jahres-Daten (von 1998 bis 2010) der bundesweiten stationären Stichprobe, eine Teilmenge des Healthcare Cost and Utilization Project gesponsert von der Agentur für Gesundheitsforschung und Qualität.9 Das Durchschnittsalter der Patienten stieg von 58,4±16,7 Jahren im Jahr 1998 auf 62,9±17,0 Jahre im Jahr 2010 (P<0,001 für Trend). Vaskuläre Komplikationen traten bei 1,7% dieser Patienten auf. In früheren Studien wurden Mortalitätsraten von 0% bis 3% berichtet, die normalerweise mit vaskulären Komplikationen zusammenhängen.1 Die erhöhten prozeduralen Komplikationsraten gingen einher mit einem erhöhten Alter und einer erhöhten Belastung durch Komorbiditäten und einem signifikanten Anstieg der Kosten bei Patienten, die sich PMVs mit suboptimalen anatomischen Merkmalen unterziehen. Kardiale Komplikationen traten in 4,5% dieser Fälle auf. Kompletter Herzblock, der eine permanente Schrittmacherimplantation erforderte (< 0,5%) und Perikardtamponade (0,6%) machten den Rest aus. Während der Aufnahme benötigten 5,8% der Patienten eine Operation am offenen Herzen. Neurologische Ereignisse nach der Behandlung (Schlaganfälle oder vorübergehende ischämische Anfälle) machten 2,8% aus. Insgesamt gab es von 1998 bis 2010 einen jährlichen Anstieg der Verfahrenskomplikationsrate um 0,4% (P = 0,001).

Es gab einen stetigen Abwärtstrend Rückgang der Verwendung von PMV in den Vereinigten Staaten und weltweit in Übereinstimmung mit dem Abwärtstrend in der Inzidenz von Mitralstenose. Das Verfahren wird heutzutage zunehmend bei Patienten mit höheren Komorbiditäten und erhöhtem Alter durchgeführt.9, 10, 11, 12, 13 Operatoren spielen eine wichtige Rolle bei der Verringerung der Aufenthaltsdauer und des Risikos von Tod und Komplikationen. Diese Trends unterstützen die Richtlinien zur Herzklappenerkrankung, die dringend empfehlen, dass die Mitralballonklappenplastik in Zentren mit höherem Volumen mit qualifizierten und erfahrenen Operateuren durchgeführt werden sollte. Da die Nutzungsrate von PMV im Laufe der Jahre allmählich abnimmt, Diese Zentren würden nicht nur eine entscheidende Rolle bei der Verringerung der Komplikationsrate spielen, sondern auch für die Bereitstellung und Aufrechterhaltung eines angemessenen Volumens unverzichtbar sein, das für die Ausbildung von Ärzten erforderlich ist.

Bei Patienten mit suboptimalen anatomischen Merkmalen der Mitralklappe sind die PMV-Ergebnisse weniger erfreulich. Das Risiko eines chirurgischen Mitralklappenersatzes (MVR) bei Patienten mit schwerer Mitralklappenverkalkung (MAC) ist hoch. Patienten mit MAC sind häufig eine ältere Hochrisikopopulation mit multiplen Komorbiditäten und einem hohen Risiko für kardiovaskulären Tod und Gesamtmortalität.

Die Transkatheter-MVR (TMVR) hat sich kürzlich als aufregende neue Grenze im Bereich der kardialen Strukturinterventionen herausgestellt. Die Erfahrungen mit TMVR befinden sich noch in einem frühen Stadium. Bei der Entwicklung dieser Technologie gab es wichtige Herausforderungen, einschließlich der Komplexität der anatomischen Merkmale der Mitralklappe, die eine sattelovale Form, den subvalvulären Apparat, die Wechselwirkung mit dem linksventrikulären Abflusstrakt und die Aortenklappe sowie die große Größe von TMVR-Geräten und großen Kathetern für die Implantation. In diesem Stadium der Entwicklung beschränken alle diese den Lieferansatz in den meisten Fällen auf Transapical.

Weltweit wurden mehrere Patienten mit schwerem MAC erfolgreich mit TMVR (Transkatheter‐Mitralklappenersatz) unter Verwendung der ballonexpandierbaren Sapien-Aorten-Transkatheterklappen behandelt.14 Die TMVR in MAC Global Registry ist eine multizentrische Registrierung, die Daten über die Ergebnisse dieser Verfahren sammelt. Insgesamt 116 Patienten mit extremem Operationsrisiko und schwerer MAC wurden einer TMVR unterzogen; 106 hatten ein Eingriffsdatum > 1 Jahr vor der Datensperre und wurden in die Analyse einbezogen. Ihr Durchschnittsalter betrug 73±12 Jahre, und 68% waren Frauen. Der mittlere Score der Society of Thoracic Surgeons betrug 15,3 ± 11.6% und 90% waren in der New York Heart Association Funktionsklasse III oder IV. Die 30‐Tage‐ und 1-Jahres-Gesamtmortalitätsraten betrugen 25% bzw. 53,7%. Die meisten Patienten, die 30 Tage überlebten, lebten nach 1 Jahr (49 von 77 ), und die meisten (71,8%) befanden sich in der New York Heart Association-Funktionsklasse I oder II. Die Obstruktion des linksventrikulären Abflusstrakts mit hämodynamischem Kompromiss ist eine besorgniserregende Komplikation dieser Technik und trat bei 13 Patienten (11,2%) auf. Obwohl das Verfahren durchgeführt werden konnte, war es mit einer höheren Mortalität im Krankenhaus verbunden. Die 30‐tägige Gesamtmortalität betrug 25% (kardiovaskulär, 13%; nicht kardiovaskulär, 12%). Es gab 28 Todesfälle zwischen 31 Tagen und 1 Jahr nach TMVR und 49 Patienten lebten nach 1 Jahr. Die 1‐Jahres-Gesamtmortalität betrug 53,7% (kardiovaskulär, 23,5%; nicht kardiovaskulär, 30,2%). Die Analyse nach 30 Tagen zeigte jedoch, dass die meisten Patienten, die die 30‐tägige postprozedurale Periode überlebten, nach 1 Jahr am Leben blieben.

Echokardiographische Daten nach 1 Jahr lagen bei 34 Patienten vor. Die mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug 58,6 ± 11,2%, die mittlere Mitralklappenfläche 1,9 ± 0.5 cm2 betrug der mittlere Mitralgradient 5,8 ± 2,2 mm Hg und 75% hatten keine oder nur eine Spur von Mitralinsuffizienz. Die Autoren schlussfolgerten, dass TMVR mit ballonexpandierbaren Aortenklappen bei Patienten mit extremem Operationsrisiko und schwerer MAC machbar ist, aber mit einer hohen 30‐Tage‐ und 1-Jahres-Mortalität verbunden ist. Dennoch erfordert die Rolle von TMVR bei Patienten mit MAC eine weitere Bewertung in klinischen Studien.

Patienten mit Mitralklappenerkrankungen, die ein zu hohes Risiko für eine Herzoperation haben, können Kandidaten für weniger invasive, katheterbasierte (perkutane) Optionen wie TMVR sein. Im Rahmen klinischer Studien wurden verschiedene Arten von TMVR-Geräten bei sorgfältig ausgewählten Patienten verwendet. Drei dieser Klappen befinden sich derzeit in randomisierten klinischen Studien, darunter die Tendyne-Klappe, die CardiaAQ-Edwards und die Intrepid perkutaner Mitralklappenersatz (PMVR).15

Angaben

Keine.

Fußnoten