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Chirurgische Behandlung

Duval leistete in den 1950er Jahren Pionierarbeit bei der chirurgischen Behandlung der Schmerzen bei chronischer Pankreatitis mit transduodenaler Sphinkteroplastik und kaudaler Pankreato-Jejunostomie (Duval-Verfahren). Die Ergebnisse dieses Verfahrens waren mit variablen und normalerweise schlechten Ergebnissen behaftet, die vielleicht nur einigen dieser Patienten mit echter rezidivierender akuter Pankreatitis halfen. Ein umfangreicheres Drainageverfahren, die laterale Pankreatojejunostomie, die von Puestow und Gillesby beschrieben und anschließend von Partington und Rochelle modifiziert wurde, wurde auf die Untergruppe der Patienten mit erweitertem Pankreashauptgang angewendet und war die erste chirurgische Behandlung, die weithin als wirksam bei Schmerzen bei dieser Krankheit angesehen wurde. Zu dieser Zeit wurde seine Anwendung jedoch behindert, weil es keine Möglichkeit gab, präoperativ festzustellen, ob ein Patient mit chronischer Pankreatitis die für dieses Verfahren erforderlichen erweiterten Kanäle hatte, da bis in die 1970er Jahre weder ERCP noch CT verfügbar waren. Daher wurde bei der Exploration ein intraoperatives Pankreatogramm verwendet, um auszuwählen, wer Kandidaten für eine laterale Pankreatojejunostomie sein würde. Bei Patienten ohne erweiterte Kanäle bestand die verbleibende Möglichkeit darin, eine Sphinkteroplastik durchzuführen (die aufgrund ihres Versagens weitgehend aufgegeben wurde) oder nichts weiter zu tun. In den 1960er Jahren begannen Chirurgen, Pankreasresektionen bei chronischer Pankreatitis durchzuführen, zunächst distale Pankreatektomien (mit schlechten Ergebnissen) und später distale subtotale (95%) Resektionen, die bei Schmerzen relativ wirksamer waren, aber die meisten Patienten diabetisch machten. Proximale Resektionen des Pankreaskopfes (d. H. Whipple-Verfahren) wurden erst in den 1980er Jahren weit verbreitet angewendet, als die damit verbundene operative Morbidität und Mortalität erheblich zurückgingen.

Patienten, deren Schmerzen trotz aggressiver nichtinvasiver Behandlung anhalten, sollten sich einer endoskopischen retrograden Pankreatographie unterziehen, um das Kaliber und die morphologischen Eigenschaften ihrer Pankreasgänge zu definieren. Abhängig von der untersuchten Population kann bis zur Hälfte dieser Patienten erweiterte Gänge haben, häufig mit Strikturbereichen – der „Kette von Seen“ oder „Perlenkette“.; der Rest hat entweder Kanäle von normalem Kaliber (2 bis 4 mm Durchmesser) oder kleine Kanäle, denen Seitenäste fehlen können – das Aussehen „Baum im Winter“. Kanäle mit einem Durchmesser von mehr als 8 mm können erfolgreich durch ein internes chirurgisches Drainageverfahren wie eine longitudinale Pankreatikojejunostomie (das modifizierte Puestow-Verfahren) dekomprimiert werden, aber kleinere Kanäle sind einer internen chirurgischen Drainage oder Resektion nicht zugänglich.

Wie die meisten derzeit angewandten chirurgischen Verfahren wurden solche für chronische Pankreatitis nach und nach Teil des Armamentariums, ohne strengen Tests unterzogen zu werden, und wurden niemals mit einer medizinischen Behandlung oder keiner Behandlung verglichen. Die überwiegende Mehrheit der Patienten wird immer noch operiert, wenn sie trotz medizinischer Behandlung weiterhin hartnäckige Schmerzen haben. Es gibt sehr wenige kontrollierte Studien in der chirurgischen Literatur zu dieser Krankheit. Die beiden randomisierten kontrollierten Studien, in denen die Operation mit der endoskopischen Therapie verglichen wurde, werden im Abschnitt Endoskopische Therapie diskutiert. Chirurgische Optionen umfassen Dekompressions- / Drainageoperationen, Pankreasresektionen und Denervierungsverfahren. Wie bei der endoskopischen interventionellen Therapie wurden keine objektiven übertragbaren Kriterien für die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs entwickelt oder vereinbart.

Dekompressions- / Drainageoperationen: Derzeit ist die ultimative Rolle dieser verschiedenen invasiven Ansätze bei der Behandlung von Patienten mit großflächiger, symptomatischer chronischer Pankreatitis wurde nicht festgestellt. Angesichts der derzeit verfügbaren Informationen empfehlen die meisten Ärzte eine longitudinale Pankreas-Jejunostomie für Patienten mit Schmerzen und erweiterten Gängen. Diese Operation kann auch das Fortschreiten der exokrinen und endokrinen Insuffizienz verzögern. Die chirurgische Dekompression des verstopften Pankreasganges war lange Zeit der Goldstandard. Drainageverfahren sind heute am häufigsten von Seite zu Seite Pankreaticojejunostomie. Dieses spezielle Verfahren bewahrt die Parenchymfunktion. Die longitudinale Pankreaticojejunostomie wird ebenfalls verwendet, basierend auf dem Konzept, dass die duktale Obstruktion zu einer Dehnung führt und dass dies wiederum zu Schmerzen führt und daher begünstigt werden sollte, wenn der Kanal erweitert wird. Ebbehoj et al konnten einen Zusammenhang zwischen dem Grad des Schmerzes und dem intrapankreatischen Druck zeigen. Der Pankreasdruck wurde durch eine perkutan platzierte Nadel präoperativ, postoperativ und ein Jahr nach der Pankreasgangdrainage gemessen. Patienten, deren Druck nach der Operation abnahm und niedrig blieb, waren schmerzfrei, während Patienten mit wiederkehrenden Schmerzen einen erhöhten Druck aufwiesen.

Theoretisch könnte jedes Verfahren, das die Drainage verbessert, entweder durch Verbesserung des Flusses in das Jejunum oder den Magen, Schmerzen lindern. Pankreas-Dekompression führt bei einem hohen Anteil (80%-90%) der Patienten mit alkoholfreier chronischer Pankreatitis zu sofortiger und anhaltender Schmerzlinderung. Diese Verfahren waren bei alkoholischer chronischer Pankreatitis mit einer durchschnittlichen Schmerzlinderung von 60% weniger erfolgreich. Obwohl auch nach einer lateralen Pankreaticojejunostomie bei Patienten mit alkoholischer Pankreatitis frühzeitig gute Ergebnisse berichtet wurden, sind bei 5-jähriger Beobachtung dieser Patienten nur 38% -60% von ihnen weiterhin schmerzfrei. Diese Operationen basieren auf dem Vorhandensein eines weit erweiterten Pankreashauptganges (im Allgemeinen als > 6 bis 7 mm) und der Annahme, dass die erweiterten Gänge einen abnormal hohen Druck im Kanalsystem und im Pankreasparenchym implizieren. Die am häufigsten durchgeführte Operation ist eine Variante des Puestow-Verfahrens, bei der es sich tatsächlich um die Partington-Rochelle-Modifikation (laterale Pankreatikojejunostomie) handelt.

Viele der Studien zur lateralen Pankreatiko-Duodenektomie zeigen, dass bei etwa 80% der Patienten eine kurzfristige Schmerzlinderung erreicht wird und dass die Operation mit einer sehr geringen Morbidität und Mortalität (0% -5%) durchgeführt werden kann. Obwohl die Kurzzeitstudien ein positives Licht auf das Verfahren werfen, zeigen langfristige Follow-up-Studien, dass Schmerzen nicht selten wiederkehren. Mit der Zeit treten Schmerzen wieder auf, die möglicherweise mit dem Fortschreiten der Pankreasverletzung und der Fibrose zusammenhängen. Eine Schmerzlinderung von mehr als zwei Jahren wird nur bei 60% der Patienten erreicht. Strategien zur Bergung bei Patienten mit anhaltenden oder wiederkehrenden Schmerzen nach Drainageverfahren umfassen das Wiederholen oder Verlängern der Pankreatojejunostomie und Resektionsverfahren. Von den Patienten, die sich einer Pankreasgangdrainage unterziehen, benötigen 25% -66% aufgrund einer funktionell signifikanten Obstruktion des Gallengangs oder Zwölffingerdarms eine gleichzeitige Gallen- oder Magendrainage. Es wurde berichtet, dass Gallen- oder Zwölffingerdarmstrikturen bei Patienten mit Großgangerkrankungen wahrscheinlicher sind als bei Patienten ohne erweiterte Gänge.

Der einzige gemeldete Versuch, die Pankreasgangdrainage ohne Intervention bei der Schmerzbehandlung zu vergleichen, ist der von Nealon und Thompson. In einer Serie von 143 Patienten mit chronischer Pankreatitis erreichten 85% der 87 Patienten, die mit Pankreasgangdekompression behandelt wurden, eine Schmerzlinderung, während die Schmerzen nur bei 1,3% der 56 nichtoperativen Patienten spontan nachließen. Die Studie wurde nicht randomisiert, jedoch war das Hauptkriterium zur Bestimmung der Kandidatur für die Operation das Vorhandensein eines erweiterten Pankreasganges. Was die Studie also tatsächlich berichtet, ist das Ergebnis der Pankreatojejunostomie bei Patienten mit erweiterten Gängen im Vergleich zur natürlichen Vorgeschichte von Patienten mit chronischer Pankreatitis und ohne Gangdilatation. Die Studie ergab auch, dass die Verschlechterung der Pankreasfunktion bei Patienten mit erweiterten Gängen langsamer war als bei Patienten mit kleinen Gängen. Obwohl dieser Effekt von den Forschern dem Schutz oder der Erleichterung zugeschrieben wurde, die das chirurgische Drainageverfahren bietet, ist die Ursache-Wirkungs-Beziehung aufgrund der Unterschiede in der Patientenpopulation ungewiss.

Der Konsens, wenn auch basierend auf Evidenz aus gesammelten Erfahrungen, besagt, dass Pankreasgang Dekompression über laterale Pankreatojejunostomie (eine Puestow-Operation) kann mit geringer assoziierter Morbidität und Mortalität erreicht werden und dass die Schmerzlinderung bei der Mehrheit der Patienten erreicht wird. Für die meisten erfahrenen Pankreaschirurgen ist es die bevorzugte chirurgische Behandlungsoption bei Patienten, deren Hauptpankreasgang 6 mm oder mehr misst, aufgrund seiner Einfachheit, Sicherheit und Vorteile, einschließlich des Vorteils, dass verbleibendes Pankreasgewebe und Funktion zumindest nicht weiter beeinträchtigt werden durch Verlust durch Resektion.

Die Drainage von Pankreas-Pseudozysten bietet eine andere Form der Pankreas-Dekompression in Verbindung und sogar in Kontinuität mit einer lateralen Pankreatojejunostomie, wenn der Hauptgang ebenfalls erweitert ist. Bis zu 39% der Patienten, die sich einer lateralen Pankreatikojunostomie unterziehen, weisen zum Zeitpunkt der Operation Anzeichen einer Pseudozystenerkrankung auf. Pseudozysten treten bei etwa 25% der Patienten mit chronischer Pankreatitis auf und weisen eine viel geringere Spontanauflösungsrate auf als solche, die eine Folge eines akuten Pankreatitisanfalls sind. Sie können die Quelle von Schmerzen sein, die von der zugrunde liegenden chronischen Pankreatitis nicht zu unterscheiden sind. In einer Studie führte die chirurgische Drainage bei 96% von 55 Patienten zu einer vollständigen kurzfristigen Schmerzlinderung, und 53% blieben nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 11 Jahren schmerzfrei. Die endoskopische Drainage von Pseudozysten in den Magen oder Zwölffingerdarm kann eine Alternative sein, insbesondere bei Patienten, bei denen keine Kanaldilatation vorliegt. Studien, die die chirurgische mit der endoskopischen Drainage von Pseudozysten direkt vergleichen, fehlen.

Es sollte auch erwähnt werden, dass es zahlreiche Variationen der zuvor erwähnten Operationen gibt. Frey et al. kombinierten eine Entkernung des Pankreaskopfes mit einer lateralen Pankreasojejunostomie. In seiner Serie war die Schmerzlinderung nach 5 Jahren in 87% der Fälle vollständig oder verbessert. Es gibt auch eine randomisierte Reihe von Patienten, die das Beger- und Frey-Verfahren vergleichen, ohne Unterschied in der Abnahme der Schmerzen, aber weniger Morbidität mit dem Frey-Verfahren.

Resektionsverfahren: Das therapeutische Prinzip der Resektion basiert auf der Annahme, dass Schmerzen bei chronischer Pankreatitis überwiegend durch Entzündungen verursacht werden. Diese Entzündung wird dann zum Nidus für qualitative und quantitative Veränderungen der Nervenfasern. Dies zeigt sich insbesondere im klinischen Szenario von normal großen Gängen und Massen des Pankreaskopfes. Dreißig Prozent der Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickeln eine entzündliche Vergrößerung des Pankreaskopfes mit anschließender Obstruktion des Pankreasgangs und manchmal auch des gemeinsamen Gallengangs und Zwölffingerdarms. In diesen Fällen ist eine Pankreatikoduodenektomie, das „Whipple-Verfahren“, seit langem das Verfahren der Wahl, da es eine einigermaßen wirksame Schmerzlinderung bietet. Diese Resektionen haben jedoch sowohl eine sofortige postoperative Morbidität als auch eine langfristige Morbidität. Insulinabhängiger Diabetes mellitus hat eine Zunahme der Inzidenz von 20% präoperativ auf 60% in den folgenden Jahren. Auch Postgastrektomie-Komplikationen beeinträchtigen die allgemeine Lebensqualität erheblich. Die Langzeitmortalitätsrate und die Lebensqualität nach diesem Eingriff bei Patienten mit chronischer Pankreatitis waren nicht immer ermutigend und in einigen Studien enttäuschend. Die distale Pankreatektomie allein hatte schlechte Ergebnisse, es sei denn, die Krankheit ist weitgehend auf den Körper und den Schwanz der Drüse beschränkt, z. B. mit einem Verschluss des mittleren Pankreasganges oder mit einer Pseudozyste im Schwanz. Im Gegensatz dazu wird die Resektion des Pankreaskopfes durch eine konventionelle oder pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie bei bis zu 85% der Patienten eine Schmerzlinderung bewirken, selbst wenn sich die Krankheit in das distale Pankreas erstreckt. Um mit diesen unerwünschten Folgen des Whipple-Verfahrens umzugehen, wandten sich die Chirurgen der Pylorus-konservierenden Pankreatikoduodenektomie (PPPD) und dem „Beger-Verfahren“ zu. Russel fand bei der Untersuchung der Ergebnisse der Konservierung des Zwölffingerdarms bei der totalen Pankreatektomie im Vergleich zu denen der Standard-Pankreatikoduodenektomie keinen Unterschied in der Schmerzlinderung zwischen den Ergebnissen der beiden Operationen. Er stellte fest, dass 13 (14%) der 32 immer noch starke Schmerzen nach Duodenum Erhaltung insgesamt Pankreatektomie hatte, und dass sechs große Analgetika erforderlich. Die angeblichen Vorteile eines besseren postoperativen Ernährungszustands und einer besseren Glukosekontrolle im Zwölffingerdarm-Erhaltungsverfahren wurden in zwei randomisierten Studien untersucht.

Frey und Amikura haben kürzlich über eine chirurgische Modifikation berichtet, die die Entfernung eines Teils des vorderen Segments des Pankreaskopfes mit einer longitudinalen Kanalanastomose zum Jejunum kombiniert. Eine randomisierte Studie fand wenig Unterschied zwischen dem Frey-Verfahren und der duodenum-erhaltenden Resektion des Pankreaskopfes, wie von Beger und Buchler beschrieben.

Bemerkenswert in den letzten Jahren war die sehr geringe operative Morbidität und Mortalität der Pankreasresektion, was ein Grund für die größere Anzahl von Patienten mit gutartiger Erkrankung sein kann, die zur chirurgischen Behandlung überwiesen werden. In einer kürzlich durchgeführten Serie von 231 Pankreasresektionen, bei denen die häufigste Indikation die chronische Pankreatitis war, betrug die operative Mortalität 0, 4%. McLeod et al. untersuchten die Morbidität der Whipple-Operation. Obwohl sich die Studie auf Resektionen bei Neoplasmen konzentrierte, beziehen sich die Beobachtungen auch auf die bei chronischer Pankreatitis und zeigen bei der großen Mehrheit der Patienten eine zufriedenstellende Verdauung, Gewichtserhaltung und Aktivität. Eine Studie zur Lebensqualität nach Pankreasresektionen ergab, dass Diabetes und seine Komplikationen den größten negativen Einfluss auf das tägliche Wohlbefinden hatten.

Die distale Pankreatektomie spielt eine sehr begrenzte Rolle bei der Schmerzbehandlung, und nur bei Patienten mit nicht erweitertem Pankreasgang und Pseudozysten, an denen der Pankreasschwanz beteiligt ist, scheint dieses Verfahren mit einem guten Ergebnis verbunden zu sein. Keith et al. analysierten die Ergebnisse von 80% distaler Pankreatektomie, Pankreatikoduodenektomie und totaler Pankreatektomie. Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren, 9 Jahren bzw. 6 Jahren stellte er fest, dass vier von fünf Patienten nach Pankreatikoduodenektomie Betäubungsmittel benötigten. Dreizehn von 32 Patienten hatten nach 80% distaler Pankreatektomie eine vollständige Schmerzlinderung. Schließlich ist die totale Pankreatektomie in der Regel als letzter Ausweg nach einer fehlgeschlagenen partiellen Pankreasresektion vorbehalten.

Die Resektion von Pankreasgewebe führt zum Verlust einiger exokriner und endokriner Funktionen und erhöht die Möglichkeit oder beschleunigt den Beginn von Fettmalabsorption und Diabetes. Während nur 20% des normalen Pankreasgewebes für eine klinisch adäquate Funktion benötigt werden, kann die bereits durch chronische Pankreatitis geschädigte Bauchspeicheldrüse bereits vor der Resektion deutlich reduzierte Reserven aufweisen. Aufgrund des vollständigen Mangels an Insulin und Glucagon nach totaler Pankreatektomie kann es zu einem sehr spröden Diabetes kommen, der zu erheblicher Morbidität und sogar Mortalität führen kann. In einem Versuch, diese Widrigkeiten zu verringern, wurde die Autotransplantation eines Teils des Organs oder des Inselgewebes beschrieben. In der letztgenannten Studie erreichten Farney et al. bei 20% von 24 Patienten eine Insulinunabhängigkeit bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 5,5 Jahren. Eine umfangreichere Erfahrung mit Inselzell-Autotransplantation wurde von der Minnesota-Gruppe im Jahr 1995 mit 48 Patienten berichtet. Siebenundvierzig der 48 Patienten hatten eine chronische Pankreatitis des kleinen Ganges. Nur ein postoperativer Tod resultierte, aber 25% der Patienten hatten Komplikationen. In der Nachbeobachtungszeit gab es 8 Todesfälle, von denen offenbar keiner auf die Operation zurückzuführen war. In der Nachbeobachtungszeit von 12 bis 17 Jahren berichteten 39% der Patienten, dass die Schmerzen abgeklungen waren, und 61% hatten immer noch ein gewisses Maß an Schmerzen. Zwanzig von 39 auswertbaren Patienten (51%) hatten anfänglich (weniger als 1 mo) Insulinunabhängigkeit, aber dies sank auf 15 Patienten (38%) über 1 mo hinaus. Eine neuere europäische Erfahrung von 13 Patienten zeigte eine anhaltende Insulinunabhängigkeit bei 5 von 9 überlebenden Patienten (4 späte Todesfälle) von 9 bis 48 mo nach der Operation. Die neuesten Studien deuten auf eine Verbesserung sowohl in den Bereichen spröder Diabetes als auch in der Schmerzkontrolle hin. Rekrutierten 22 Patienten, die sich einer Pankreatektomie und einer autologen Inselzelltransplantation unterzogen. Alle Patienten zeigten eine C-Peptid- und Insulinproduktion, die auf eine Transplantatfunktion hinweist. Einundvierzig Prozent waren insulinabhängig, und 27% benötigten eine minimale Insulinmenge oder eine gleitende Skala. Zweiundachtzig Prozent benötigten postoperativ keine Analgetika mehr und 14% hatten einen geringeren Bedarf an Betäubungsmitteln. Ihr Erfolg wurde aufgrund der Bereitstellung von Pankreatektomie und Inselzelltransplantation früher im Verlauf der Krankheit zugeschrieben. Verfolgten 40 Patienten, die eine Pankreatektomie gefolgt von einer Inselzelltransplantation hatten. 2 Jahre nach der Transplantation hatten 18 Patienten einen medianen HbA1c-Wert von 6,6% (5,2% -19,3%), ein nüchternes C-Peptid von 0,66 ng / ml (0,26-2,65 ng / ml) und benötigten einen Median von 12 (0-45) Einheiten Insulin pro Tag. Nach 6 Jahren waren diese Zahlen 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng/ml (0.9-2.78 ng/ml) und 43 U/d (6-86 U/d) beziehungsweise. Die Mehrheit der Patienten (68%) benötigt keine Opiatanalgesie mehr. Schließlich führten Gruessner et al. 112 Insel-Autotransplantationen zum Zeitpunkt der totalen Pankreatektomie durch. Sie fanden heraus, dass Inselautotransplantationen zum Zeitpunkt der totalen Pankreatektomie bei Patienten, die zuvor keine Operationen am Körper und am Schwanz der Bauchspeicheldrüse hatten, mit > 70% der Empfänger assoziiert waren, die eine vollständige Insulinunabhängigkeit erreichten. Im Gegensatz dazu war eine vorherige distale Pankreatektomie oder ein Puestow-Drainageverfahren bei < 20% mit einer vollständigen Insulinunabhängigkeit verbunden. Die Inselautotransplantation bietet eine wertvolle Ergänzung zur chirurgischen Resektion der Bauchspeicheldrüse zur Behandlung der chronischen Pankreatitis; und selbst in Fällen, in denen die Insulinunabhängigkeit nicht erreicht wird, lohnt sich das Verfahren aufgrund der potenziellen positiven Auswirkungen von C-Peptid, insbesondere bei frühen Erkrankungen.

Viele Studien zur Pankreasresektion und sogar zu Drainageverfahren zeigen, dass bis zu 15% der Patienten, die sich diesen chirurgischen Behandlungen zur Behandlung von Schmerzen aufgrund einer chronischen Pankreatitis unterziehen, an Bauchspeicheldrüsenkrebs leiden, und es wurde gezeigt, dass eine chronische Pankreatitis tatsächlich ein kleiner, aber wirklicher Risikofaktor für die Entwicklung von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist. Dies ist eine wichtige Überlegung, die bei der diagnostischen Aufarbeitung und der Wahl der Operation zu beachten ist. Die Morphologie der Bauchspeicheldrüse durch CT-Bildgebung und durch Cholangiopankreatographie kann nicht zwischen Krebs und chronischer Pankreatitis unterscheiden. Die zytologische Bestätigung durch Feinnadelaspiration ist hilfreich, wenn sie positiv ist, aber die wahre Diagnose kann nur mit Resektion (10% der Fälle) bekannt werden. Diese Überlegung kann in einigen Fällen die Behandlungsstrategie bestimmen.

Chirurgische Denervierung: Die meisten sensorischen Nerven, die aus der Bauchspeicheldrüse zurückkehren, passieren das Ganglion coeliacus und die Splanchnicus-Nerven. Es wird angenommen, dass eine Unterbrechung dieser Fasern Schmerzen lindern kann. Mallet-Guy berichtete über eine Erfahrung mit 215 Patienten über 30 Jahre, deren Hauptbehandlung für Schmerzen durch sensorische Denervierung erfolgte. Diese Patienten wurden zunächst einer Abdominaluntersuchung unterzogen, um das Fehlen einer pankreasduktalen Dilatation oder Pseudozysten zu dokumentieren und eine damit verbundene Gallenpathologie zu korrigieren. Obwohl hervorragende Langzeitergebnisse berichtet werden (90% der Patienten waren schmerzfrei, 60% wurden länger als fünf Jahre beobachtet), schließen die Heterogenität der Patientenpopulation und die gleichzeitige Anwendung von Gallenumleitungsverfahren in vielen Fällen aussagekräftige Schlussfolgerungen aus. Diese Behandlung wurde nicht allgemein akzeptiert.

Der Zöliakieblock kann während der Laparotomie oder perkutan, normalerweise von hinten, durchgeführt werden. Die Platzierung der Injektion kann einfach unter Verwendung anatomischer Landmarken oder durch Überprüfen der Position mit einer Bildgebungsmodalität erfolgen: fluoroskopie, mit Röntgenfilmen, Ultraschall, Computertomographie oder bei Angiographie. Einer Nervenblockade mit 25 ml 50% igem Alkohol auf jeder Seite sollte eine positive Diagnoseblockade mit lang wirkender Lokalanästhesie vorausgehen, die mindestens 1 d früher durchgeführt wurde. Die Methode zielt darauf ab, die splanchnischen Nerven zu blockieren, bevor sie den Plexus coeliacus erreichen.

Stone und Chauvin berichteten über 15 Patienten mit chronischer Pankreatitis, die zuvor erfolglose operative Eingriffe gegen Schmerzen hatten. Die Denervierung wurde mit einer transthorakalen linken Splanchnikektomie mit gleichzeitiger Vagotomie durchgeführt, und alle 15 Patienten hatten eine sofortige Schmerzkontrolle. Fünf erlitten später wiederkehrende Schmerzen, wurden aber erfolgreich mit einer rechten Splanchnikektomie behandelt. Die langfristigen Ergebnisse sind nicht bekannt. Das Aufkommen der thorakoskopischen Chirurgie hat dieses Verfahren attraktiver gemacht, und einige kleine Serien haben über seine Machbarkeit und frühen Ergebnisse berichtet. Kürzlich berichteten Maher et al über 15 Patienten mit chronischer Pankreatitis, meist idiopathisch, mit chronischen Schmerzen, gemessen anhand einer visuellen analogen Schmerzskala. Die einseitige thorakoskopische Resektion des Nervus splanchnicus bei acht Patienten und die bilaterale bei sieben Patienten führten zu einer signifikanten Abnahme der Schmerzhäufigkeit und -intensität sowie des Betäubungsmittelkonsums. Insgesamt hatten 80% der Patienten gute Ergebnisse oder waren verbessert, mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 16 Monaten. Eine kontrollierte Studie, die dieses Verfahren mit anderen chirurgischen Optionen oder einer medizinischen Behandlung vergleicht, ist erforderlich. Bemerkenswert ist, dass die Pankreatikoduodenektomie und die zwölffingerdarmerhaltende Resektion des Pankreaskopfes zumindest teilweise durch Denervierung eine Schmerzlinderung bewirken können.