DISKUSSION
Das HBe-Gen ist die mutierte Form des β-Globin-Gens. die β-E-Kette wird aufgrund einer neuartigen kryptischen Messenger-RNA-Spleißstelle unzureichend produziert, was zu thalassämischen Indizes führt. Seit seiner Entdeckung im Jahr 1954 gibt es Unsicherheiten über viele Aspekte seiner Pathophysiologie. HBe-Störungen können bei Heterozygoten (AE), Homozygoten (EE) und zusammengesetzten heterozygoten Zuständen (z. B. HBe / β-Thalassämie, Sichelzellen / HBe-Krankheit) auftreten. Sowohl Heterozygoten als auch Homozygoten sind asymptomatisch, minimal anämisch und haben mikrozytäre und hypochrome Erythrozyten. Wenn das Allel jedoch mit einer β-Thalassämie-Mutation im heterozygoten Zustand der Verbindung interagiert, wird eine variable und häufig schwere Anämie mit Hb-Spiegeln im Bereich von 3 bis 11 g / dl erzeugt.
Die Pathophysiologie der HBe / β-Thalassämie hängt mit vielen Faktoren zusammen, einschließlich einer verringerten β-Kettensynthese, die zu einem Ungleichgewicht der Globinkette, einer ineffektiven Erythropoese, Apoptose, oxidativen Schäden und einem verkürzten Überleben der roten Blutkörperchen führt. Zu den wichtigsten genetischen Faktoren, die für seine klinische Heterogenität verantwortlich sind, die von im Wesentlichen asymptomatisch bis schwer reicht transfusionsabhängiger Zustand umfasst Art der β-Thalassämie-Mutation, Vererbung von α-Thalassämie, und XmnI-Polymorphismus im Zusammenhang mit erhöhter Synthese von HbF. Die Wechselwirkung zwischen HBe- und β-Thalassämie-Allelen ist die Hauptdeterminante in der Pathophysiologie. Thailändische Untersuchungen legen nahe, dass Patienten, die ein mildes β-Thalassämie-Allel mit HBe mitprägen, eine Krankheit am milden Ende des Spektrums haben können, während diejenigen, die schwere β + – oder β0-Allele mitprägen, stärker betroffen sein könnten. In der Längsschnittstudie zur HBe / β-Thalassämie in Sri Lanka wurde eine positive Korrelation zwischen der Konzentration von Hb und fetalem Hb und der Homozygotie für XmnI-Polymorphismus berichtet. Die Daten deuten darauf hin, dass hohe HbF-Spiegel bei HBe / β-Thalassämie auf erhöhte Erythropoetinspiegel zurückzuführen sind, die zu einer Knochenmarksexpansion und möglicherweise zu einer erhöhten F-Zell-Produktion führen, was den F-Zellen einen Überlebensvorteil verschafft.
Die HBe / β-Thalassämie ist in bestimmten Entwicklungsstadien durch einen sehr unterschiedlichen Bereich klinischer und hämatologischer Parameter gekennzeichnet. Ob dies Entwicklungsänderungen bei der Anpassung an Anämie darstellt, muss untersucht werden. Eine modifizierte „naturkundliche“ Studie zur HBe / β-Thalassämie bei srilankischen Kindern hob die Instabilität des Phänotyps und ein variables und sich änderndes Muster von Anämie und Erythroidexpansion über Jahre hervor. Bei vielen Patienten wurde der Phänotyp später in der Entwicklung stabiler. Umgekehrt deuten begrenzte Daten über den klinischen Verlauf älterer Patienten darauf hin, dass viele Erwachsene mit zunehmendem Alter eine sich verschlechternde Anämie zu entwickeln scheinen. Bei srilankischen Patienten wurde mit fortschreitendem Alter ein signifikanter Rückgang des Anstiegs von Serum-Erythropoetin (EPO) in Gegenwart von Anämie beobachtet. Zunehmendes Alter ist mit einer Abnahme der γ-Globinsynthese und einer Zunahme von α-Globin verbunden, beide relativ zur α-Globinsynthese, die zur Variation der α / α-, β / γ- und α / γ-Verhältnisse beiträgt. Der absolute Rückgang des HbF mit zunehmendem Alter wird durch Thalassämie im Vergleich zu normalen Personen erheblich verstärkt.
In Anbetracht seiner Vorgeschichte, klinischen Befunde und Untersuchungen ist die wahrscheinlichste Diagnose in unserem Fall die homozygote HBe-Krankheit. Die HBe-Krankheit verursacht nur eine leichte, meist asymptomatische Anämie mit Mikrozytose und Erythrozytose. In unserem Fall ergab eine regelmäßige periphere Abstrichuntersuchung auch eine gute Anzahl von Sphärozyten. Die Erythrozytenzahl war jedoch niedrig und selbst Retikulozyten wurden bei der supravitalen Färbung nicht nachgewiesen. Das Vorhandensein von Sphärozyten könnte entweder auf eine oxidative Membranschädigung oder auf die Entfernung einer ausgefällten unsymmetrischen α-Globinkette oder auf die Entfernung von kristallisiertem HBe zurückzuführen sein.
Doppelt heterozygote HBe / β-Thalassämie ist die wichtigste alternative diagnostische Überlegung in diesem Fall. Sowohl die HBe-Krankheit als auch die HBe / β-Thalassämie sind durch Anämie, Vorhandensein von HBe durch Hb-Elektrophorese und Zielzellen im peripheren Blutausstrich gekennzeichnet. Es kann jedoch signifikante Unterschiede in der klinischen Präsentation, den peripheren Blutausstrichbefunden und der Hb-Elektrophorese geben, die bei der Unterscheidung zwischen beiden helfen können. Während die HBe-Krankheit nur eine leichte asymptomatische Anämie verursacht, können klinisch Personen mit HBe / β-Thalassämie einen verheerenderen klinischen Verlauf haben. Da beide β-Gene eine Mutation in der HBe-Krankheit tragen, wird HbA bei der Hb-Elektrophorese nicht gesehen. Typischerweise ist HbF bei dieser Störung nur leicht erhöht. Im Gegensatz dazu weist die Hbf / β-Thalassämie einen höheren HbF-Anstieg von 13% bis 40% auf. Das Vorhandensein selbst einer winzigen Menge HbA in Abwesenheit einer Bluttransfusion in der Vorgeschichte würde auf eine heterozygote HBe / β-Thalassämie hinweisen.
Die Möglichkeit einer HBe / β0-Thalassämie sollte in diesem Fall dringend in Betracht gezogen werden, da der Patient eine schwere Anämie (Hb von 4,7 g / dl) aufwies, die bei homozygoter HBe-Erkrankung ungewöhnlich ist, und die Kapillarelektrophorese ergab kein HbA. Prozentsatz von HbA2 außerhalb des Bereichs 3.4% ± 0,4% sofortige Bewertung auf zusätzliche Anomalien in der Hb-Produktion, insbesondere α- oder β-Thalassämie. In unserem Fall wird die Möglichkeit der Vererbung von α-Thalassämie als unwahrscheinlich angesehen. Laut einer in Thailand durchgeführten Studie ist die Möglichkeit einer Vererbung des α-Thalassämie-Merkmals sehr gering, wenn der Prozentsatz von HBe bei der Hb-Elektrophorese > 25% beträgt.
Eine ineffektive Erythropoese bei HBe / β-Thalassämie ist häufig mit einer dramatischen Ausdehnung des hämatopoetischen Marks als Folge eines anämischen Zustands verbunden, der zu einer ausgedehnten Knochendeformität führen kann. In unserem Fall war das Knochenmark hypoplastisch, es gab keine Erythrozytose und Polychromatophile im peripheren Blutausstrich. Dies könnte Entwicklungsveränderungen bei der Anpassung an Anämie widerspiegeln. Wenn der Anstieg des Serum-EPO als Reaktion auf einen bestimmten Hb-Spiegel mit zunehmendem Alter abnimmt, kann parallel dazu auch der Antrieb zur Erythroid-Expansion abnehmen. Dies deutet darauf hin, dass rekombinantes EPO dient als wichtige therapeutische Modalität bei der Behandlung von HBe / β-Thalassämie.
Da HBe/β-Thalassämie in diesem Fall nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, ist eine genetische Beratung zur Bestimmung des Vererbungsrisikos für zukünftige Nachkommen wichtig. Daher sind Gentests oder Familienstudien, wenn möglich, von besonderer Bedeutung, um den genauen genetischen Defekt festzustellen, der bei dem Patienten abnormale Hb verursacht. Wir bedauern, dass eine weitere Beurteilung in unserem Fall nicht möglich war, da er nach einer Verschlechterung seines klinischen Zustands in seine Heimatstadt zurückkehrte.