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Ergebnisse und Diskussion

Die Demografie der beiden Gruppen war vergleichbar. Das mediane Gewicht der Patienten betrug 2742 g in Gruppe 1 und 2495 g in Gruppe 2. Es gab eine pränatale Diagnose in beiden Gruppen basierend auf Polyhydramnion und dem Nachweis des Doppelblasenzeichens, mit Ausnahme von 3 Patienten in Gruppe 1 und 1 in Gruppe 2, die eine pränatale Diagnose für Ösophagusatresie vorlegten. Das männliche / weibliche Verhältnis betrug 3/7 in der offenen Gruppe und 2/6 in der MIS-Gruppe. Das Durchschnittsalter betrug für beide 36 Wochen. Die Obstruktion war bei 9/10 Patienten der Gruppe 1 und bei allen 8 Patienten der Gruppe 2 präampullar. Bei unseren Patienten wurden mehrere assoziierte Anomalien beobachtet, darunter Trisomie 21, Herzanomalien, anorektale Missbildungen (Kloake), Pankreasanomalien, Kehlkopfstenose und andere Darmfehlbildungen wie Ösophagusatresie und Malrotation. Trisomie 21 war die häufigste Anomalie, die bei 6 unserer Patienten (33%) festgestellt wurde. Vier Patienten wurden vorzeitig geboren (25%).

Die meisten unserer Patienten wurden in der ersten Lebenswoche operiert (Gruppe 1: 1-26 Tage; Gruppe 2: 1-4 Tage). Alle Patienten in beiden Gruppen mit intrinsischer und extrinsischer Obstruktion wurden einer rautenförmigen Duodenoduodenostomie unterzogen, mit Ausnahme des Patienten mit Zwölffingerdarmnetz in Gruppe 2, der mit endoskopischer Exzision des Netzes behandelt wurde. Der Krankenhausaufenthalt betrug 25 Tage für die Offene Gruppe und 13-14 Tage für die MIS-Gruppe. Die Kanalisation wurde nach durchschnittlich 8-12 Tagen in Gruppe 1 und 3 Tagen in Gruppe 2 registriert. Die Zeit bis zur Einleitung der Feeds betrug durchschnittlich 3-5 Tage für laparoskopische Verfahren und 10-22 Tage für offene Verfahren und die Zeit bis zur vollständigen Feeds durchschnittlich 7-9 Tage bzw. 15-25 Tage.

Bei allen Patienten der Gruppe 1 wurde ein Transanastomoseröhrchen belassen. Es wurde verwendet, um mit der Fütterung zu beginnen und nach 10-22 Tagen (Zeit bis zur Einleitung der Fütterung) entfernt. In Gruppe 2 wird der zuvor eingesetzte Nasoduodenalschlauch unter Sicht durch die Anastomose gezogen und nach Abschluss des ventralen Teils der Anastomose zurückgezogen und im Magen positioniert (Magensonde). Nur bei den ersten Patienten wurde es als TAT verwendet. In diesem Fall wurde es nach 5 Tagen zurückgezogen und als Magensonde verwendet. In Gruppe 2 wie in der Offenen wurde das Röhrchen zur Fütterung verwendet. Wir haben keine Verzögerung der Magenentleerung aufgrund eines Lumenverschlusses bei Patienten der MIS-Gruppe festgestellt. In Gruppe 1 hatten wir eine längere Zeit bis zur Erstfütterung und Zeit bis zur vollständigen oralen Einnahme mit einer langsameren Verringerung des täglichen Volumens der Flüssigkeit aufgezeichnet aus dem nasogastrischen (NG) Schlauch, der in den ersten Tagen gallenartig war.

In der MIS-Gruppe wurden alle Fälle laparoskopisch abgeschlossen, und es gab keine intraoperativen Komplikationen. Die laparoskopischen Eingriffe wurden vom leitenden Chirurgen durchgeführt und es gab keine postoperativen Lecks, keine verpassten distalen Darmobstruktionen und keine Kurz- / Langzeitkomplikationen. Postoperative UGI wurde in allen Fällen erhalten.

In Gruppe 1 (Offen) wurde bei 2 Patienten eine Fehlrotation und bei einem anderen Patienten eine Kloake festgestellt; In Gruppe 2 (MIS) fanden wir keine Fehlrotation, und bei einem Patienten hatten wir eine ösophageale Atresie, die als gastrointestinale Fehlbildung assoziiert war. Mit Malrotation wurde Ladds Verfahren ohne besondere Schwierigkeiten durchgeführt. In diesen Serien haben wir das Ladd-Verfahren nicht laparoskopisch durchgeführt, aber wir haben in unserem Zentrum Erfahrung mit diesem Verfahren in der nicht-invasiven Chirurgie.

Im Vergleich der beiden Gruppen betrug die durchschnittliche Betriebszeit 120 min in Gruppe 1 und 180-240 min in Gruppe 2. Die erhaltene operative Zeit war die von der Krankenschwester und dem Anästhesisten aufgezeichnete von der anfänglichen operativen Startzeit bis zum endgültigen Hautverschluss. Detaillierte Daten zur operativen Zeit für die laparoskopische Duodenoduodenostomie allein (d. H. Ohne Zeit für zusätzliche Eingriffe) waren nicht in allen Fällen verfügbar. Die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts, die Zeit bis zur ersten Fütterung und die Zeit bis zur vollständigen oralen Einnahme waren bei Patienten, die sich einer laparoskopischen Reparatur unterzogen, statistisch kürzer, Tabelle 2.

Neugeborene und Säuglinge können eine Laparotomie für eine Vielzahl von intraabdominalen Bedingungen erfordern. Chirurgen haben traditionell offenen Ansatz verwendet, um diese Bedingungen zu adressieren, aber die jüngsten Fortschritte in der mininvasiven Operationstechniken haben ein Interesse an einem minimal-invasiven Ansatz für eine Vielzahl von abdominalen Pathologien geweckt. Diese laparoskopischen Verfahren haben sich als technisch möglich, gleichermaßen wirksam und kosmetisch überlegen erwiesen.

Duodenale Obstruktion, wie sie aus Atresie oder Web resultiert, ist eine dieser Bedingungen, die routinemäßig durch Laparotomie und Duodenoduodenostomie korrigiert wurde. Atresie wird in intrinsische und extrinsische Form eingeteilt. Die intrinsische Atresie umfasst Folgendes (Grau und Skandalakis): Typ I (92%) mit einem Netz aus Schleimhaut und Submukosa und einem intakten Mesenterium; Dieser Typ umfasst die mögliche Variante der Windsackdeformität (die Membran ist dünn und länglich); Typ II (1%): zwei blinde Enden des Zwölffingerdarms, die durch eine faserige kurze Schnur mit intaktem Mesenterium verbunden sind; Typ III (7%): Die 2 blinden Enden sind vollständig mit einem V-förmigen Mesenteriumdefekt getrennt. Die extrinsischen Formen werden überwiegend durch ringförmige Pankreas- und Ladd-Banden dargestellt.

Der erste Bericht über die chirurgische Korrektur von DA wurde 1931 von Ladd mit einer gemeldeten Mortalität von 40% erstellt . In den letzten Jahrzehnten haben die Verbesserungen der Operationstechniken und der postoperativen Versorgung sowie die Fortschritte in der neonatalen Intensivpflege, der parenteralen Ernährung und dem Management der damit verbundenen Anomalien die Mortalität auf 5-10% reduziert, was hauptsächlich auf wichtige Herzfehlbildungen zurückzuführen ist . Für die Reparatur der Zwölffingerdarmatresie wurden verschiedene Techniken beschrieben. Vor Mitte der 1970er Jahre war die Duodenojejunostomie die bevorzugte Technik, gefolgt von einer Duodenoduodenostomie von Seite zu Seite, einer partiellen Webresektion mit Duodenoplastik vom Heineke-Mikulicz-Typ und einer sich verjüngenden Duodenoplastik. Die von Kimura et al. im Jahr 1990 ist der Standard geworden. Jüngste Verbesserungen bei laparoskopischen Geräten und Techniken haben eine Revolution in der chirurgischen Versorgung von Säuglingen und Kindern ausgelöst. Die Einführung fortschrittlicher laparoskopischer Techniken beim Neugeborenen hat in jüngerer Zeit zu einem neuen chirurgischen Ansatz geführt, der laparoskopischen Duodenoduodenostomie . Die ersten Berichte über die laparoskopische Reparatur der Zwölffingerdarmatresie stammen aus den Jahren 2001 und 2002, als Bax et al. und Rothenberg beschrieb ihre ersten Erfahrungen mit diesem Ansatz . Wir haben die Patienten mit DA, die in den letzten 10 Jahren behandelt wurden, erneut untersucht und den offenen und den minimalinvasiven (MIS) Ansatz verglichen, der unsere frühen Erfahrungen mit der laparoskopischen Duodenoduodenostomie beschreibt.

Die Anwendung von MIS zur Korrektur angeborener Anomalien hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Die Fähigkeit, empfindliche Dissektionen und intrakorporale Anastomosen durchzuführen, hat den Umfang der Entitäten erweitert, die angegangen werden können. Obwohl die meisten Neugeborenen mit Darmobstruktion aufgrund des erweiterten Darms und der begrenzten Bauchhöhle ein schwieriges Problem für die Laparoskopie darstellen, ist dies bei der Zwölffingerdarmatresie nicht der Fall. Bei diesen Patienten wird der gesamte Dünn- und Dickdarm dekomprimiert, was eine hervorragende Durchblutung auch bei Säuglingen mit niedriger Geburt ermöglicht (nach unserer chirurgischen Erfahrung mit neonatalem MIS-Ansatz) und es gibt eine ausgezeichnete Exposition des proximalen Zwölffingerdarms. Das Laparoskop hilft, eine Vergrößerung des operatorischen intraabdominalen Feldes und damit eine genaue Anastomose auch bei Tumoren mit einem Durchmesser von weniger als 5 mm zu erreichen . Das Fehlen einer distalen Darmmanipulation und der wahrscheinlich deklivsten Anastomose scheint zu einem kürzeren Ileus und einer früheren Einleitung der Behandlung zu führen, wie in einem kürzlich erschienenen Bericht von Spilde et al. . Sie verglichen den laparoskopischen und offenen Ansatz zur angeborenen Zwölffingerdarmobstruktion und zeigten eine signifikant kürzere Zeit bis zur Einleitung der Fütterung, Zeit bis zur vollständigen Fütterung und postoperativer Krankenhausaufenthalt in ihrer laparoskopischen Gruppe.

Nach unserer Erfahrung (nicht nur auf Neugeborene mit CDO beschränkt) und in Bezug auf die Patientenergebnisse stellten wir fest, dass der laparoskopische Ansatz zur CDO-Reparatur zu einem signifikant kürzeren postoperativen Krankenhausaufenthalt, einer kürzeren Zeit bis zur Erstfütterung und einer kürzeren Zeit bis zur vollständigen oralen Einnahme führte. Beim Vergleich von laparoskopischen und offenen Verfahren (wie von mehreren Autoren vorgeschlagen) können diese Reduktionen auf eine geringere Hemmung der Darmfunktion und einen verkürzten Ileus im Zusammenhang mit dem laparoskopischen Ansatz im Vergleich zur offenen Operation zurückzuführen sein . Wir verzeichneten auch in der MIS-Gruppe im Vergleich zur offenen Gruppe eine schnellere Verringerung des täglichen Volumens der aus der nasogastrischen (NG) Röhre zurückgegebenen Flüssigkeit, die nicht mehr gallenartig war. Wir betrachteten dieses Zeichen als direkten Hinweis auf einen abgekürzten Ileus. Darüber hinaus helfen die postoperativen UGI-Kontraststudien, die routinemäßig zur Bewertung von Anastomosenlecks verwendet werden, bei diesem Management, was dazu führt Entfernen Sie die NG-Röhrchen nach der Kontraststudie, die kein Leck zeigt und Kontrastfortschritt durch die Anastomose. In diesem Bericht betrug die mittlere Zeit bis zur Entfernung des NG-Tubus für die laparoskopische Gruppe 5 Tage mit anfänglichem Fütterungsbeginn 6-12 Stunden später. Die neuesten behandelten Fälle zeigten jedoch eine Vorwegnahme des Beginns der Ernährung am dritten postoperativen Tag, auch vor der radiologischen Studie.

Ein gemeldeter Nachteil des laparoskopischen Ansatzes, wie er in den Berichten nach dem ersten von Rothenberg im Jahr 2002 beschrieben wurde, war die postoperative Leckrate nach herkömmlichen Nähtechniken, die als inakzeptabel angesehen wurde. Aus diesem Grund wurden die U-Clips eingeführt, um die Anastomose laparoskopisch durchzuführen . Alle unsere Fälle, 7 wurden durchgeführt, wie auch von Kay et al. bei herkömmlichen Nähtechniken ohne beobachtete Leckagen unter Verwendung sowohl einer laufenden als auch einer unterbrochenen Nahtlinie ohne Komplikation. Während des Eingriffs mobilisieren wir den zweiten und dritten Teil des Zwölffingerdarms unter Verwendung einer „No Touch“ -Technik so weit wie möglich, um eine spannungsfreie rautenförmige Duodenoduodenostomie zu ermöglichen, wodurch das Risiko einer Leckage verringert wird.

In unsere Serie haben wir einen Patienten mit einem klaren Zwölffingerdarmgewebe (assoziiert mit ösophagealer Atresie) aufgenommen. Bei diesem Patienten wurde die Diagnose einer Zwölffingerdarmobstruktion nach thorakoskopischer Reparatur der Ösophagusatresie verzögert und einer endoskopischen Resektion des Netzes unterzogen , Abbildung 6.

Ein weiterer möglicher Nachteil des mininvasiven Ansatzes ist die schwierige Beurteilung des distalen Darms zur Diagnose anderer assoziierter Darmatresien. Bei offenen Eingriffen ist es obligatorisch, den Darm visuell auf distales atresisches / verstopftes Segment zu untersuchen. Auf diese Weise sind interne Stege schwieriger zu sehen. Wenn der Zweifel an einer Obstruktion hoch ist, besteht die Praxis darin, den Darm mit Kochsalzlösung zu infundieren, um die Obstruktion zu bestätigen oder nicht. Was wir nach anderen Berichten bestätigen können, ist, dass trotz der verringerten Möglichkeit, distale Atresie zu erkennen (extrem niedrig, <2%), wenn laparoskopisch Zeit benötigt wird, um den dekomprimierten Darm zu untersuchen, nur Typ-I-Atresie (web könnte übersehen werden. Um den Darm mit Kochsalzlösung zu infundieren, ist es schwieriger, laparoskopisch durchzuführen (wir führen es nicht routinemäßig durch), aber wir waren der Ansicht, dass die Vorteile des MIS-Ansatzes größer und signifikanter sind als dieses kleine Risiko. In unserer Studie haben wir sowohl im laparoskopischen als auch im offenen Ansatz keine Inzidenz von Blutungen, Konversionsbedarf oder Leckagen festgestellt; nur ein Fall von Strikturbildung in offener Gruppe. Das Follow-up unserer Serie für die laparoskopische Gruppe reicht von 6 Jahren bis 6 Monaten. Diese Gruppe, nach uns, stellt keine große Serie, aber die Seltenheit der angeborenen Anomalie (CDO) ist so, dass wir die Wirksamkeit der laparoskopischen Verfahren trotz Berichte bestätigen können, die hohe Leckrate und andere Komplikationen beschrieben. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass die laparoskopische Duodenoduodenostomie bei Chirurgen mit ausreichenden laparoskopischen Fähigkeiten sicher und effektiv ist.