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Titelbild: ‚Front View of Postpartum Uterine Massage‘ von Valerie Henry ist lizenziert unter CC BY-SA 4.0. Bild wurde beschnitten.

Postpartale Blutungen (PPH) sind eine potenziell schwerwiegende geburtshilfliche Komplikation, bei der die Patientin nach der Geburt übermäßig blutet (RANZCOG 2017).

Etwa 5 bis 15% der Geburten in Australien und Neuseeland führen zu PPH. Während die meisten dieser Fälle geringfügig sind, ist PPH mit fast einem Viertel der Todesfälle bei Müttern weltweit verbunden und eine der Hauptursachen für Müttersterblichkeit in Australien und Neuseeland (RANZCOG 2017; WHO 2017).

In einigen Situationen kann die Fundusmassage bei der Prävention von PPH helfen (WHO 2018).

Was ist eine postpartale Blutung?

Ein gewisses Maß an postpartalen Blutungen ist normal. Starke Blutungen sind jedoch ein potenziell lebensbedrohliches Ereignis und erfordern ein sofortiges Eingreifen (Schwangerschaft, Geburt und Baby 2019).

Primäre PPH ist eine übermäßige Blutung innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Geburt. Es ist definiert als entweder:

• Der Verlust von mehr als 500 ml Blut nach der vaginalen Geburt;
  • Minor: 500 ml auf 1 Liter
  • Major: Mehr als 1 Liter
• Der Verlust von mehr als 1 Liter Blut nach einem Kaiserschnitt; oder
• Genug Blutverlust, um den Zustand der Mutter zu verschlechtern.

( QAS 2020; RANZCOG 2017)

Hinweis: Die Definition von PPH kann variieren. Beziehen Sie sich immer auf die Richtlinien Ihrer Organisation.

Sekundäre PPH ist definiert als ein Verlust von mehr als 500 ml Blut zwischen 24 Stunden nach der Geburt und 12 Wochen nach der Geburt (RWH 2019).

PPH ist häufig und schwer vorherzusagen, daher sollten alle gebärenden Frauen als gefährdet angesehen werden (RANZCOG 2017). Während zwei Drittel der PPH-Vorfälle keine identifizierbaren Risikofaktoren aufweisen (SA DoH 2013), können die folgenden Faktoren bei PPH eine Rolle spielen:

• Geschwächte Uterusmuskulatur (z. B. aufgrund früherer Geburten);
• Lange Wehen;
• Fieber während der Wehen;
• Operative Entbindung;
• Eine Episiotomie haben;
• Die Verwendung von Oxytozika während der Wehen;
• Ein großes Baby zur Welt bringen;
• Eine gestreckte Gebärmutter (z. B. aufgrund einer Mehrlingsschwangerschaft);
• Eine Blutungsstörung haben;
• Vorgeschichte von PPH;
• Kaiserschnitt;
• Antepartale Blutung;
• Plazenta accreta;
• Koagulopathie;
• Anämie;
• Nulliparität;
• Präeklampsie ;
• Fettleibig sein;
• Plazentarückhaltung

( Schwangerschaft, Geburt und Baby 2019; SA DoH 2013)

Ursachen für postpartale Blutungen

Die häufigste Ursache für PPH ist die Uterusatonie (SCV 2019), bei der sich die Uterusmuskeln nach der Geburt nicht richtig zusammenziehen. Normalerweise zieht sich der Uterus zusammen, um die Plazenta abzugeben, und komprimiert dann die Blutgefäße, die daran befestigt waren. Wenn diese Kontraktionen jedoch zu schwach sind, können die Blutgefäße frei bluten, was möglicherweise zu Blutungen führt (Cafasso 2016; Stanford Children’s Health 2016).

Die Verwendung von inhalativen Anästhetika kann auch die Uterusatonie fördern (Cafasso 2016).

Uterusatonie ist mit etwa 70% der PPH-Inzidenz assoziiert. Bezeichnet als ‚Ton‘, umfasst es eine der ‚Vier Ts‘, die die häufigsten Ursachen für PPH sind (QLD DoH 2020).

Zu den vier T’s gehören neben ‚tone‘ auch:

• Trauma (20% der PPH-Vorfälle), einschließlich:
  • Schnittwunden des Gebärmutterhalses, der Vagina oder des Perineums;
  • Verlängerungsrisse während des Kaiserschnitts;
  • Uterusruptur oder Inversion; oder
  • Trauma des Nicht-Genitaltrakts.
• Gewebe (10% der PPH-Vorfälle), einschließlich:
  • Zurückgehaltene Produkte, Plazenta, Membranen oder Gerinnsel; oder
  • Eine abnormale Plazenta
• Thrombin (weniger als 1% der PPH-Fälle), das durch Probleme mit der Gerinnung verursacht wird.

( QLD DoH 2020)

Was ist fundale Massage?

Die Fundusmassage, auch Uterusmassage genannt, ist eine Technik, mit der die Gebärmutter nach der Entbindung der Plazenta zur richtigen Kontraktion angeregt wird. Dabei werden wiederholte Massage- oder Quetschbewegungen auf den Bauch der Frau angewendet, um die Gebärmutter zu stimulieren (Hofmeyr, Abdel-Aleem & Abdel-Aleem 2013).

Australische klinische Richtlinien weisen auf die bedingte Anwendung der Fundalmassage hin, wenn die PPH durch Uterusatonie oder ein Gewebeproblem (zurückgehaltene Produkte oder abnormale Plazenta) verursacht wird (QAS 2020; RANZCOG 2017; RWH 2019).

Behandlung einer Patientin mit postpartaler Blutung

Es ist wichtig zu beachten, dass eine Patientin möglicherweise erst dann Symptome einer PPH zeigt, wenn der Blutverlust 1 Liter überschritten hat, da die physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft die Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität verdecken können (QAS 2020).

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass eine visuelle Beurteilung den Blutverlust um über 50% unterschätzen kann (QAS 2020).

Zu den Symptomen, auf die Sie achten sollten, gehören:

• Tachykardie;
• Hypotonie;
• Vaginale Blutungen, möglicherweise sintflutartig und unkontrolliert;
• Anzeichen eines Schocks;
• Unruhe; und
• Ungewöhnlich große und sich weich anfühlende Gebärmutter.

( QAS 2020)

Bei der Behandlung einer Patientin mit PPH sollte eine Fundusmassage nur durchgeführt werden, wenn die Gebärmutter weich ist. Ein Uterus, der fest, zentral und richtig kontrahiert ist, muss nicht massiert werden; Dies kann Blutungen verschlimmern oder die normale Plazentatrennung nach der Geburt stören (QAS 2020).

Behandlung von postpartalen Blutungen in einer präklinischen Umgebung

Wenn bei einem Patienten in einer präklinischen Umgebung eine PPH auftritt, sollten Sie zunächst beurteilen, ob ein offensichtlicher äußerer Riss vorliegt. Wenn dies der Fall ist, wenden Sie einen direkten Druckverband an, verabreichen Sie Schmerzlinderung und transportieren Sie den Patienten ins Krankenhaus (QAS 2020).

Wenn kein offensichtlicher äußerer Riss vorliegt, prüfen Sie, ob die Plazenta entbunden wurde (QAS 2020).

Wenn die Plazenta entbunden wurde, fahren Sie mit Schritt 5 fort.

Wenn die Plazenta NICHT geliefert wurde:

1. Einleitung eines aktiven Managements der dritten Phase der Wehen (Geburt der Plazenta).
2. Beruhige und beruhige Mutter.
3. Oxytocin verabreichen.
4. Schützen Sie die Gebärmutter und wenden Sie eine sanfte, kontrollierte und gleichmäßige Schnurtraktion an

Wenn die Plazenta erfolgreich entbunden wurde, fahren Sie mit Schritt 5 fort.

Wenn die Plazenta noch NICHT erfolgreich entbunden wurde, fahren Sie mit Schritt 9 fort.

1. Fundus fest und zentral massieren.
2. Ermutigen Sie die Mutter, die Blase zu leeren.
3. Betrachten Sie Oxytocin.
4. Wenn die Blutung kontrolliert wurde, überwachen Sie den Vaginalverlust und den Fundus alle 5 Minuten auf Festigkeit.
5. Wenn die Blutung nicht unter Kontrolle ist, sollten Sie Folgendes in Betracht ziehen:
   • Schmerzlinderung;
   • Stillen (um die Freisetzung von Oxytocin zu fördern).
   • Entleerung der Blase (da der Druck der Blase auf die Gebärmutter zusätzliche Atonie verursachen kann);
   • Intravenöse Flüssigkeit;
   • High Flow Sauerstoff;
   • Gepackte rote Blutkörperchen;
   • Externe Aortenkompression; und
   • Bimanuelle Kompression.

   Transport ins Krankenhaus. Gegebenenfalls vorab benachrichtigen.

( CC: Queensland Ambulance Service, Flussdiagramm für primäre postpartale Blutungen 2020)

Erwägen Sie, Tranexamsäure (TXA) frühzeitig (innerhalb von drei Stunden nach Beginn der PPH) zu verabreichen (QLD DoH 2020).

Beachten Sie, dass das Anlegen von Druck auf das Perineum erhebliche Schmerzen für den Patienten verursacht (QAS 2020).

Hinweis: Dieser Artikel ist als Auffrischung gedacht und sollte die Best-Practice-Pflege nicht ersetzen. Beziehen Sie sich immer auf die Richtlinien Ihrer Organisation zur Fundamentierung und Verwaltung von PPH.

Zusätzliche Ressourcen

• Queensland Ambulance Service, Richtlinien für die klinische Praxis: Geburtshilfe / Primäre postpartale Blutung
• Royal Women’s Hospital, Richtlinie: Postpartale Blutung

• Cafasso, J 2016, Atonie der Gebärmutter, Healthline, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.healthline.com/health/pregnancy/complications-delivery-uterine-atony#:~:text=Atony%20of%20the%20uterus%2C%20also,Zustand%20bekannt%20als%20postpartum%20blutung.
• Hofmeyr, G, Abdel-Aleem, H & Abdel-Aleem, M A 2013, ‚Uterine Massage zur Vorbeugung von postpartalen Blutungen‘, Cochrane Database of Systematic Reviews, Nr. 7, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.cochrane.org/CD006431/PREG_uterine-massage-preventing-postpartum-haemorrhage
• Schwangerschaft, Geburt und Baby 2019, Postpartale Blutung, Healthdirect, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.pregnancybirthbaby.org.au/postpartum-haemorrhage
• Queensland Ambulance Service 2020, Richtlinien für die klinische Praxis: Geburtshilfe / Primäre postpartale Blutung, QAS, gesehen 19 Oktober 2020, https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpg/CPG_Primary%20postpartum%20haemorrhage.pdf
• Queensland Department of Health 2020, Primäre postpartale Blutung, QLD DoH, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf
• Royal Australian and New Zealand College für Geburtshelfer und Gynäkologen 2017, Management von postpartalen Blutungen (PPH), RANZCOG, angesehen 19 Oktober 2020, https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage -(C-Obs-43) -Rezension-Juli-2017.pdf?ext=.pdf
• Königliches Frauenkrankenhaus 2019, Leitfaden: Postpartale Blutung, RWH, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.thewomens.org.au/images/uploads/downloadable-records/clinical-guidelines/postpartum-haemorrhage_220719.pdf
• Safer Care Victoria 2019, Postpartale Blutung (PPH) – Prävention, Bewertung und Management, SCV, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.bettersafercare.vic.gov.au/resources/clinical-guidance/maternity-ehandbook/postpartum-haemorrhage-pph-prevention-assessment-and-management
• Gesundheitsministerium von Südaustralien 2013, Richtlinien für die perinatale Praxis in Südaustralien: Postpartale Blutung, SA DoH, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37/2013_04_30_postpartum+haemorrhage.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37-niQmsOI
• Stanford Kindergesundheit 2016, Postpartale Blutung, Stanford Kindergesundheit, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=postpartum-hemorrhage-90-P02486
• Weltgesundheitsorganisation 2017, WHO-Empfehlungen zur Prävention und Behandlung von postpartalen Blutungen und der WOMAN-Studie, WHO, angesehen 19 Oktober 2020, https://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pph-woman-trial/en/
• Weltgesundheitsorganisation 2018, WHO-Empfehlung zur Uterusmassage zur Vorbeugung von postpartalen Blutungen, WHO, gesehen 19 Oktober 2020, https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-3rd-stage/who-recommendation-uterine-massage-prevention-%C2%A0postpartum-haemorrhage