Fallpräsentation
Ein 51-jähriger männlicher Patient, der als Verwaltungsassistent arbeitete, berichtete über eine asymptomatische Läsion am fünften rechten Finger mit fünf Jahren Evolution. Die Läsion zunächst als kleine Papeln dargestellt, gefolgt von Skalierung. Er leugnete andere Haut- / Schleimhautläsionen, Lymphadenopathie, verminderte Empfindlichkeit, Parästhesien oder Juckreiz sowie damit verbundene systemische Manifestationen.
Vor der Konsultation hatte der Patient in früheren Bewertungen in verschiedenen klinischen Zentren wiederholte Verschreibungen für topische Kortikosteroide erhalten, ohne Anzeichen einer Besserung. Er hatte keine Komorbiditäten, verweigerte die Exposition gegenüber Chemikalien oder ätzenden Mitteln und hatte keinen chronischen Drogenkonsum. Seine Arbeitstätigkeit bezog sich hauptsächlich auf das Tippen. Während der Anamnese, nachdem er auf der Vorgeschichte der Exposition des Patienten gegenüber Wirkstoffen bestanden hatte, enthüllte er, dass er sich in seiner Freizeit um ein Heimaquarium kümmerte.
Bei der körperlichen Untersuchung hatte er eine verhärtete und rau-bräunliche erythematöse Plaque mit einem rötlich-honigfarbenen Schorf am Rücken des fünften rechten Fingers. Die Läsion hatte keinen Einfluss auf den Nagel (Abbildung 1). Es wurden keine tastbaren Lymphknoten in der oberen Extremität und / oder im rechten Achselbereich gefunden.
Erythematös-braune Plaque, gehärtet und rau, mit einigen rötlich-honigfarbenen Krusten auf der Rückseite des fünften rechten Fingers vor der Behandlung.
Wir haben hauptsächlich die folgenden Hypothesen betrachtet: Mycobacterium marinum Infektion, Kontaktdermatitis und Chromomykose. Die Verletzungen können auch auf Hauttuberkulose, Sporotrichose, Chromoblastomykose, Leishmaniose, Verruca vulgaris, Sarkoidose, Fremdkörpergranulom, tuberkuloide Lepra, Katzenkratzkrankheit, Psoriasis oder hypertrophen Lichen planus hinweisen. Daher waren Histopathologie und Gewebekultur für die Diagnosegenauigkeit von grundlegender Bedeutung.
Das Aquarium Granulom ist eine seltene und unterberichtete Krankheit. Die geschätzte Inzidenz beträgt 0, 04 bis 0, 27 pro 100.000 Einwohner . Es gehört zu einer Gruppe atypischer Mykobakteriosen, die durch säurefeste Bazillen (AFB) verursacht werden, mit Ausnahme von M. tuberculosis und M. leprae. M. marinum wurde erstmals 1926 als Todesursache von Meeresfischen in einem Aquarium in Philadelphia (USA) beschrieben. 1951 wurde es als Erreger anerkannt, der für menschliche Hautläsionen von Schwimmern in Schweden verantwortlich ist .
M. marinum ist ein umweltbedingtes opportunistisches Mykobakterium, das bei Lichteinwirkung (photochromogen) in geeigneten Mittelkulturen gelbe Pigmente produziert. Es wächst langsam (zwischen 2 und 8 Wochen) bei Temperaturen von 30 ° C bis 37 ° C (86 ° F bis 98,60 ° F) und lebt in Gewässern, insbesondere in Salzwasser und Aquarien oder Pools . Dieses Mykobakterium kann kaltblütige Tiere wie Schildkröten, Amphibien und Schlangen infizieren und bei Fischen eine chronische systemische Infektion verursachen . Tote Fische können auch als Stauseen dienen .
Gelegentlich verursacht der Erreger granulomatöse Läsionen auf der menschlichen Haut. Die Krankheit tritt häufiger bei Personen auf, die durch Arbeitstätigkeit oder Freizeitaktivitäten aquatischen Umgebungen ausgesetzt sind . Die Infektion hat keine geschlechtsspezifische Vorliebe und überwiegt im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt, der Zeit der größten beruflichen Exposition .
M. marinum entwickelt sich normalerweise nach einem leichten Trauma oder Kontakt mit Fischen und / oder deren Reservoirs . Die Inzidenz ist zwischen immunkompetenten und immungeschwächten Patienten ähnlich, die klinischen Ergebnisse sind jedoch unterschiedlich . Es entwickelt sich normalerweise erythematöse Knötchen an der Impfstelle mit einer rauen und manchmal verrukösen Oberfläche, die zu einer Plaque werden und ulzerieren oder dem lymphatischen Pfad in einem Sporotrichose-ähnlichen Aspekt folgen können . Der Krankheitsverlauf ist träge, wobei Fälle von Spontanheilung bei einer immunkompetenten Person nach zwei bis drei Jahren Evolution berichtet werden . Selten sind benachbarte Strukturen wie Knochen und Gelenke betroffen, was zu Osteomyelitis, Sehnenscheidenentzündung, Bursitis und Arthritis führt .
Im vorliegenden Fallbericht wurde eine Biopsie durchgeführt, die eine pseudokarzinomatöse epitheliale Hyperplasie mit chronischer granulomatöser Entzündungsreaktion des Tuberkuloidmusters mit Fokus auf Fibrinoidnekrose und Abwesenheit säurefester Bazillen (HE- und Fite-Faraco-Färbung) ergab (Abbildung 2).
Hautbiopsie – Histopathologie. (a) Pseudokarzinomatöse epitheliale Hyperplasie mit amorphem Material im Follikelepithel, das von intensiven Infiltraten mit lichenoidem Muster umgeben ist (HE, Originalvergrößerung 40 ×). (b) Chronische granulomatöse Entzündungsreaktion des Tuberkuloidmusters mit Fokus der Fibrinoidnekrose und Abwesenheit säurefester Bazillen (Fite-Faraco, Originalvergrößerung 200 ×).
Histopathologische Befunde der Mykobakteriose bestehen üblicherweise aus einem eitrigen und granulomatösen Prozess in der Dermis mit Parakeratose, Akanthose und Ulzeration in der Epidermis . Pseudokarzinomatöse Hyperplasie kann ebenfalls auftreten. Nur in wenigen Fällen sind Bazillen zu sehen, selbst bei speziellen Färbungen wie Periodsäure-Schiff-Färbung (PAS) und Fite-Faraco, ausnahmsweise bei immungeschwächten Patienten . Granulomatöse Entzündung wird am häufigsten in M. marinum Infektionen als andere nicht-tuberkulöse Mykobakterien gefunden; die Kasteation fehlt, aber es fibrinoide Nekrose . Daher wird die Bestätigung normalerweise durch Kultur- und Polymerasekettenreaktionstest (PCR) erhalten .
Im vorliegenden Fall war die Mykobakterienkultur in Löwenstein-Jensen-Medium positiv für M. marinum (Abbildung 3) und PCR-Restriktionsenzymanalyse (PRA) von hsp65 war indikativ für M. marinum Infektion .
Mycobacterium marinumkultur auf Löwenstein-Jensen-Medium, nach 12 Tagen Inkubation bei 26°C (78.800°F).
Die Diagnose dieser Infektion wird hauptsächlich anhand der Krankengeschichte, des beruflichen Hintergrunds und der Lebensgewohnheiten vermutet. Obwohl die Histopathologie für die Differentialdiagnose wichtig ist, erfolgt die Bestätigung durch Kultur auf Löwenstein-Jensen-Medium . Aufkommende Studien haben gezeigt, dass die PCR zu einem schnellen, sensitiven und spezifischen Diagnosewerkzeug werden kann, das eine umfassendere Methode darstellt. Es sollte jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da falsch positive Ergebnisse möglich sind . Die PRA-hsp65 ist eine schnelle und sehr zuverlässige Methode zur Identifizierung von nicht-tuberkulösen Mykobakterien. Bei dieser molekularen Methode wird ein Fragment des hsp65-Gens durch PCR amplifiziert und dann durch Restriktionsaufschluss analysiert; Dieser schnelle Ansatz bietet das Versprechen einer genauen, kostengünstigen Speziesidentifikation .
Nach der Diagnose wurde der Patient drei Monate lang mit Clarithromycin (1 g / Tag) behandelt, was zu einer Regression der Läsion führte (Abbildung 4). M. marinum ist im Allgemeinen empfindlich gegenüber mehreren Antibiotika . Aufgrund des Fehlens besserer Beweise ist jedoch keine Standardbehandlung mit nachgewiesener Wirksamkeit und Wirksamkeit zu empfehlen. Im Allgemeinen sind Stämme von M. marinum anfällig für Antituberkulotika und gängige Antibiotika (wie Chinolone, Tetracycline, Makrolide, Aminoglykoside usw.). Darüber hinaus kann die Monotherapie Hautinfektionen erfolgreich beseitigen. Ein Behandlungsversagen hängt normalerweise mit einer tiefen Strukturbeteiligung oder unangemessenen Therapien zusammen .
Entwicklung während und nach der Behandlung. (a) Dorsum des fünften rechten Fingers, einen Monat nach Beginn der Behandlung. (b) Dorsum des rechten Fingers, drei Monate nach Beginn der Behandlung.
Bei oberflächlichen Hautinfektionen werden Clarithromycin, Minocyclin, Doxycyclin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol als Monotherapie eingesetzt . Ciprofloxacin und Doxacyclin haben in einigen Berichten Wirksamkeit gezeigt . Eine Kombinationstherapie mit zwei oder mehr Arzneimitteln (z. B. Rifampicin in Verbindung mit Ethambutol) kann aufgrund von Arzneimittelresistenzen erforderlich sein .
Bei schweren Infektionen, einschließlich solcher mit Sporotrichose-ähnlicher Verteilung, wurde eine isolierte Kombination von Rifampicin und Ethambutol empfohlen . Bei Osteomyelitis und/oder assoziierter Arthritis schlagen einige Autoren eine Behandlung mit Clarithromycin und Ethambutol unter möglicher Zugabe von Rifampicin vor . Andere Forscher schlagen die Zugabe von Levofloxacin bei Verdacht auf andere atypische Infektionen oder bei Unverträglichkeit und / oder Allergie gegen Medikamente erster Wahl vor .
Die Behandlung sollte je nach klinischer Entwicklung der Läsion mindestens sechs Wochen bis zu 12 Monate lang durchgeführt werden . In nicht ansprechenden Fällen kann Amikacin eine gute Option sein, die in niedrigen Dosen verschrieben wird, um das Risiko von Nebenwirkungen zu verringern .
Resektion und Debridement der Läsion werden im Allgemeinen nicht empfohlen und sind nur in Fällen angezeigt, die auf eine Behandlung mit Antibiotika nicht ansprechen . Einige Studien zeigten eine Verschlechterung des Zustands, wenn es durchgeführt wird . Offensichtlich kann der Eingriff als Zusatzbehandlung bei Gewebenekrose und septischer Arthritis angezeigt sein, wodurch die Wirkung der Antibiotika erleichtert wird . Kryotherapie, Laser und photodynamische Therapie wurden als wirksame Behandlungsalternativen berichtet, aber es gibt nur wenige Studien, die die Effizienz dieser Methoden bewerten .
Wir haben uns entschieden, die Behandlung mit Clarithromycin zu beginnen, da der Patient gesund, immunkompetent, kognitiv fähig und mit einer gut lokalisierten Läsion war. Wir verfolgten den Fortschritt mit monatlichen ambulanten Besuchen. Er hatte ein gutes klinisches Ansprechen auf die Monotherapie: Die Läsion zeigte im zweiten Behandlungsmonat eine Involution.