Ankylosierende Spondylitis (AS) ist eine der seronegativen Spondyloarthropathien.1 Diese Gruppe von Arthritiden ist durch spezifische Skelettbildgebungsbefunde und biochemisch durch das Fehlen von Rheumafaktor oder Knötchen sowie das Vorhandensein des HLA-B27-Gens gekennzeichnet. Diese Spondyloarthropathien können in 5 Hauptgruppen unterteilt werden: (i) ankylosierende Spondylitis, (ii) reaktive Arthritis / Reiter-Syndrom, (iii) Arthritis im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen, (iv) Psoriasis-Arthritis und (v) undifferenzierte Spondyloarthropathie.1
AS ist eine schwächende Krankheit, die hauptsächlich weiße Männer betrifft, mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von etwa 6: 1 innerhalb der Altersgruppe 15 – 35 Jahre. Frühe lumbale axiale Ankylose und spinale Beteiligung ist bei männlichen Patienten stärker ausgeprägt als bei weiblichen, mit frühen radiologischen Anzeichen einer Hüftbeteiligung.2-4
Klassische Gelenkbeteiligung umfasst: bilaterale sakro-iliakale, thorako-lumbale und lumbo-sakrale Gelenke (früh) und Halswirbelsäule (spät).5 Das periphere Skelett ist in 10 – 20% der Fälle beteiligt, wobei nur bei 1% der AS-Patienten eine apikale Fibrose des Lungenparenchyms berichtet wird.6 Zusätzliche kardiale Manifestationen wie Aortenklappen- und Wurzelanomalien sowie Leitungs- und Rhythmusanomalien wurden ebenfalls bei 2 – 10% der Patienten berichtet.6
Genetische Anfälligkeit wurde als ursächlicher Faktor erwähnt, wobei 96% der Patienten positiv auf das HLA-B27-Gen getestet wurden.1 Assoziierte Krankheiten umfassen: colitis ulcerosa, Iritis und Aorteninsuffizienz. Die Prognose hängt vom Alter bei der ersten Präsentation sowie vom radiologischen Grad ab, wie er entweder durch den Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI) – für Hals– und Lendenwirbelsäule und Hüfte – oder durch die Modifizierten New Yorker Kriterien für das Ausmaß der Sacro-iliitis definiert ist, wobei die lumbale und bilaterale Sacro-Iliac-Gelenkbeteiligung in den frühen Jahren der Erkrankung gekennzeichnet ist.6
Pathologie und Bildgebungsmerkmale
In diesem Bildaufsatz konzentrieren wir uns auf die charakteristischen axialen Skelettbildgebungsbefunde von AS, wie sie auf konventionellem Röntgenbild dargestellt werden:1
• floride Spondylitis anterior (Romanus-Läsionen)
• floride Diskitis (Andersson-Läsionen)
• Insuffizienzfrakturen der ankylierten Wirbelsäule
• Syndesmophyten
• Enthesitis der Interspinalbänder
• Ankylose.
Romanusläsionen (floride Spondylitis anterior)
Es ist am besten, diese Läsionen in Bezug auf eine disco-vertebrale Einheit (DVU) zu beschreiben. Diese ‚Einheit‘ umfasst die obere Hälfte der unteren Wirbel plus die Bandscheibe plus die untere Hälfte der oberen Wirbel.1 Typische Romanusläsionen befinden sich an der Befestigung der Annulusfibrose an der Wirbelendplatte und können sich in den vorderen, hinteren oder Randbereichen der DVU befinden. Unregelmäßigkeiten und Erosionen der Wirbelendplatten sind charakteristisch für akute Entzündungen. Postinflammatorische Veränderungen werden als glänzende Ecken bezeichnet, die als sklerotische Läsionen an derselben anatomischen Stelle auf der Wirbelendplatte auftreten.1 Wenn diese Läsionen vorhanden sind, kann eine Quadrierung der Wirbel mit fortschreitendem Verlust der Lendenlordose festgestellt werden (Abb. 1).
Bild 1. Seitliche Ansicht der Lendenwirbelsäule. Beachten Sie die Quadratur der Lendenwirbel (offene Pfeilspitze) zusammen mit der zentralen radiodichten Region in der Wirbelendplatte des 5. Lendenwirbels nach oben (weiße Pfeilspitze). Dies wird als Andersson-Läsion bezeichnet.
Andersson-Läsionen (florid diskitis)
Diese treten als Unregelmäßigkeiten und Erosionen der Wirbelendplatten auf (Abb. 1), nicht auf den vorderen oder hinteren Rand bezogen, sondern auf die zentralen Abschnitte der Bandscheiben. Diese werden durch MR-Bilder der Wirbelsäule besser sichtbar gemacht, können aber auf konventionellem Röntgenbild gesehen werden und weisen auf eine aktive Entzündung hin.1
Insuffizienzfrakturen
Diese können als ’nicht entzündliche Andersson-Läsionen‘ bezeichnet werden und sind eine nicht seltene Komplikation fortgeschrittener Erkrankungen.1 Sie können in 2 grundlegende Kategorien eingeteilt werden: (i) spontan oder (ii) nach minimalem Trauma.7 Die Frakturen sind typischerweise 3-säulenförmig und betreffen entweder den Bandscheibenraum oder die Juxta-Gelenkendplatte. Die zweite Kategorie tritt typischerweise in der Nähe der zerviko-thorakalen oder thorako-lumbalen Übergänge auf. Verzögerung in der Behandlung kann Pseudoarthrose verursachen, die auf herkömmlichen Röntgenstrahlen als subchondrale Sklerose und Wirbelendplattenerosionen gesehen werden kann.7
Syndesmosphyten
Dies sind paravertebrale Ossifikationen, die einem Osteophyten ähneln, aber eher in der vertikalen als in der horizontalen Ebene verlaufen (Abb. 2).8 Sie sind nicht auf eine Verkalkung des vorderen Längsbandes zurückzuführen, sondern auf eine Verknöcherung des vorderen Teils der Annulusfibrose der Bandscheibe. Den Läsionen geht eine Romanusläsion voraus und sie sind symmetrisch und marginal. Etwa 15% der betroffenen Patienten weisen Hinweise auf Syndesmophyten auf.1
Abb. 2. Seitliche Halswirbelsäule Röntgen. Die weiße Pfeilspitze zeigt Syndesmophyten an, die eine Verkalkung des vorderen Teils der Annulusfibrose darstellen. Verkalkung der interspinösen Bänder kann auch gesehen werden (offene Pfeilspitze).
Enthesitis (Trolley-Track- und Dolchzeichen) 9
Die Verknöcherung der supraspinösen und interspinösen Bänder erzeugt ein charakteristisches einfaches oder doppeltes radiodichtes Zeichen auf der AP-Ansicht der Wirbelsäule (Abb. 3). Das Trolley-Track-Zeichen leitet sich von den 2 seitlichen Ossifikationslinien ab, die die Apophysengelenkkapseln darstellen, und das Dolchzeichen von der zentralen Ossifikationslinie, die auf der AP-Ansicht sichtbar ist. Enthesitis geht der Verknöcherung der Bänder voraus.9
Abb. 3. Antero-posteriore Ansicht der Brust- und Lendenwirbelsäule. Beachten Sie die Verkalkung der interspinösen Bänder nach Enthesitis, mit dem klassischen Dolchzeichen (weiße Pfeilspitzen), das sich in das Becken erstreckt. Das Trolley-Track-Zeichen ist auch in der unteren Lendenwirbelsäule und der Brustwirbelsäule (offene Pfeilspitzen) seitlich der verkalkten Interspinobänder zu sehen, die die verkalkten Apophysengelenkkapseln darstellen.
Ankylose
Ankylose mehrerer Gelenke verursacht strukturelle Anomalien des Achsenskeletts. An den Sakro-Iliakalgelenken ist eine ausgeprägte Ankylose zu sehen (Abb. 4) und Facettengelenke der Brustwirbelsäule sowie costovertebrale und costotranverse Gelenke1, die eine übertriebene Kyphose mit verminderter Brustausdehnung beim Einatmen und erhöhter Anfälligkeit für Atemwegsinfektionen verursachen.
Abb. 4. Antero-posteriore Ansicht des Beckens. Die offenen Pfeilspitzen weisen auf eine ausgeprägte Ankylose der Hüften und der Iliosakralgelenke hin.
Schlussfolgerung
AS ist eine schwächende Krankheit mit sehr spezifischen radiologischen Anomalien, die bei frühzeitiger Erkennung durch medizinische und physikalische Therapie erfolgreich behandelt werden kann. Es bleibt die Rolle des Radiologen, bei anfälligen Patienten nach frühen radiologischen Anomalien Ausschau zu halten.
1. Hermann KGA, Althoff CE, Schneider U, et al. Wirbelsäulenveränderungen bei Patienten mit Spondylarthritis: Vergleich von MR-Bildgebung und Röntgenbild. Radiographie 2005;25: 559-570.
2. Boonen A, Van der Cruyssen B, de Vlam K, et al. Spinale radiologische Veränderungen bei ankylosierender Spondylitis: Assoziation mit klinischen Merkmalen und funktionellem Ergebnis. J Rheumatol 2009;36(6):1249-1255.
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4. Cansu DU, Calisir C, Savas Yavas U, et al. Prädiktoren für radiologische Schwere und funktionelle Behinderung bei türkischen Patienten mit ankylosierender Spondylitis. Clin Rheumatol 2011;30(4):557-562.
5. Jang HJ, Ward MM, Rucker AN, et al. Ankylosierende Spondylitis: Muster der radiologischen Beteiligung – eine erneute Untersuchung der akzeptierten Prinzipien in einer Kohorte von 769 Patienten. Radiologie 2011;258 (1): 192-198.
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7. In: Zeitschrift für Soziologie und Soziologie, et al. MR-Bildgebung Beurteilung der Wirbelsäule: Infektion oder eine Nachahmung? Radiographie 2009;29:599-612.
8. Helms CA. Arthritis. In: Fischer, Martin, eds. Grundlagen der diagnostischen Radiologie. 3. Aufl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:1136-1140.
9. Olivieri I, Ciancio G, Scarano E, et al. Die Verlängerung der ankylosierenden Spondylitis „Dolchzeichen“ in das Kreuzbein. J Rheumatol 2000;27(12):2944-2945.