Sebaceous Cell Carcinoma:

A Masquerade Syndrome

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed , MD

23. Januar 2006

Hauptbeschwerde: Verminderte Sehschärfe und Fremdkörpergefühl im rechten Auge für die letzten Monate.

Vorgeschichte der vorliegenden Erkrankung: Der Patient ist ein 67-jähriger Mann, der eine pigmentierte Bindehautläsion im rechten oberen Augenlid aufweist. Er bemerkte es zunächst vor 1 Jahr, war aber bis vor 6 Monaten asymptomatisch, als er eine verminderte Sehschärfe und ein Fremdkörpergefühl in diesem Auge verspürte. Er dachte zunächst, dass seine Symptome auf trockenes Auge zurückzuführen seien.

Frühere Augengeschichte: Er trägt eine Brille, hat aber keine andere Augengeschichte.

Krankengeschichte: Er hat mehrere chronische Erkrankungen, darunter Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Hypercholesterinämie, gastroösophageale Refluxkrankheit, Migräne, degenerative Gelenkerkrankungen und bilaterale Hörgeräte.

Medikamente: Fosinopril, Omeprazol, Baby-Aspirin und Sertralin

Allergien: Betablocker und Atorvastatin

Familiengeschichte: Er hat einen Cousin mit kutanem Melanom

Sozialgeschichte: Nichtraucher

Körperliche Untersuchung:

• Allgemein: Keine akute Belastung
• Sehschärfe mit Korrektur: Rechtes Auge (OD) — 20/40-1; Linkes Auge (OS) –20/20
• Extraokulare Motilität: Voll, beide Augen (OU)
• Pupillen: gleich reaktiv ohne relativ afferenten Pupillendefekt (RAPD)
• Untersuchung des äußeren und vorderen Segments:
  • Palpepralfissuren: 11 / 11mm
  • Randreflexabstand 1 (MRD1): 4/4 mm
  • Erythematöse, erhöhte Läsion innerhalb des Tarsus des rechten Augenlids und hervorstehend durch die obere palpebrale Bindehaut des rechten Augenlids (siehe Abbildung 1)
• Erweiterte Fundusuntersuchung (DFE): Keine Blässe oder Ödeme beider Bandscheiben. Normale Makula, Gefäße und Peripherie, OU

Abbildung 1

1A: Die äußere Untersuchung zeigt eine Masse im rechten oberen Augenlid.	1B: Eversion des rechten oberen Augenlids zeigt eine erhöhte, vaskuläre, pigmentierte subkonjunktivale Masse

Abbildung 2

2A: Zusätzliche Spaltlampenansichten unter tangentialen Lichtverhältnissen zeigen die erhöhte Natur der pigmentierten subkonjunktivalen Masse	2B: Spaltstrahlenansicht

Kurs: Der Patient wurde einer Exzisionsbiopsie unterzogen, die eine Diagnose eines schlecht differenzierten Talgdrüsenkarzinoms in der Histopathologie ergab. Anschließend unterzog er sich Kartenbiopsien und einer rechten oberen Augenlidkeilbiopsie, die atypische Meibom-Drüsen zeigte, die mit einem Talgzellkarzinom übereinstimmten. Er hatte eine endgültige Keilresektion, die kein restliches Talgzellkarzinom zeigte. Die histopathologischen Befunde werden in den folgenden Mikrofotografien gezeigt.

Abbildung 3

3A: H & E gefärbter Schnitt (50x) aus der initialen Exzisionsbiopsie zeigt Komedomuster eines schlecht differenzierten Talgzellkarzinoms	3B: Höhere Vergrößerung desselben H & E gefärbter Schnitt (200X) zeigt mitotische Figuren (weiße Pfeile) und apoptotische Körper (schwarze Pfeile) innerhalb der schlecht differenzierten Talgzellkarzinomläsion

Abbildung 4

4A: H & E gefärbter Schnitt der ersten Augenlidkeilprobe zeigt Talgzellkarzinom im unteren Bereich dieser Mikrophotographie mit atypischen dunklen, pleomorphen Talgzellen (schwarze Pfeile). Diese stehen in deutlichem Kontrast zu den normalen schaumigen Talgdrüsen (weiße Pfeile), die im oberen Bereich dieser Mikroaufnahme zu sehen sind.	4B: H & E Gefärbter Schnitt der zweiten Augenlidkeilprobe zeigt kein restliches Talgzellkarzinom und zeigt normale Talgdrüsen (Meibom-Drüsen), die vertikal angeordnet sind und in einen gemeinsamen Meibom-Kanal abfließen.

Diskussion: Obwohl Talgdrüsen im ganzen Körper vorkommen, tritt das Talgdrüsenkarzinom am häufigsten im Augenbereich auf, der 75% der Fälle ausmacht. Die Parotis ist die häufigste Stelle außerhalb der Augenregion und macht etwa 20% der Fälle aus. Es gibt fünf Bereiche in der periorbitalen Region, die Talgdrüsenzellen enthalten:

1. regelmäßige Talgdrüsen, die mit den Pilosebaceous-Einheiten der Gesichts- und Augenlidhaut verbunden sind,
2. Meibom-Drüsen tief im Tarsus, die den öligen äußeren Bestandteil des Tränenfilms absondern
3. die Drüsen von Zeiss, die die Wimpernhaarfollikel mit öligen Sekreten nähren
4. die Pilosebaceous-Einheiten der Augenbrauenhaare und
5. die Talgdrüsen im Karunkel.

Talgzellkarzinom kann aus jeder dieser Arten von Talgdrüsen entstehen. Klassisch entsteht es jedoch aus den Meibom-Drüsen der Fußwurzelplatte und aus den oberen Augenlidern, was etwa 2/3 der Fälle ausmacht. Seltener kommt es in den Drüsen von Zeiss und den unteren Augenlidern vor. Es ist selten, die Läsion im Karunkel oder in der Augenbraue zu finden, und sehr selten in der Tränendrüse, was nur eine Handvoll schlecht differenzierter Fälle ausmacht.

Im Allgemeinen tritt das Talgdrüsenkarzinom bei Frauen häufiger auf als bei Männern und betrifft eine ältere Bevölkerung, normalerweise im 6. bis 7. Lebensjahrzehnt. Wenn es bei jüngeren Personen auftritt (< 40 Jahre), liegt normalerweise eine Bestrahlung für kavernöses Hämangiom, Retinoblastom oder andere Läsionen vor. Insgesamt ist das Talgdrüsenkarzinom in den USA ein ungewöhnlicher Tumor und macht nur 0,2-0,7% aller Augenlidtumoren und 5% aller Malignome der Augenlider aus. Es ist also die zweithäufigste Malignität der Augenlider nach dem Basalzellkarzinom, das einen größeren Anteil (90%) aller Malignome der Augenlider ausmacht. Interessanterweise gibt es eine erhöhte Inzidenz in China und Indien, wo es auch die zweithäufigste Augenlid-Malignität ist, aber etwa 1/3 aller Augenlid-Malignome ausmacht (Ni and Associates, 1982, Abdi et al., 1996).

Obwohl das Talgdrüsenkarzinom eine der bösartigsten Läsionen der Augenlider ist, kann es schwierig sein, eine Diagnose zu stellen. Dies zeigt sich daran, dass die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Präsentation und Diagnose zwischen einem und drei Jahren liegt. Der Grund für diese Schwierigkeit bei der Diagnose liegt in ihrer unterschiedlichen Darstellung sowohl klinisch als auch histopathologisch. Es neigt dazu, sich als häufigere gutartige Zustände zu tarnen und andere Tumore sowie entzündliche Zustände nachzuahmen. Folglich ist bekannt, dass Talgzellkarzinome andere Erkrankungen maskieren. Daher ist es wichtig, das Talgdrüsenkarzinom in die Differentialdiagnose der meisten Augenlidmassen und wiederkehrenden Entzündungszustände einzubeziehen.

Das klinische Erscheinungsbild kann in einem weiten Spektrum variieren. Die häufigste Darstellung ist ein kleiner, gummiartiger, fester Knoten, der wie ein Chalazion aussieht. Dies wird durch die Tatsache erschwert, dass manchmal eine echte Chalazionbildung infolge einer Obstruktion der Meibomgänge durch eine Masse vorliegt. Die Masse kann aufgrund ihres Lipidgehalts eine gelbe Farbe haben, insbesondere wenn sie in die Epidermisoberfläche eindringt. Die Masse kann auch papillomatös sein. Weniger häufig zeigt es sich als diffuse Fußwurzelverdickung mit damit verbundenen Anzeichen von Wimpernfehlleitung und Madarose. Die Wimpern fallen aufgrund des Eindringens der Wimpernhaarfollikel aus. Der Karunkel ist ein ungewöhnlicher Ort für diesen Tumor, aber hier präsentiert er sich als mehrlappige, grau-gelbe subkonjunktivale Masse, die mit Epithel bedeckt ist. Beim Entstehen aus den Zeis-Drüsen bilden die Läsionen kleine gelbe Knötchen vor der grauen Linie, was wiederum zu einem Entropium des Augenlids führt. Das Talgdrüsenkarzinom präsentiert sich nicht nur als verschiedene Massen, sondern auch als verschiedene Entzündungszustände. Dies resultiert aus der für diese Läsion typischen intraepithelialen Ausbreitung. Die für das Talgdrüsenkarzinom charakteristische Pagetoid-Ausbreitung tritt auf, wenn einzelne Tumorzellen bis zur Epitheloberfläche wandern und fleckige, kleine Läsionen bilden, die von der ursprünglichen Tumormasse getrennt sind. Dies verursacht Reizungen und führt zu entzündlichen Präsentationen wie Blepharokonjunktivitis oder Keratokonjunktivitis. Diese entzündlichen Präsentationen können mit Ulzerationen und Krustenbildung verbunden sein und können Monate oder sogar Jahre vorhanden sein, bevor eine Masse klinisch offensichtlich ist. Zusätzlich zur Darstellung als andere Krankheitsentitäten kann das Talgdrüsenkarzinom auch als andere Tumoren auftreten. Es kann sich als grau-weißer, nabelförmiger Knoten darstellen, der ein Basalzellkarzinom simuliert, als gestielte keratinisierende Läsion, die ein Hauthorn simuliert, oder als Masse in der Tränenfossa, die einen Tränendrüsentumor simuliert.

Ein weiterer Teil des klinischen Erscheinungsbildes ist das Muir-Torre-Syndrom, das die Assoziation von Talgdrüsentumoren oder Keratoakanthomen mit der Entwicklung koexistierender entfernter primärer Malignome umfasst, am häufigsten Kolonkarzinome (47%), gefolgt von Malignomen des Urogenitalsystems (21%) und andere. Dieses Syndrom entwickelt sich bei 25-59% der Patienten, häufiger bei Männern als bei Frauen (2:1) und ist überraschenderweise häufiger mit den gutartigen Varianten der Talgdrüsentumoren assoziiert. Es gibt eine Familiengeschichte in 70% der Fälle von Muir-Torre-Syndrom, das mit einer Mutation in DNA-Mismatch-Reparaturgenen von Chromosom 2p und 3p assoziiert ist.

Ähnlich wie sein vielfältiges klinisches Erscheinungsbild kann das Talgdrüsenkarzinom auch andere Krankheitsprozesse histopathologisch nachahmen. Das Talgdrüsenkarzinom kann fokale Bereiche der Plattenepitheldifferenzierung aufweisen und wird daher häufig mit einem Plattenepithelkarzinom verwechselt. Tatsächlich werden 50% der Talgdrüsenkarzinome fälschlicherweise als Plattenepithelkarzinom diagnostiziert. Das Basalzellkarzinom hingegen kann Bereiche der Talgdifferenzierung aufweisen. Das Mukoepidermoidkarzinom weist klare Schleimhautzellen auf, die Talgdrüsenzellen ähneln. Ein Melanom kann auch ein Talgzellkarzinom simulieren, da ein zuvor ausgeschnittenes Melanom als nicht pigmentierte Läsion in der Bindehaut oder Hornhaut auftreten kann.

In Bezug auf die Pathologie gibt es verschiedene Klassifikationen für das Talgdrüsenkarzinom. Eine Klassifizierung beinhaltet den Grad der Differenzierung. Die gut differenzierte Läsion zeigt einen hohen Grad an Talgdifferenzierung, insbesondere im Zentrum der Läsion. Die mäßig differenzierte Läsion zeigt nur wenige Flecken Talgdrüsendifferenzierung und die schlecht differenzierte Variante zeigt Zellen mit wenig Zytoplasma und prominenten, pleomorphe Kerne. Eine andere Klassifizierung basiert auf dem Wachstumsmuster, das keine prognostische Bedeutung hat. Das lobuläre Muster hat gut abgegrenzte Läppchen unterschiedlicher Größe und zeigt basaloide Merkmale. Das Komedokarzinommuster, das bei schnell wachsenden Tumoren beobachtet wird, weist große Läppchen mit Bereichen auffälliger zentraler Nekrose auf. Das Papillarmuster, das normalerweise in der Bindehaut zu sehen ist, weist Papillarwedel auf, die einem Karzinom oder Plattenepithelpapillom ähneln, und das gemischte Muster ist eine Kombination aus einem der oben genannten drei Muster. Die endgültige Klassifizierung bezieht sich auf die infiltrative Kapazität und wird in minimal infiltrative versus hochinfiltrative Läsionen unterteilt.

Ein charakteristisches Merkmal des Talgdrüsenkarzinoms ist die Art und Weise, wie es infiltriert. Intraepitheliale Ausbreitung oder pagetoide Ausbreitung wird in 44-80% der Fälle berichtet. Pagetoid-Ausbreitung ist die Infiltration einzelner Tumorzellen oder Nester von Tumorzellen in das darüber liegende Epithel. Wenn diese Infiltration konfluent wird, spricht man von Bowenoid-Veränderung. Das Talgzellkarzinom kann sich auch durch direkte Ausdehnung in benachbarte Strukturen wie die Hirnhöhle, die Augenhöhle und die Nasennebenhöhlen ausbreiten. Diese werden nicht als Metastasen betrachtet, da es keine Lymphdrainage von den Augenlidern zu diesen Strukturen gibt. Die Augenlider haben jedoch eine Lymphdrainage zu den intraparotiden, präaurikulären und submandibulären Lymphknoten, die alle potenzielle Stellen für regionale Metastasen sind (30%). Fernmetastasen sind möglich, aber selten und die beteiligten Organe umfassen Leber, Lunge, Gehirn und Knochen.

Da die Darstellung des Talgdrüsenkarzinoms so vielfältig ist, ist die Differentialdiagnose breit und umfasst viele verschiedene Krankheitsprozesse. Klinisch umfasst die Differentialdiagnose Chalazion, Keratokonjunktivitis oder Blepharokonjunktivitis und andere Schweißdrüsentumoren. Histopathologisch umfasst die Differentialdiagnose Plattenepithelkarzinome, Basalzellkarzinome, Mukoepidermoidkarzinome und Melanome.

Das Maskierungsmerkmal des Talgdrüsenkarzinoms macht es zu einer schwierigen Diagnose. Die Häufigkeit falscher klinischer Eindrücke ist in den letzten Jahrzehnten unverändert geblieben. Daher ist es äußerst wichtig, einen hohen klinischen Verdacht aufrechtzuerhalten. Es gibt einige Hinweise in der Geschichte und körperliche, die klinischen Verdacht erhöhen helfen. Eine Chalazion, die sich spät im Leben ohne Vorgeschichte oder wiederkehrende Chalazion präsentiert, ist ziemlich suggestiv. Weitere Untersuchungen sind auch für entzündliche Präsentationen wie Blepharitis oder Keratokonjunktivitis gerechtfertigt, die nicht oder nur teilweise auf die Behandlung ansprechen. Hinweise auf körperliche Untersuchung, die Verdacht erregen sollten, sind eine diffuse Läsion oder Verdickung und Madarose. Histopathologisch können spezielle Färbungen wie Oil-red-O bei der Diagnose hilfreich sein. Dies erfordert jedoch frisches oder nasses Gewebe, da die Paraffinverarbeitung Fett auswaschen kann.

Wie bei allen anderen Läsionen umfasst die Erstbehandlung des Talgdrüsenkarzinoms eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung. Es ist auch wichtig, Baseline-Laborstudien durchzuführen, um Metastasen auszuschließen. Das Management der Wahl für die Läsion selbst ist die chirurgische Exzision mit breiten Rändern, sogar breiter als das, was normalerweise für ein knotiges Basalzellkarzinom genommen wird. Die Ränder können durch einen gefrorenen Schnitt oder eine Mohs-Operation bestätigt werden, aber diese Methoden sind nicht zuverlässig bei der Erkennung der intraepithelialen Ausbreitung aufgrund suboptimaler Details. Daher ist die bevorzugte Methode zur Bestätigung von Rändern permanente Abschnitte. Daher führen die meisten okuloplastischen Chirurgen die Exzisionen über einige Tage durch und verschieben die Rekonstruktion für später. Vor der Durchführung einer Operation werden jedoch konjunktivale Map-Biopsien empfohlen. Dies ist eine Möglichkeit, das Ausmaß der Läsion zu bestimmen und die Ausbreitung von Pagetoiden zu erkennen. Diese konjunktivalen Map-Biopsien werden unabhängig vom klinischen Bild empfohlen, auch wenn kein Blepharokonjunktivitis-ähnliches Bild vorliegt, das auf eine intraepitheliale Ausbreitung hindeutet. Das Verfahren beinhaltet die Probenahme repräsentativer Bereiche in der gesamten Bindehaut. Normalerweise werden 4 Biopsien aus der Tarsalbindehaut, 6 aus der bulbären Bindehaut und 1-4 aus dem Limbus entnommen. Die Biopsien sind klein und sollten keine Nähte erfordern. Jede Biopsie sollte in einen separaten Behälter gegeben werden und von einem Diagramm oder einer Karte begleitet werden, wo die Biopsie entnommen wurde. Wenn eine intraepitheliale Ausbreitung festgestellt wird, ist das Management umstritten. Die Optionen umfassen entweder Exenteration oder mehr gewebeschonende Alternativen wie Kryotherapie oder topische Chemotherapie mit Mitomycin C. Pilotstudien von Shields et al. (2002) und Lisman et al. (1989) zeigen vielversprechende Ergebnisse, aber weitere Studien sind erforderlich. Aufgrund der charakteristischen intraepithelialen Ausbreitung ist es auch wichtig, das Tränendrüsensystem zu überwachen. Bei orbitaler Invasion oder diffusen, voluminösen Läsionen an beiden Augenlidern ist eine Exenteration indiziert. Die Bestrahlung ist nur schlechten chirurgischen Kandidaten vorbehalten, da sie mit einer hohen Rezidivrate verbunden ist. Es gibt jedoch einige Fallstudien, die Erfolg mit hochdosierter Strahlung von > 55 Gy zeigen. Da regionale Metastasen möglich sind, ist es wichtig, die Lymphknotenbeteiligung durch Feinnadelaspirationsbiopsie zu überprüfen und die Überwachung auf submandibuläre, präaurikuläre und zervikale Lymphadenopathie fortzusetzen. Obwohl selten, ist es auch wichtig, das Muir-Torre-Syndrom zu untersuchen. Die empfohlene Bewertung umfasst rektale Untersuchung, Koloskopie oder Bariumeinlauf und zytologische Analyse des ersten Morgenurins.

Zusammenfassung

Das Talgdrüsenkarzinom ist ein aggressiver Tumor, der am häufigsten am Augenlid auftritt. Da es klinisch andere Krankheiten nachahmt, ist es schwierig zu diagnostizieren. Eine genaue und schnelle Diagnose ist jedoch von entscheidender Bedeutung, da es sich nicht nur um eine der bösartigsten Läsionen am Augenlid handelt, sondern auch um eine mit schwerwiegenden Assoziationen wie dem Muir-Torre-Syndrom und einem hohen Potenzial für regionale und Fernmetastasen. Da es fast ausschließlich am Augenlid zu sehen ist, liegt die Belastung für die Aufrechterhaltung eines hohen klinischen Verdachts und die Erstellung dieser herausfordernden Diagnose beim Augenarzt und Augenpathologen.

Diagnose: Talgdrüsenkarzinom

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma