Pudendusneuralgie

Einführung

Pudendal ( lateinisch pudenda, was „äußere Genitalien“ bedeutet, abgeleitet von Pudendum, was „Teile bedeutet, für die man sich schämen muss“.

Neuralgie (griechisch Neuron, „Nerv“ + Algen, „Schmerz“) ist Schmerz in der Verteilung eines Nervs oder Nerven.

Es ist ein chronischer neuropathischer Beckenschmerz, der von vielen Praktikern oft falsch diagnostiziert und unangemessen behandelt wird. Es tritt sowohl bei Männern als auch bei Frauen auf, obwohl Studien zeigen, dass etwa zwei Drittel der erkrankten Frauen sind. Das Hauptsymptom sind Schmerzen in den Genitalien oder im anal-rektalen Bereich, und das immense Unbehagen ist normalerweise beim Sitzen schlimmer. Der Schmerz neigt dazu, sich im Beckenbereich zu bewegen und kann auf einer oder beiden Seiten des Körpers auftreten. Betroffene beschreiben den Schmerz als brennend, messerartig oder schmerzend, stechend, kneifend, verdrehend und sogar Taubheitsgefühl.

Pudendusneuralgie (PN): wird synonym mit „Pudendalnerveneinklemmung“ verwendet, aber eine Überprüfungsstudie aus dem Jahr 2009 ergab sowohl, dass „die Prävalenz von PN unbekannt ist und ein seltenes Ereignis zu sein scheint“ als auch, dass „es keine Beweise dafür gibt, das Vorhandensein dieses Syndroms mit einer Diagnose von Pudendalnerveneinklemmung gleichzusetzen“, was bedeutet, dass es möglich ist, alle Symptome von Pudendalnerveneinklemmung (auch bekannt als Pudendalneuralgie) auf der Grundlage der in Nantes im Jahr 2006 angegebenen Kriterien zu haben, ohne einen eingeschlossenen Pudendalnerv zu haben.

Klinisch relevante Anatomie

Der Pudendusnerv ist paarig, d.h. es gibt zwei Nerven, einen auf der linken und einen auf der rechten Körperseite.

• Nervenwurzeln – S2-S4
• Sensorisch – innerviert die äußeren Genitalien beider Geschlechter und die Haut um Anus, Analkanal und Perineum
• Motorisch – innerviert verschiedene Beckenmuskeln, den äußeren Harnröhrenschließmuskel und den äußeren Analsphinkter.
• Autonom – transportiert sympathische Nervenfasern zur Haut der Dermatomregion S2-S4.

Pudendusnerveneinklemmung auf verschiedenen Ebenen (Ischialwirbelsäule, Sacrospinous und sacrotuberous Ligament, Alcock-Kanal) ist eine Ursache für behindernde, chronische und hartnäckige Beckenschmerzen, die eminent variabel und komplex sind, da sie oft mit mehreren, verwirrenden funktionellen Symptomen verbunden sind.

Pathophysiologie

Der genaue Mechanismus der Nervenfunktionsstörung und -schädigung hängt von ihrer Ätiologie ab.

Es kann einseitig oder bilateral sein.

Ursachen sind Kompression, Dehnung, direktes Trauma und Bestrahlung. Pudendusneuralgie ist eine funktionelle Einklemmung, bei der Schmerzen während eines Kompressions- oder Dehnungsmanövers auftreten. Die Neuropathie verschlimmert sich durch repetitives Mikrotrauma, was zu anhaltenden Schmerzen und dysfunktionalen Beschwerden führt. Der Pudendusnerv wird während des Sitzens und Radfahrens komprimiert.

Dehnung des Nervs durch Anstrengung mit Verstopfung und Geburt kann Pudendusneuropathie verursachen. Fitnessübungen, Maschinen, Gewichtheben mit Kniebeugen, Beinpressen oder Karate mit Kickboxen und Inlineskaten sind allesamt ätiologische Faktoren. Jugendsportarten sind ein gemeinsamer Nenner, möglicherweise im Zusammenhang mit der knöchernen Umgestaltung der Ischiaswirbelsäule. Das Fahren über unebene Straßen oder Felder verursacht Vibrationstraumata. Stürze auf das Gesäß können Pudendusneuralgie verursachen.

Klinisches Erscheinungsbild

Zu den klinischen Merkmalen gehören Beckenschmerzen beim Sitzen, die im Laufe des Tages zunehmen und beim Stehen oder Liegen abnehmen, sexuelle Funktionsstörungen und Schwierigkeiten beim Wasserlassen und / oder Stuhlgang. Zur Bestätigung der Pudendusneuralgie werden die Nantes-Kriterien empfohlen. Die Schmerzempfindungen ähneln anderen Einschlussneuropathien.

In den meisten Fällen beschreiben Patienten neuropathische Schmerzen – einen brennenden, kribbelnden oder betäubenden Schmerz -, der beim Sitzen schlimmer ist und im Stehen oder Liegen weniger stark oder nicht vorhanden ist.

Anfangs kann der Schmerz nur beim Sitzen vorhanden sein, aber mit der Zeit wird der Schmerz konstanter und durch das Sitzen stark verschlimmert. Viele Patienten vertragen das Sitzen überhaupt nicht. Interessanterweise berichten Patienten in der Regel weniger Schmerzen beim Sitzen auf einem Toilettensitz, ein Phänomen, von dem angenommen wird, dass es mit Druck auf die Ischiatuberositis und nicht auf die Beckenbodenmuskulatur verbunden ist. Die Schmerzen werden normalerweise im Laufe des Tages immer schlimmer.

Diagnostische Verfahren

Pudendusneuralgie kann sehr schwer zu diagnostizieren sein, da kein spezifischer Test existiert. Daher hängt die Diagnose dieses Zustands stark von einer angemessenen Anamnese und körperlichen Untersuchung ab.

Diagnostische Kriterien, die von Robert Nantes definiert wurden, sind weit verbreitet. Fünf wesentliche Kriterien müssen vorhanden sein:

• Schmerzen, die auf das Gebiet der Innervation des Nervus pudendus beschränkt sind
• Schmerzen, die beim Sitzen vorherrschen
• Schmerzen wecken den Patienten nicht aus dem Schlaf
• keine objektiven sensorischen Defekte
• eine positive Wirkung der anästhetischen Infiltration des Nervus Pudendus

Objektiv bestimmen diese Kriterien die Basisfunktion eines Patienten zu Beginn der Behandlung. Sobald die Behandlung begonnen hat, kann dasselbe Instrument verwendet werden, um den Fortschritt und die Wirksamkeit der Behandlung zu bestimmen.

Die körperliche Untersuchung konzentriert sich auf eine einfache neurologische Beurteilung des Schambeins. Das Nadelstichgefühl wird an jedem Ast bilateral getestet: Nervus dorsalis (Klitoris und Eichel), Nervus perinealis (hintere Schamlippen und hinterer Hodensack) und Nervus inferior anal (hintere Perianalhaut). Hyperalgesie ist häufiger als Hypoalgesie. Ein normales Nadelstichgefühl kann auch dann auftreten, wenn quantitative sensorische Tests abnormal sind. Druck wird auf den Nerv am Alcock-Kanal und medial zur Ischiaswirbelsäule ausgeübt, um Schmerzen, Blasen— oder Rektalsymptome zu reproduzieren – das Valleix-Phänomen.

MRT ermöglicht die Klassifizierung von PN basierend auf der Einschlussstelle:

• Typ I, in der Ischiaskerbe
• Typ II, die Ischiaswirbelsäule und das Kreuzband
• Typ IIIa, der Musculus Obturator internus
• Typ IIIb, der Musculus Obturator internus und der Musculus piriformis
• Typ IV, die distalen Äste des Pudendusnerv

Ergebnismaße

1. Visuelle Analogskala (VAS)
2. McGill Pain Questionnaire(MPQ)
3. DN4 (steht für Douleur Neuropathique 4)
4. Kurzes Schmerzinventar – Kurzform (BPI-sf)

Verwaltung / Interventionen

Medizinisches Management

3 Haupttypen von Medikamenten bevorzugt nach Symptomen, die angegangen werden müssen:

• Muskelrelaxantien
• Analgetika
• Antikonvulsiva

Invasive Eingriffe

Diese werden von erfahrenen Praktikern durchgeführt.

1. Operation zur Freisetzung des Pudendalnervs. Ein eingeschlossener Pudendusnerv kann durch 3 verschiedene Arten von Operationen angegangen werden:
   • Trans-ischio-rektal (TIR)
   • Trans-gluteal (TG)
   • Trans-perineal (TP) In einigen Fällen können bei Patienten postoperative Schmerzen auftreten. In dieser Situation spielt die Physiotherapie eine große Rolle bei der Genesung.
2. Botox / Botulinumtoxin Typ A Injektionen
3. Gepulste Hochfrequenzbehandlung des Nervus pudendus, der Sakralnervenwurzeln oder der Iliosakralgelenke
4. Cortison-Injektionen
5. Injektionen mit aktiviertem Plättchenextrakt (PRP plättchenreiches Plasma)
6. Hyaluronsäure-Injektionen
7. Neuro-Modulation mit implantierbaren Elektroden

Die Auswahl der Kandidaten für eine Operation sollte immer eine einzige diagnostische Anästhesieinjektion des N. pudendus umfassen, da das fünfte der Nantes-Kriterien ein wirksamer Prädiktor für der Erfolg der Operation.

Die klinische Behandlung hängt von der Ursache der Nervenbelastung ab. Wenn die Ursache nicht offensichtlich ist, wird den Patienten empfohlen, zunächst die am wenigsten invasiven und am wenigsten riskanten Therapien auszuprobieren.

Nicht-invasive oder konservative Therapie

Physiotherapie

Langfristiges Ziel ist es, schmerzfrei zu sein und die Lebensqualität zu verbessern.

Eine physikalische Therapiebewertung umfasst eine Bewegungsbewertung, die schlechte Bewegungsmuster identifiziert, die zu den Symptomen beitragen. Oft beinhaltet die Auswertung auch eine sanfte interne Beurteilung Ihrer Beckenmuskulatur. Dadurch erhalten Sie Informationen über die Fähigkeit der Muskeln, sich zusammenzuziehen und zu entspannen.

Die Behandlung umfasst:

• erklärung der Schmerzmechanismen in Bezug auf den Fall des Patienten
• Korrektur der Körpermechanik, Positions- oder Aktivitätsmodifikation
• interne manuelle Therapie zur Erleichterung einer gesunden Muskelkontraktion und -entspannung (falls zutreffend).

Beckenbodenentspannungsübungen sind die am meisten bevorzugte Strategie von Physiotherapeuten, die sich auf Beckenbodenfunktionsstörungen und -störungen spezialisiert haben. Eine Forschungsstudie, die von Peter Doran und Michel Coppetiers, zwei Physiotherapeuten in Australien, durchgeführt wurde, berichtete über ein Protokoll zur Behandlung des Beckengürtels bei Beteiligung des Pudendusnervs. Sie hatten guten Erfolg mit einer kleinen Gruppe von Patienten, die extern angetriebene Techniken zur Mobilisierung der sakro-iliakalen Gelenke verwendeten und die Spannung der sakrotuberösen und sakrospinösen Bänder verringerten. Dies ist ein nicht-invasiver Ansatz, der in Betracht gezogen werden sollte, bevor aggressivere Ansätze versucht werden..

Selbstmanagement des Patienten: Der Patient sollte ein Kissen( Donut oder C-förmig) verwenden, das die Sitzbeintuberositäten stützt, um den Beckenboden vom Sitz abzuheben. Diese Unterstützung verringert den Druck auf die Beckenbodenmuskulatur und den Pudendusnerv. Vermeidung von Haltungen oder Bewegungen, die Schmerzen auslösen.

Übungen, die den angespannten Pudendusnerv entspannen und vorübergehende Linderung verschaffen, sind:

• Breite Beinbrücken
• Zurückstehende Beinlifte
• Seitlich liegende Hüftabduktion und Extension
• Hüftextension in der Vierbeinerposition
• Kobra-Pose
• Bogenrücken

Wirksamkeit spezifischer Übungen oder Yoga-Asanas im Umgang mit chronischer Pudendusneuralgie ist ein unerforschtes Gebiet, das Forschung erfordert.

Differentialdiagnose

• Geschlechtsneutrale Pathologien: Tarlov-Zysten, Steißbein, Chronische Beckenschmerzen (CPP), Ischias, Anhaltende Genitalerregungsstörung (PGAD).

• Bei Männern: Abakterielle chronische Prostatitis, Prostatodynie, idiopathische Proktalgie.

• Bei Frauen: Vulvodynie, chronische Beckenschmerzen, Endometriose, Vaginismus.

Prognose

PN beeinflusst die Lebensqualität stark, hat aber keinen Einfluss auf die Lebenserwartung. Viele Betroffene berichten in medizinischen Foren und Selbsthilfegruppen von Depressionen und unerbittlichen Beschwerden aufgrund von PN, die sich bei richtiger Diagnose und Behandlung allmählich verringerten.

Zusammenfassung

Die Pudendusneuralgie ist eine schmerzhafte neuropathische Erkrankung, an der das Dermatom des Pudendusnervs beteiligt ist. Es sollte bei Patienten vermutet werden, die über brennende Schmerzen in Klitoris / Penis, Vulva / Hodensack, Perineum und Rektum klagen. Die Schmerzen sind beim Sitzen stärker und werden durch Stehen gelindert oder verbessert. Der Beginn erfolgt in der Regel unmittelbar nach einer Vaginaloperation, einem Beckentrauma oder einer Geburt. Die Nantes-Kriterien werden für die Diagnose der Pudendusneuralgie verwendet. CT-gesteuerte Pudendusnervenblockaden sind präziser als transvaginale Injektionen zur Diagnose. Zu den ersten Therapien gehören die Minimierung von Aktivitäten, die die Schmerzen verschlimmern, und Schmerzmittel. Physikalische Therapie und Botox-Injektionen werden bei Patienten mit Beckenbodenspannung Myalgie identifiziert. Wenn konservative Behandlungen versagen, werden chirurgische Dekompressions- oder Schmerzblockierungsmethoden durchgeführt. Das Wissen und die bewährten Verfahren in diesem Bereich ändern sich rapide; Daher sind Änderungen der Diagnose- und Behandlungsprotokolle zu erwarten.

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