Pharmakologische Perlen für die End-of-Life-Versorgung

Symptom Management am Lebensende

Symptome werden oft am besten kontrolliert, indem ihre Ursachen aufgeklärt und behandelt werden. Jede Intervention sollte jedoch mit den Präferenzen und Zielen des Patienten übereinstimmen, insbesondere im Rahmen der Palliativversorgung. Wenn Testergebnisse möglicherweise nicht zu einem Managementwechsel führen können, wird der Test nicht angezeigt. Die medizinische Behandlung der Symptome sollte den Prinzipien der Palliativmedizin folgen, um niedrig zu beginnen und langsam zu gehen und die Wirkung oder nachteilige Wirkung zu behandeln, wobei die Risiken der Polypharmazie zu erkennen sind.5

SCHMERZ UND DYSPNOE

Schmerz und Dyspnoe werden nach Schweregrad mit abgestuften Interventionen, hauptsächlich Opioiden, behandelt. Dyspnoe, die trotz optimaler Atembehandlung anhält, wird in denselben Strukturen des Zentralnervensystems wie Schmerz wahrgenommen und sollte als „Lungenschmerz“ betrachtet werden.“ Mittelschwere bis schwere Dyspnoe und Schmerzen können mit oralen oder parenteralen Opioiden behandelt werden.1,6,7 Bewährte nicht-pharmakologische Strategien sollten optimiert werden.8 Mit einer von vielen validierten Skalen können Ärzte die Bemühungen der Patienten unterstützen, realistische Ziele für Funktion und Schmerz oder Dyspnoe zu setzen. Empfohlene Skalen sollten die Beurteilung der Intensität und Qualität des Schmerzes sowie der Funktion umfassen.

Skalen, die eine nonverbale Linie von 0 bis 10, Gesichtsskalen und Intensitätsbeschreibungsskalen enthalten, haben sich bei Personen mit durchschnittlich 15,3 von 30 Punkten bei der Untersuchung des mini-mentalen Zustands als zuverlässig erwiesen.9 Für nonverbale Patienten sind andere Skalen wie die Schmerzbeurteilung bei fortgeschrittener Demenz erforderlich (Tabelle 1).10

Nicht-opioide Schmerztherapien sollten optimiert werden; Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, Steroide und Bisphosphonate sind besonders wirksam bei Knochenschmerzen.1,4,6 Eine Vielzahl von Medikamenten sind auch für neuropathische Schmerzen zur Verfügung, ein Thema über den Rahmen dieses Artikels.

Die Befürchtung, dass Opioide den Tod beschleunigen, ist ein unangemessenes Hindernis für ihre Verwendung, vorausgesetzt, es wird eine angemessene Dosisanpassung und -eskalation angewendet.11 Opioide sind ein zentraler Bestandteil der Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin, einschließlich der Behandlung von nicht bösartigen und neuropathischen Schmerzen.12 Die Titration für eine wirksame Schmerzbehandlung sollte schnell und konsistent erfolgen, wobei parenterale oder orale kurzwirksame Medikamente verwendet werden, wobei die Dosierungsintervalle eher nach Spitzeneffekten als nach Wirkdauer eingestellt werden.13

Die Durchbruchdosis muss proportional zur Gesamtdosis der Opioide über 24 Stunden sein. Es sollte 10 bis 20 Prozent des 24-stündigen oralen Morphinäquivalents (oder 50 bis 150 Prozent der stündlichen intravenösen Rate) betragen. Ein häufiger Fehler ist die Verabreichung von 5 bis 10 mg Oxycodon (Roxicodon) bei Durchbruchschmerzen, wenn ein Patient hohe langwirksame Dosen verträgt. Wenn ein Patient beispielsweise alle 24 Stunden 1.000 mg orales Morphinäquivalent benötigt, beträgt die geeignete Durchbruchdosis 60 bis 120 mg Oxycodon. Durchbruchdosen sollten unvorhersehbare Schmerzspitzen behandeln und Durchbruchschmerzen verhindern, wenn sie vorhersehbar sind, z. B. vor notwendigen Operationen oder Transfers. Die Erhöhung der Basaldosis sollte bei leichten bis mittelschweren Schmerzen 25 bis 50 Prozent und bei starken Schmerzen 50 bis 100 Prozent betragen. Um die Symptome zu kontrollieren, sollten jedes Mal Durchbruchdosen verabreicht werden, wenn eine Erhöhung einer Basaldosis eingeleitet wird. Zubereitungen, die ein Opioid mit Paracetamol, Aspirin oder Ibuprofen kombinieren, sollten wegen des Toxizitätsrisikos über den festgelegten Dosisobergrenzen des Nichtopioids vermieden werden.14

Viele Patienten mit unheilbaren Krankheiten und ihre Familien zögern, eine Opioidtherapie zu beginnen, da mit der Sucht ein Stigma verbunden ist. Vorbereitende Beruhigung, Aufklärung des Patienten und der Familie sowie die Verwendung des Begriffs „Opioide“ anstelle von „Betäubungsmitteln“ helfen. Wenn ein hartnäckiger Einwand gegen die Einleitung eines Opioids erhoben wird, kann ein anderes ersetzt werden. Das Versagen eines Opioids bei der höchsten tolerierten Dosis kann durch Rotation auf ein anderes Opioid behandelt werden. Reduzieren Sie die Dosisäquivalente um 50 bis 75 Prozent, wenn Sie Opioide im Rahmen gut kontrollierter Schmerzen einsetzen, um eine unvollständige Kreuztoleranz auszugleichen. Dosisobergrenzen von Opioiden sind variabel und oft hoch. Methadon gehört zu den schwierigsten und gefährlichsten zu verwenden, hat aber Vorteile in Bezug auf Kosten und Wirksamkeit. Ärzte sollten vor der Anwendung von Methadon die Konsultation eines Palliativspezialisten in Betracht ziehen, es sei denn, sie sind mit den Wechselwirkungen, der variablen Wirkungsdauer, den Nebenwirkungen, der einzigartigen Vergleichskraft mit Morphin und dem Toxizitätsrisiko, einschließlich der Verlängerung des QT-Intervalls, vertraut. Die Opioid-Richtlinien der New Hampshire Hospice and Palliative Care Organization (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) bieten eine Kurzreferenzkarte, die das Opioid-Management überprüft und äquianalgetische Tabellen, Opioid-Rotationsrichtlinien und ein Methadon- und Morphin-Nomogramm enthält.13

Häufige Ursachen für eine teilweise Reaktion oder mangelnde Reaktion auf Opioide sind: neuropathische Schmerzen; soziale, psychologische oder spirituelle Schmerzen; Substanzstörungen; und Fehlinterpretation von Schmerzsymptomen, insbesondere bei Personen, die kognitiv beeinträchtigt sind.

Manchmal sind aggressive Therapien zur Schmerzkontrolle, wie Operation, Bestrahlung, regionale Nervenblockaden und intraspinale oder epidurale Verabreichungsvorrichtungen, angemessen und notwendig, wenn grundlegende Maßnahmen versagen und Interventionen mit den Patientenzielen übereinstimmen.

Während der gesamten Behandlung müssen Ärzte das „totale Schmerzsyndrom“ bewerten und die Behandlung so weit wie möglich an den Schmerzursachen ausrichten, psychologische, soziale und spirituelle Behandlungen optimieren und ein unangemessenes pharmakologisches Management psychosozialer oder spiritueller Schmerzen vermeiden.

NEBENWIRKUNGEN VON OPIOIDEN

Übelkeit und Erbrechen, Sedierung und psychische Statusänderungen treten häufig bei der Einleitung von Opioiden auf und klingen meistens innerhalb weniger Tage ab. Bei der Einleitung eines Opioids kann die prophylaktische Anwendung eines Antiemetikums für drei bis fünf Tage bei dem anfälligen Patienten wirksam sein.15 Anhaltende Übelkeit und Erbrechen hängen mit der Stimulation der Chemorezeptor-Triggerzone zusammen und können mit einer Kombination aus Dosisreduktion, Opioidrotation und Antiemetika behandelt werden.16 Unerwünschte Sedierung kann mit niedrig dosiertem Methylphenidat (Ritalin) behandelt werden, das schnell verjüngt werden kann, wenn es nicht mehr benötigt wird.17 Eine Allergie gegen Opioide ist in der Regel nichts anderes als Sedierung oder gastrointestinale Nebenwirkungen und kann erwartungsvoll behandelt werden. Lokalisierte Urtikaria oder Erythem an der Stelle einer Injektion von Morphin wird durch lokale Histaminfreisetzung verursacht und ist nicht unbedingt ein Zeichen einer systemischen Allergie.

Verstopfung ist eine nachteilige Wirkung von Opioiden, die nicht mit der Zeit erlischt (Tabelle 2).18 Ein wichtiges Prinzip der Schmerztherapie ist, dass Ärzte beim Schreiben von Opioidverordnungen auch Anweisungen für die Darmvorbereitung schreiben müssen. Die Erhöhung der Faser oder die Zugabe von Detergenzien (z. B. Formen von Docusat) ist nicht ausreichend. Wie Schmerzen wird Verstopfung leichter verhindert als behandelt. Beginnen Sie eine herkömmliche Kombination eines stimulierenden Abführmittels mit einem Stuhlweichmacher (z. B. Senna mit Docusat) oder Osmotikum (z. B. Polyethylenglykollösung ) gleichzeitig mit dem Opioid.19 Es gibt keinen guten Beweis für die Überlegenheit eines Regimes gegenüber einem anderen.20 Polyethylenglykol-Lösungen sind leicht zu titrieren, ohne maximale Dosis; kann einmal täglich gegeben werden; und sind besonders wirksam mit der Zugabe eines Stimulans, wie Senna. Bei Erhöhungen der Opioiddosis oder bei anderen Risiken einer Verschlechterung der Obstipation (z. B. Veränderung der Umgebung, abnehmender Leistungsstatus) sollte die abführende Dosis verdoppelt oder die Therapie durch Zugabe eines stärkeren Mittels verstärkt werden. Die Dosierung kann mit der Notation „Halten für Durchfall“ bestellt werden oder ein abgestufter Aktionsplan kann basierend auf Konsistenz und Häufigkeit des Stuhls entwickelt werden. Überlaufdiarrhoe kann mit fäkaler Impaktion auftreten. Patienten, die sich dem Tod nähern, verringern ihre Aufnahme von Feststoffen, von denen oft erwartet wird, dass sie den Stuhlgang beenden. 70 Prozent des Trockengewichts des Stuhls bestehen jedoch aus Bakterien, so dass die Darmtätigkeit aus Komfortgründen aufrechterhalten werden kann und sollte.21

Opioid-Darmfunktionsstörungen, die nicht auf aggressive konventionelle Medikamente ansprechen, Entfernung von anti-cholinergen oder anderen beitragenden Medikamenten, Einläufe, Opioid-Dosisrotation und Opioid-Reduktion kann sorgfältig mit Methylnaltrexon (Relistor) behandelt werden.22 Es kehrt die Muopioid-Rezeptor-vermittelte Darmlähmung um, ohne die Blut-Hirn-Schranke zu überschreiten. In einer kürzlich von der Industrie gesponserten Phase-3-Studie führte subkutanes Methylnaltrexon mit 0,15 mg pro kg zu einem Stuhlgang innerhalb von vier Stunden bei 48 Prozent der unheilbar kranken Patienten mit Opioid-Darmfunktionsstörungen gegenüber 15 Prozent mit Placebo, mit einer medianen Zeit von 45 Minuten bis zum ersten Stuhlgang gegenüber 6,3 Stunden mit Placebo.23 Eine neuere Studie ergab, dass eine Dosis von 5 mg wirksam war, jedoch keine Dosisantwort über 5 mg.24 Methylnaltrexon ist von der US-amerikanischen Food and Drug Administration für diese Indikation zugelassen.

Toxische Wirkungen von Opioiden in höheren Dosisbereichen oder mit schnell eskalierenden Dosen umfassen Formen der Neuroerregung wie Hyperalgesie, Delirium und Myoklonus.25 Eine häufige Falle besteht darin, diese Symptome mit einer Verschlechterung der Schmerzen zu verwechseln und die Dosis weiter zu erhöhen, was die Neuroerregung verschlimmern und die Hyperalgesie verstärken kann, wodurch die Gesamtschmerzen verschlimmert werden. Stattdessen ist eine Opioidreduktion oder -rotation mit Zusatz von Zusätzen zur Schmerzkontrolle angezeigt. Ketamin (Ketalar) kann in schweren Fällen eine wirksame Ergänzung sein, erfordert jedoch Erfahrung oder Beratung.26

Unbeabsichtigte Überdosierung eines Opioids kann in der Regel erwartungsvoll behandelt werden; Wenn jedoch eine teilweise Umkehrung erforderlich ist, kann sehr niedrig dosiertes Naloxon (früher Narcan) schnell verabreicht werden, indem alle drei bis fünf Minuten 0,01 bis 0,04 mg (oder 1,5 mcg pro kg) intravenös oder intramuskulär verabreicht werden Boli, titriert auf Atemfrequenz oder mentalen Status (mischen Sie eine 0,4 mg pro ml Ampulle Naloxon mit Kochsalzlösung, um 10 ml zu erhalten, was 0,04 mg pro ml).27 Eine weiterhin engmaschige Überwachung ist erforderlich, da die Dauer der Opioidwirkung Naloxon überdauern kann.

DARMVERSCHLUSS, ÜBELKEIT UND ERBRECHEN

Mechanischer Darmverschluss ist häufig mit Eierstock28 und Darmkrebs verbunden.29 Wenn diese Ursache bekannt ist oder vermutet wird, ist es akzeptabel, sich dafür zu entscheiden, nicht dringend zu einem invasiven Eingriff überzugehen.30 Eine Operation oder eine Entlüftung des Gastrostomietubus sollte nur nach sorgfältiger Abwägung durchgeführt werden, da mögliche Verfahrenskomplikationen, fehlende Beweise für eine Lebensverlängerung und Rezidivraten von bis zu 50 Prozent vorliegen.31 Das endoskopische Darm-Stenting kann eine vernünftige Option für die Obstruktion der Speiseröhre oder des Zwölffingerdarms sein. Konservative Standardtherapien können die Beendigung der oralen Einnahme, vorübergehende Nasensaugung, Antiemetika, Octreotid (Sandostatin) und Kortikosteroide umfassen. Octreotid hemmt die Ansammlung von intraluminaler Darmflüssigkeit und kann alle sechs bis acht Stunden subkutan oder intravenös mit 50 bis 100 mcg verabreicht und schnell titriert werden.32 Es ist auch in einer intramuskulären Depotform erhältlich, aber diese Form kostet mehr. Dexamethason sechs bis 16 mg intravenös täglich kann einen Darmverschluss lösen, der durch Ödeme von Magen-Darm- oder Eierstockkrebs verursacht wird.33 Obwohl sich die Mortalität nach einem Monat nicht ändert, bestätigte eine Überprüfung von 10 Studien, dass Kortikosteroide die Schwellung um den Tumor herum verringern und die Wiederaufnahme der oralen Einnahme bei Wiederherstellung der normalen Darmtätigkeit ermöglichen können (Anzahl zur Behandlung erforderlich = 6).33 Eine Abschwächung der Kortikosteroide sollte unter diesen Umständen nicht vorgenommen werden, es sei denn, dies ist aus anderen Gründen angezeigt.

Anhaltende Übelkeit und Erbrechen (ohne Darmverschluss) sollten sorgfältig untersucht und die Behandlung auf die zugrunde liegende Ursache gerichtet werden, am häufigsten im Zentralnervensystem oder im Magen-Darm-Trakt (Tabellen 3 und 4).34 Wenn ein Medikament versagt, ersetzen Sie ein anderes Medikament aus einer anderen Klasse. Promethazin (Phenergan), ein sedierendes Antihistaminikum, ist in der Palliativmedizin relativ unwirksam und wird überstrapaziert. Wie in einer umfassenden Überprüfung festgestellt,34 Off-Label-Verwendung von Haloperidol (früher Haldol), ein Low-Cost-Antiemetikum, kann mindestens so wirksam wie Ondansetron (Zofran) sein.35 Es wird am besten in niedrigeren Dosen als bei Psychosen angewendet und kann mit anderen Interventionen kombiniert werden.

DELIRIUM UND DIE „TODESRASSEL“

Bis zu 85 Prozent der Patienten erleben in den letzten Lebenswochen ein Delirium, bis zu 46 Prozent mit Agitation.36 Es manifestiert sich als plötzlicher Beginn eines verschlechterten psychischen Zustands mit Agitation. Dieses belastende Symptom tritt häufig bei Patienten mit schnell eskalierenden Opioidanforderungen auf und kann für alle eine Herausforderung sein. Prävention kann bei allen gefährdeten Patienten durchgeführt werden, indem die Kontinuität der Versorgung gewährleistet wird; vertraute Personen am Krankenbett halten; Begrenzung von Medikamenten-, Raum- und Personalwechseln; Begrenzung unnötiger Katheterisierungen; und Vermeidung von Einschränkungen. Ursachen wie Polypharmazie, Opioidtoxizität, Harnverhalt, Verstopfung und Infektion sollten ausgeschlossen werden. Fügen Sie in leichten bis mittelschweren Fällen Haloperidol hinzu.37 Schwereres terminales Delir kann mit Midazolam-Infusion oder anderen Formen der Sedierung behandelt werden. Diese Interventionen, die in Verbindung mit hochdosierten Opioiden eine „doppelte Wirkung“ hervorrufen können (das Ergebnis einer Beschleunigung des Todes, wenn nur die Symptome gelindert werden sollen), erfordern Fachwissen und können zu ethischen Kontroversen führen.38,39 Die Konsultation eines Palliativspezialisten wird empfohlen, wenn Delirium, Schmerzen oder andere Symptome hartnäckig zu sein scheinen.

Da sich der mentale Status während des Sterbeprozesses ändert, verlieren die Patienten die Fähigkeit, Sekrete der oberen Atemwege zu entfernen („Todesrassel“). Nichtpharmakologische Eingriffe wie die Positionierung zur Erleichterung der Drainage und eine sehr sanfte anteriore Absaugung (nicht tief) sind eine geeignete erste Reaktion. Pharmakologische Interventionen können Glycopyrrolat (Robinul), Scopolamin, Octreotid und die orale Anwendung von Atropin-Augentropfen umfassen (Tabelle 5).40 Patienten berichten nicht, dass diese Geräusche so belastend sind, wie Familienmitglieder oder Betreuer sie finden, und Aufklärung zu diesem Thema kann so effektiv sein wie Positionierung und Medikamente.41 Derzeit läuft eine randomisierte Studie, in der die Wirksamkeit verschiedener Strategien verglichen wird.