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DISKUSSION

Die vier abgerufenen Studien hatten unterschiedliche Methoden zur Anwendung der Akupunkturtherapie. Zwei Studien (Ebrahim et al und Kumnerddee et al) hatten Elektroakupunktur verwendet, die sich auf die Anwendung von elektrischem Strom auf Akupunkturnadeln bezieht.(9,11) Kumnerddee et al. stellten fest, dass keine manuelle Manipulation der Nadel durchgeführt wurde (9), während Ebrahim et al. nicht angaben, ob eine manuelle Manipulation durchgeführt wurde.(11) Die anderen beiden Studien hatten Dry Needling verwendet (8,10), eine Standardakupunktur mit sterilen Nadeln ohne elektrischen Strom. Beide Studien beinhalteten manuelle Manipulation der Nadeln, um das ‚Deqi‘ -Gefühl zu erhalten, das als dumpfer Schmerz, Taubheit oder Schwere gekennzeichnet ist.

Zhang et al verglichen Akupunktur an realen versus Scheinstellen.(8) Beide Arten von Stellen waren distal und kontralateral zum Bereich der Plantarfasziitis. Die Teilnehmer der Behandlungsgruppe erhielten eine Nadelung am Akupunkturpunkt Daling (PC7), der sich auf der palmaren Seite des Unterarms in der Mitte der Handgelenksfalte befindet. Dieser Akupunkturpunkt soll spezifisch für Fersenschmerzen sein. Zusätzlich zu Fersenschmerzen wird dieser Akupunkturpunkt auch für andere schmerzhafte Zustände wie Magenschmerzen, Brust- oder Herzschmerzen und Kopfschmerzen verwendet. Die Teilnehmer der Scheingruppe erhielten eine Nadelung am Akupunkturpunkt Hegu (LI4), der sich zwischen dem ersten und zweiten Mittelhandknochen befindet. LI4 soll analgetische Eigenschaften haben und wird häufig bei Zahnschmerzen, Kopfschmerzen und allgemeiner Analgesie eingesetzt. LI4 wurde als Kontrollpunkt gewählt, da es in der Nähe von PC7 lag und analgetische Eigenschaften aufweist. Sowohl bei PC7 als auch bei LI4 wurden identische Nadelmethoden angewendet. Die verbleibenden zwei Studien verwendeten Akupunktur an den betroffenen Plantarfaszie-Stellen ohne distale Akupunkturpunkte;(9,11) Kumnerddee et al. verwendeten 2-6 Nadeln, während Ebrahim et al. die Anzahl der verwendeten Nadeln nicht erwähnten. Verwendeten sowohl Plantarfaszie als auch distale Akupunkturpunkte (bis zu 12 Akupunkturpunkte aus einer Liste von 20 Akupunkturpunkten) in ihrem Behandlungsarm.(10) Diese erste Kombination von Akupunkturpunkten wurde für sechs aufeinanderfolgende Sitzungen verwendet. Wenn keine Besserung gemeldet wurde, wurde eine weitere klinische Untersuchung durchgeführt, um alternative Punkte für die nächsten zehn Sitzungen auszuwählen.

Zhang et al verglichen einen Akupunkturpunkt, von dem bekannt ist, dass er spezifisch für Fersenschmerzen ist, mit einem Schein-Akupunkturpunkt mit allgemeinen analgetischen Eigenschaften.(8) Die anderen drei Studien verglichen dagegen einen lokalen Akupunkturpunkt mit einer konservativen Standardtherapie.(9-11) Die Standardtherapie umfasste Eis, Stretching, Kräftigungsübungen und vorgefertigte Einlegesohlen. Von den drei Studien hatte eine einen dritten Behandlungsarm, der Patienten umfasste, für die nur vorgefertigte Einlegesohlen verwendet wurden.(11) Kumnerddee et al. erlaubten den Teilnehmern, orale Rettungsanalgetika zu verwenden, (9) während Karagounis et al. das nichtsteroidale entzündungshemmende Medikament Diclofenac (75 mg zweimal täglich für 15 Tage) als Teil der Standardtherapie.(10) In der Zwischenzeit rieten Ebrahim et al. ihren Teilnehmern ausdrücklich davon ab, während der Studie mit neuen Behandlungen wie entzündungshemmenden Medikamenten zu beginnen, (11) und Zhang et al. rieten den Teilnehmern, auf andere Behandlungsformen zu verzichten, und forderten sie auf, über die notwendige analgetische Anwendung durch die Teilnehmer informiert zu werden.(8)

In der Studie von Karagounis et al. waren alle 38 Teilnehmer aktive männliche Freizeitsportler im Alter von 32 bis 41 Jahren, die ihren bevorzugten Sport 2-3 Mal pro Woche ausübten.(10) In zwei Studien wurden überwiegend weibliche Teilnehmer im Alter von 31 bis 62 Jahren aus ihren jeweiligen ambulanten und orthopädischen Rehabilitationsabteilungen rekrutiert.(9,11) Es wurde festgestellt, dass Zhang et al. in den lokalen Zeitungen und in verschiedenen Gemeindezentren Ankündigungen über ihre Studie zur Rekrutierung von Teilnehmern gemacht haben.(8) Ihre Studienkohorte bestand überwiegend aus Frauen im Alter von 44 bis 52 Jahren.

In der Studie von Kumnerddee et al. umfassten die Einschlusskriterien das Versagen von mindestens sechs Wochen konservativer Therapie (wie Medikamente, Fersenkissen und Dehnübungen).(9) Ebrahim et al. erwähnten nicht, ob die Teilnehmer vor der Akupunktur eine Standardbehandlung durchgeführt hatten, schlossen jedoch Teilnehmer aus, wenn sie innerhalb der letzten drei Monate eine Kortikosteroid-Injektion erhalten hatten.(11) Die Patienten wurden gleichzeitig ermutigt, während der Studie keine neue Behandlung wie entzündungshemmende Medikamente zu beginnen, aber die Studie erwähnte nicht, ob dies irgendwann jemand tat. Berichteten, dass die meisten Teilnehmer vor Beginn der Studie eine Form der Behandlung erhalten hatten, gaben jedoch nicht die Art einer solchen Behandlung an.(8) Karagounis et al. gaben an, dass keiner ihrer Teilnehmer zuvor behandelt worden war.(10)

Zur Messung des Ergebnisses verwendeten drei Studien die visuelle Analogskala (VAS).(8,9,11) Karagounis et al verwendeten die Plantarfasziitis Pain / Disability Scale (PFPS), (10), da sie in jeder Umgebung verabreicht werden konnte und zwischen Plantarfaszie-Schmerzen und anderen Pathologien, die Fersenschmerzen verursachen, unterscheiden konnte. Es ermöglichte Ärzten auch, eine beschreibendere und exklusivere Analyse von Plantarfaszie Schmerzen für die Bewertung der therapeutischen Behandlung als mit dem 100-Punkt-VAS. Interessanterweise umfasste die letztere Studie immer noch die VAS als Teil ihrer Bewertung.

Karagounis et al berichteten, dass drei Patienten in der Behandlungsgruppe Kopfschmerzen und Schwindel hatten, während einer einen Kraftverlust in den Beinen und ein leichtes lokales Ödem im Bereich der Nadelung hatte.(10) Kumnerddee et al stellten fest, dass drei Patienten nach der Behandlung Schmerzen hatten.(9) Zhang et al. berichteten über mehrere Nebenwirkungen außer Schmerzen, wie z. B. leichte Ödeme im Bereich der Nadelung (PC7: 2, LI4: 5), Blutergüsse (PC7: 4, LI4: 5) und einen Patienten mit einem ‚distressed Sensation‘ in der Brust.(8)

Die überprüften Studien erwähnten kurz, dass ihr jeweiliger Akupunkteur ein gut ausgebildeter und erfahrener Fachmann war, (10) ein registrierter chinesischer Mediziner mit zwei Jahren klinischer Erfahrung,(8) und ein Physiater, der einen zweijährigen Ausbildungskurs aus China mit zusätzlichen sechs Jahren Erfahrung in Akupunktur abgeschlossen hatte.(9) Nur Ebrahim et al haben die Qualifikationen ihres Akupunkteurs nicht erwähnt.(11)

Es gab mehrere Herausforderungen bei der Gestaltung klinischer Studien, um die Spezifität von Akupunkturpunkten zu zeigen, da Akupunktur oft mehrere Akupunkturpunkte beinhaltet. Obwohl es eine spezifische Wirkung für eine Gruppe von Akupunkturpunkten geben kann, ist es nicht möglich, die therapeutische Wirkung auf nur einen Akupunkturpunkt zu isolieren.(8) Da der Mechanismus der Akupunktur nicht klar ist, kann ein willkürlich gewählter Kontroll- oder Nicht-Akupunkturpunkt tatsächlich die gleichen physiologischen Reaktionen hervorrufen und die gleiche Wirksamkeit aufweisen wie der Test-Akupunkturpunkt. Um die Spezifität von Akupunkturpunkten zu untersuchen, wäre es daher wünschenswert, Studien zu vergleichen, in denen die Behandlung unter Verwendung eines einzelnen Akupunkturpunkts mit einem unterschiedlichen Wirkmechanismus durchgeführt wurde.

Die Anzahl der Teilnehmer (Bereich 23-53) war in allen Studien gering und die Arten der verwendeten Kontrollen variierten. Nur eine Studie (d. H. Zhang et al.) untersuchte echte Akupunktur im Vergleich zu Scheinakupunktur an Stellen distal der Plantarfaszie.(8) Die drei anderen Studien beinhalteten keine Scheinakupunktur, sondern verglichen Akupunktur mit Standardbehandlungsmodalitäten, und daher konnte eine Verblindung der Teilnehmer nicht durchgeführt werden. Verwendete sowohl Plantarfaszie als auch distale Akupunkturpunkte und erlaubte eine Änderung der Anzahl der Akupunkturpunkte nach sechs Therapiesitzungen, wenn keine Besserung eintrat.(10)

Nur zwei Studien gaben ihre Kriterien für das Erreichen einer adäquaten Akupunkturtherapie an.(8,10) In diesen Studien wurde das ‚Deqi‘ -Gefühl von den Teilnehmern wahrgenommen und dies wurde als Hinweis auf eine erfolgreiche Tiefe der Nadelpunktion akzeptiert. Eine Studie vertrat die Ansicht, dass die wenigen statistischen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in den drei- und sechsmonatigen Nachbehandlungsintervallen auf die selbstlimitierende Natur der Krankheit zurückzuführen sein könnten oder dass die Teilnehmer während der Nachbeobachtungszeit andere Behandlungsmodalitäten erhalten hätten.(8) Es gab auch keine Dokumentation von Analgetika, die vor der Einschreibung ausgewaschen wurden. Die Linderung kann auch auf psychologische und unspezifische physiologische Reaktionen zurückzuführen sein, wie z. B. eine unbeabsichtigte generalisierte analgetische Wirkung am Schein-Akupunkturpunkt, die fast so wirksam war wie die Behandlung am echten Akupunkturpunkt. Das in der Delphi-Liste verwendete Bewertungssystem geht auch davon aus, dass jedes Kriterium gleich gewichtet ist, Dies muss jedoch nicht unbedingt zutreffen.

Es wurden mehrere Mechanismen vorgeschlagen, um die schmerzlindernden Wirkungen der Akupunktur zu erklären, einschließlich der zentralen Opioid-Schmerzhemmung, (12) des diffusen Noxious Inhibitory Control (DNIC) -Systems (13) und der Entzündungshemmung.(14,15) Der Vorgang des Einführens einer Nadel in einen beliebigen Körperteil kann Schmerzen durch die Mechanismen von Opioiden oder DNIC lindern, (12,16) und die entzündungshemmende Wirkung der Akupunktur kann im ganzen Körper verallgemeinert werden. In der Tat wird oft gefragt, ob Nadeln an bestimmten Stellen eingeführt werden müssen, um die beste Wirkung zu erzielen. Darüber hinaus haben nur wenige Studien die Spezifität eines Akupunkturpunkts bei schmerzhaften Zuständen gezeigt;(17,18) Die Mehrheit der Studien hat die Spezifität eines Akupunkturpunkts bei nicht schmerzhaften Zuständen gezeigt.(19-23)

Längere oder wiederholte Stimulation gewöhnt Neuronen im Thalamus an einen Zustand der Übererregbarkeit, der zu einem Zustand führt chronischer Schmerz.(24) Unter diesen Umständen kann die Stimulation spezifischer Akupunkturpunkte die Erregbarkeit übererregbarer Neuronen im Thalamus-Fokus verändern. Interessanterweise ist das Zentrum der Handgelenksfalte auf der Handfläche, wo sich PC7 befindet, eine anatomische Spiegelstelle der Ferse.

Studien haben gezeigt, dass, da das endogene Opioidsystem und die DNIC-Mechanismen sowohl schnell als auch kurzwirksam sind, diese Mechanismen möglicherweise keinen wichtigen Beitrag zum langsamen Einsetzen und allmählichen zeitlichen Verlauf der schmerzlindernden Wirkungen der Akupunktur leisten.(12,25) Es ist wahrscheinlich, dass bei der Akupunkturbehandlung verschiedener Schmerzzustände unterschiedliche Mechanismen beteiligt sind. Zum Beispiel könnte die Wirkung, die für PC7 bei der Behandlung von Fersenschmerzen festgestellt wurde, eine entzündungshemmende Wirkung anstelle einer analgetischen Wirkung sein, die zuvor für LI4 beobachtet wurde.(26,27)

Es wurden mehrere Theorien vorgeschlagen, um die Auswirkungen der Elektroakupunktur zu erklären. Zusätzlich zu der durch Plantarfasziitis verursachten Entzündung verursacht der Zustand myofasziale Schmerzen aufgrund der Entwicklung von Triggerpunkten in den Fußmuskeln. Forscher haben vorgeschlagen, dass diese Punkte durch Akupunktur deaktiviert werden können, wobei die elektrische Stimulation einen additiven Effekt liefert.(28,29) Die Deaktivierung von Triggerpunkten könnte auch die schädliche Stimulation lindern und zu einer zentralen Sensibilisierung des Rückenmarks und des Zentralnervensystems führen. Da es wissenschaftliche Beweise für einen Zusammenhang zwischen der elektrischen Stimulation von Akupunkturpunkten und der Freisetzung von Endorphinen gibt, theoretisierten diese Forscher auch, dass Elektroakupunktur das Schmerzlinderungssystem des Körpers aktivieren, die Konzentration von Endorphinen im Zentralnervensystem erhöhen und verringern könnte die Menge an Schmerzsignalen, die auf Rückenmarksebene ankommen.(30,31)

Die vorliegende Studie war nicht ohne Einschränkungen. Da ein einzelner Autor diese Überprüfung durchgeführt hat, kann die Möglichkeit von Verzerrungen bei der Auswahl und Bewertung der Studie, die sich auf die Ergebnisse ausgewirkt haben könnten, nicht außer Acht gelassen werden. Außerdem wurden nur zwei Datenbanken für die Literaturrecherche verwendet und nur in englischer Sprache veröffentlichte Studien recherchiert.

Ungeachtet seiner Einschränkungen sind die wichtigsten Botschaften dieser Studie:

• Weitere Studien mit größeren Stichprobengrößen, die inerte Placebos vergleichen, wie Scheinakupunktur, konventionelle Behandlung und eine reine Kontrollgruppe ohne Behandlung als parallele Arme, werden empfohlen.

• Diese Studien sollten während des gesamten Studiums einheitliche und konsistente Methoden der Akupunkturanwendung anwenden.

• Detaillierte Informationen über die Qualifikationen und Erfahrungen der beteiligten Akupunkteure sollten zur Verfügung gestellt werden.

• Die Studiendauer sollte auf mindestens sechs Monate verlängert werden, um die längerfristigen Auswirkungen der Akupunktur zu untersuchen.

• Ein besseres Bewertungssystem sollte in Betracht gezogen werden, um die Qualität von Studien zu messen, die unmöglich eine Verblindung von Gutachter und Teilnehmern gewährleisten können, wie dies bei Akupunktur der Fall ist, anstatt zu versuchen, solche Studien in bestehende Bewertungssysteme einzufügen. Ein modulares Bewertungssystem, das Konfiguration erlaubt, um der Art der Studie zu entsprechen, die versucht wird, könnte entworfen sein.

• Zukünftige Studien könnten objektive Maßnahmen zur Heilung und Wirksamkeit der Plantarfasziitis umfassen, wie z. B. Ultraschallmessung der Plantarfaszie Dicke, zusätzlich zu VAS-Scores.

• Zukünftige akupunkturbezogene Forschung sollte die Verwendung der STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010 Reporting Guidelines in Betracht ziehen.(32) Diese enthalten eine detaillierte Checkliste, um Vollständigkeit, Transparenz, Genauigkeit der Interpretation und Reproduzierbarkeit zu gewährleisten.

• Für zukünftige Überprüfungen könnten chinesische Forschungsdatenbanken wie die Chinese Academic Literature Database und Wanfang Data in die Suche nach verwandten Artikeln einbezogen werden. Diese nicht-englischen Datenbanken wurden in der vorliegenden Rezension ausgeschlossen, da der Autor mit der chinesischen Sprache nicht vertraut ist.

Zusammenfassend kann Akupunktur eine sichere und wirksame Behandlungsmethode für die kurzfristige Behandlung von Plantarfasziitis sein. Vier Studien haben eine signifikante Schmerzreduktion während der 4-8-wöchigen Therapie im Vergleich zur Standardtherapie oder Scheinakupunktur gezeigt. Die Heterogenität dieser Studien begrenzt jedoch die Bildung einer endgültigen Schlussfolgerung hinsichtlich der Wirksamkeit der Akupunktur zur Schmerzlinderung bei Patienten mit Plantarfasziitis auf längere Sicht, und weitere Untersuchungen sind erforderlich.