Eines der zentralen Probleme bei der Behandlung von Patienten mit Diabetes ist, ob eine strenge glykämische Kontrolle die Morbidität und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) verringert. Die Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) zeigte schlüssig, dass das Risiko für Neuropathie, Retinopathie und Nephropathie umso größer ist, je höher der durchschnittliche Blutzucker bei Patienten mit Typ-1-Diabetes ist.1 Die Studie Diabetes Control and complications Trial-Epidemiology of Diabetes Interventions Complications (DCCT- EDIC) zeigte, dass eine enge Blutzuckerkontrolle in der Vorgeschichte die CVD-Rate signifikant senkt.2
Daten aus der Stockholmer Diabetes-Interventionsstudie zeigten, dass bei Patienten mit Typ–1-Diabetes eine strenge Kontrolle die Entwicklung von Atherosklerose verzögert, gemessen an der Entwicklung einer Verdickung der Intima-Media-Carotis.3 In der prospektiven Diabetesstudie des Vereinigten Königreichs (UKPDS) zeigte ein Vergleich zwischen einer Intensivbehandlungsgruppe und einer konventionellen Behandlungsgruppe eine Verringerung des Risikos für tödlichen und nicht tödlichen MI um 16% (p = 0, 052), aber die Gesamtmortalität unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen.4 Das 10-jährige Follow-up der UKPDS-Studie zeigte eine Reduktion von 15% der myokardialen Ereignisse und 13% der Todesfälle aus irgendeinem Grund.5
Während die Aktion bei Diabetes und Gefäßerkrankungen: Preterax und Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) Studie kam zu dem Schluss, dass HbA1c-Wert auf 6 gesenkt.5% ergab eine relative Verringerung des kombinierten Ergebnisses von makrovaskulären und mikrovaskulären Hauptereignissen um 10%, hauptsächlich als Folge einer relativen Verringerung der Nephropathie um 21%.6 Die Studie zeigte auch keine signifikanten Auswirkungen der Art der Glukosekontrolle auf wichtige makrovaskuläre Ereignisse (p = 0,32), Tod durch kardiovaskuläre Ursachen (p = 0,12) oder Tod aus irgendeinem Grund (p = 0,28).
In der Studie Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) betrug der mittlere Ausgangswert für HbA1c in der Intensivtherapiegruppe 8,3+ 1,1%, während er in der Standardgruppentherapie 8,3+1,1% betrug.7 Während der Nachbeobachtungszeit (Mittelwert von 5,6 Jahren) wurde in der Studie gefragt, ob eine therapeutische Strategie, die auf ein normales HbA1c von 6,5% abzielt, die Rate kardiovaskulärer Ereignisse mit einer Strategie, die auf HbA1c abzielt, im Bereich von 7-7,9% im mittleren Alter und ältere Patienten mit Typ-2-Diabetes. Die Forscher der Studie kamen zu dem Schluss, dass eine intensive Erhöhung der therapeutischen Strategie die kardiovaskulären Hauptereignisse nicht signifikant reduzierte. Die Ermittler waren gezwungen, den Intensivtherapiearm früher zu beenden (nach 3,5 Jahren) aufgrund der hohen Sterblichkeitsrate in diesem Arm.
Die multifaktorielle Intervention und kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes-Steno-2-Studie verglich die Wirkung einer gezielten intensivierten multifaktoriellen Intervention mit der einer konventionellen Behandlung auf modifizierbare Risikofaktoren für CVD bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Mikroalbuminurie während einer mittleren Dauer von 7, 9 Jahren.8 Mit dem multifaktoriellen intensivierten Behandlungsansatz zur Neutralisierung der modifizierbaren Risikofaktoren (Hypertonie, Dyslipidämie und Mikroalbuminurie) konnte das Risiko für kardiovaskuläre und mikrovaskuläre Ereignisse um etwa 50% gesenkt werden, und die für die Behandlung erforderliche Anzahl (NNT) betrug 5. Das Zielziel für HbA1c in der Intensivgruppe betrug < 6,5% und in der konventionellen Gruppe 6,5-7,5%.
Die Studie zur Glukosekontrolle und zu vaskulären Komplikationen bei Veteranen mit Typ-2-Diabetes (VADT) verglich die Auswirkungen einer Intensivtherapie im Vergleich zur Standardglukosekontrolle auf kardiovaskuläre Ereignisse.9 Diese Studie zeigte, dass nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5, 6 Jahren und einem medianen HbA1c von 8, 4% in der Standardbehandlungsgruppe und einem medianen HbA1c von 6, 9% in der Intensivbehandlungsgruppe kein signifikanter Effekt auf die Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse, Todesfälle oder mikrovaskulärer Komplikationen zwischen den beiden Gruppen festgestellt wurde.
Kürzlich wurde in einem interessanten Artikel von Victor und Merce, der in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht wurde, die am häufigsten verfügbare Studie zu Arten von Glukosekontrollschemata überprüft und festgestellt, dass solche engen glykämischen Kontrollschemata Patienten mit komplexen Behandlungsschemata, Hypoglykämie, Gewichtszunahme und Kosten belasten und im Gegenzug unsichere Vorteile bieten.10 Die Autoren empfahlen auch, HbA1c bei Patienten mit Diabetes zwischen 7-7,5% zu halten.
Meiner Meinung nach können enge glykämische Kontrollziele (HbA1c 6,5-7%) während der frühen Phase der Diabetesversorgung und Ebenen zwischen 7-7 gehalten werden.5% als Ziel ca später akzeptiert werden.