Wenn Sie jemals auf einem Trampolin waren, konnten Sie sicher springen, da die Federn, die den Stoff mit dem Rahmen verbinden, ihn straff hielten. Stellen Sie sich nun vor, dass einige oder alle dieser Federn beschädigt sind und Sie springen: Das Ergebnis wird nicht gut sein.
Die Zonules, die den Kapselsack im Auge halten, funktionieren ähnlich, und wenn sie während der Operation schwach sind oder fehlen, treten Komplikationen auf.
Zonuläre Instabilität ist zweifellos der Fluch vieler Kataraktchirurgen, da das Risiko, dass sich der Katarakt nach hinten oder der Glaskörper nach vorne bewegt, höher wird und Patienten einem Risiko für Komplikationen wie ein Netzhautloch oder eine Netzhautablösung ausgesetzt sind. In diesem Artikel teilen erfahrene Chirurgen ihre besten Techniken für die Behandlung dieser Fälle.
Frühe Hinweise
Obwohl Sie nicht oft wissen, dass der Patient schwache Zonules hat, bis Sie das Verfahren durchführen, können Sie einige Hinweise während Ihrer Preop-Prüfung sehen. Suchen Sie insbesondere nach:
* History. Zu den Patienten, bei denen wahrscheinlich eine zonuläre Schwäche auftritt, gehören Patienten mit schwerer Pseudoexfoliation mit schwerer Phakodonese, hoher Myopie, Trauma in der Vorgeschichte, Marfan-Syndrom, Homocystinurie und Retinitis pigmentosa.“Sie müssen bereit sein, damit im Operationssaal umzugehen“, sagt Brandon Ayres, MD, von Wills Eye Hospital in Philadelphia.
Außerdem sollten Sie diese Patienten vorher darüber informieren, dass ihre Kataraktverfahren komplexer sein können. „Auf der einen Seite wollen wir die Patienten nicht erschrecken, weil sie normalerweise großartige Ergebnisse erzielen“, sagt Brad Feldman, MD, vom Wills Eye Hospital. „Aber ich denke, es ist wichtig, sie über diesen Zustand zu informieren.“
Eine zusätzliche Anmerkung: Wenn Sie einen Patienten mit losen Zonules sehen, ist es wichtig, die Ätiologie zu verstehen. „Manchmal gibt es keinen offensichtlichen Grund“, sagt Mike Snyder, MD, vom Cincinnati Eye Institute. „Bedenken Sie jedoch, dass Patienten mit nicht diagnostiziertem Marfan-Syndrom oder Homocystinurie ein Risiko für ein Aortenaneurysma bzw. eine koronare Herzkrankheit haben. Deshalb sollten Patienten mit losen Zonules für einen Herzultraschall oder eine Blutuntersuchung und ein Echokardiogramm überwiesen werden.“
Der fokale Verlust der zonulären Unterstützung, hier um 7 und 8 Uhr gezeigt, sollte vor der Operation notiert werden, um ein gutes Ergebnis zu gewährleisten.
* Spaltlampenprüfung. Suchen Sie nach Phakodonese, indem Sie den Patienten in mehrere Richtungen führen und auf Linsenbewegungen achten. Dr. Feldman wird wiederholt mit der Faust auf den Spaltlampentisch klopfen, um nach subtiler Linseninstabilität zu suchen (natürlich nach Warnung des Patienten). „Manchmal sehen wir tatsächlich den Katarakt wackeln. Manchmal sehen wir eine Abflachung der Vorderkammer oder den Katarakt, der gegen die Iris gekippt ist „, sagt er. „Außerdem können wir in Fällen, in denen der Patient gut erweitert ist, Bereiche sehen, in denen Zonules fehlen oder gestreckt sind.“
Irisdefekte sollten auch als rote Fahne dienen. „Wann immer ich Irisschäden oder einen Abschnitt der Iris sehe, der modifiziert wurde, Iridodialyse oder etwas ähnliches in dem Bereich, in dem die Iris beschädigt ist, kann das Unterstützungssystem beschädigt worden sein“, sagt Dr. Ayres.
* Biometrie. Eine tiefe Vorderkammer deutet ebenfalls auf ein mögliches Risiko hin. „Das Stützsystem kann bereits schwach sein, so dass die Linse weiter hinten im Auge sitzen kann“, bemerkt Dr. Ayres. „In diesem Fall kann das Glaskörpergel bereits in die Vorderkammer gelangen.“
* Dilatation. Denken Sie daran, dass sich die Pupillen von Patienten mit Pseudoexfoliation, Marfan oder anderen systemischen Erkrankungen oft nicht vollständig erweitern.
Notfallvorsorge
Obwohl Sie während Ihrer Preop-Aufarbeitung Hinweise auf eine zonuläre Schwäche sehen können, ist es wahrscheinlicher, dass Sie sie während des eigentlichen Kataraktverfahrens sehen. „Bei den meisten Patienten ist das Vorhandensein und der Grad der zonulären Instabilität eine Überraschung, die sich während der Operation zeigt“, sagt Dr. Feldman.
Also, Chirurgen sagen, Sie sollten Ihren OP im Voraus vorbereiten. Insbesondere sollten Sie Kapselstützhaken, einen Kapselspannungsring, Triamcinolon (zur Visualisierung des Glaskörpers) und einen Vitrektor zur Hand haben. „Das ist Ihr Notfall-Kit“, sagt Dr. Ayres. „Dies ist, was Sie wollen einen engen Zugang zu haben.“
Sie sollten sich auch bei der anterioren Vitrektomie wohl fühlen, da der Glaskörper häufig um den Äquator der Linse herum auftaucht. „Je nachdem, was mein Verdacht ist, bedeutet dies in einigen Fällen, dass die Operation in Kombination mit dem Netzhautchirurgen durchgeführt wird, falls die Zonules nicht unterstützt werden und wir eine vollständige Pars plana Vitrektomie durchführen müssen“, sagt Dr. Ayres. „Das ist mein letzter Ausweg. Ich würde den Katarakt lieber aus dem anterioren Segment herausnehmen.“
Ein schlechter Start
Der Beginn der Kapsulorhexis ist eine der häufigsten Zeiten, in denen Sie eine zonuläre Schwäche feststellen, die nicht iatrogen ist, wodurch die Kapsulorhexis schwieriger zu vervollständigen ist.
Wenn Sie mit dem Eingriff beginnen und die Vorderkammer mit viskoelastischem Material füllen, achten Sie auf eine Vertiefung der Kammer und der Fokusbereiche, in denen sich die Linse nach hinten bewegt oder neigt. Erwägen Sie die Verwendung eines schwereren und dispersiveren Viskoelastikums wie Healon 5, das zur Stabilisierung des Auges beitragen und verhindern kann, dass der Glaskörper um lose Zonules herum vorfällt. Eine Vorsichtsmaßnahme jedoch: Viskoelastika können weiteren Druck auf die Linsenkapseln und Zonules ausüben, die Linse weiter nach hinten drücken und das Auge tatsächlich destabilisieren. „Ich bin vorsichtig mit dem Viskoelastischen“, sagt Dr. Ayres. „Wenn ich meine Sicht auf die Linse verbessern muss, Iris-Retraktoren.“
Sobald Sie das Zystotom einsetzen, wird ein straffer Kapselsack punktieren und reißen, und die Linse bleibt still, aber in Fällen von zonularer Instabilität kann sich die Linse bewegen und Sie werden Falten in der vorderen Kapsel sehen, sagt Dr. Feldman. Wenn Sie sich diesem Bereich nähern und beginnen, die Kapsel zu zerreißen, gibt es eine schlechte Gegenbewegung; Anstatt die Kapsel weiter zu zerreißen und an den Zonules zu ziehen, sollten Sie an dieser Stelle eine CTR oder einen Kapselstützhaken in Betracht ziehen.
Ringe und Anker
Standard-CTRs sind ausreichend in Fällen, die nur leichte Schwäche oder nur wenige Stunden Schwäche beinhalten. Darüber hinaus sagt Dr. Snyder, dass die Verwendung eines Standardrings in Bereichen mit fokaler Schwäche, möglicherweise aufgrund eines Traumas, dazu beiträgt, dass der Kapselsack gleichmäßig oder sicher bleibt, ohne dass eine Fixierung an der Augenwand erforderlich ist.
Standardringe sind auch für Personen indiziert, die derzeit keine Zonenschwäche haben, aber Bedingungen haben, die mit einer Zoneninstabilität verbunden sind und diese wahrscheinlich in Zukunft entwickeln werden. Eine CTR erleichtert jetzt die spätere Reparatur. „Es ist viel einfacher, einen Ring für zusätzliche Sicherheit zu nähen, als eine Implantatlinse zu nähen, die keinen Ring hat“, sagt Dr. Snyder.
Wenn der Patient jedoch eine schwere zonuläre Instabilität aufweist, könnte der Kapselsack dezentriert werden. „In diesem Fall verwenden wir besser etwas, um den Beutel an der Augenwand festzuhalten“, sagt Dr. Snyder.
Ein modifizierter Kapselspannungsring, wie der Malyugin/Cionni CTR (FCI Ophthalmics/Morcher), könnte unter solchen Umständen nützlich sein.
Da dieser Ring einen Ring um die Kapsulorhexis und einen Haken mit einer kleinen Öse hat, Dr. Snyder sagt, dass es möglich ist, eine Naht zu verwenden, um den Ring an der Wand des Auges zu befestigen — wodurch eine Art synthetisches Zonule entsteht.
Beachten Sie, dass Sie während des Vorgangs jederzeit eine Klickrate einfügen können. „Es gibt keine wirkliche Regel, wann diese Klickrate eintritt“, sagt Dr. Ayres. „Wenn Sie diese Ringe einsetzen, kann dies die Kataraktentfernung und die kortikale Reinigung schwieriger machen, aber Sie benötigen sie, um die Sicherheit des Falls zu erhöhen. Sie versuchen, sie so spät wie möglich einzusetzen. Es hängt davon ab, wie der Fall läuft.“
In anderen Fällen könnte ein Winkelsegment in Form eines 120-Grad-Bogens eine geeignetere Wahl sein, insbesondere wenn in einem Bereich eine Schwäche vorliegt. Wenn es jedoch in allen Bereichen eine Schwäche gibt, können ein Ahmed-Segment und ein Cionni-Ring erforderlich sein. Bei schwerer Schwäche können zwei Segmente erforderlich sein.
Weitere Geräte sind der Malyugin Capsular Tension Ring (MicroSurgical Technology Inc.), die eine kleinere Öffnung erfordert, und den AssiAnchor (Hanita-Linsen), den Sie um 1,5 Uhr in den Kapselsack einführen können. Bei der letzteren Vorrichtung ist das Fixationsstück zentrifugal, wodurch der Chirurg im Gegensatz zu einem axialen Segment ein Drehmoment auf den Kapselsack ausüben kann. „Wenn Sie ein Armsegment oder ein ähnliches Element im Äquator des Kapselbeutels haben, dessen Fixationsleine zentripedal zum Äquator ist, kann dies ein Drehmoment induzieren, den Beutel verzerren und manchmal das Element vollständig aus dem Beutel ziehen“, sagt Dr. Snyder.
Entfernen des grauen Stars
Kortikales Strippen ist ein weiteres Mal, wenn Sie eine Zonenkrankheit entdecken, von der Sie nichts wussten. „Wenn Sie den Kortex entfernen, haben Sie den direktesten Druck auf die Zonules“, sagt Dr. Feldman.
Bei Patienten mit Pseudoexfoliation verwendet Dr. Feldman eine ausladende Bewegung, um den Kortex beiseite zu ziehen und Kräfte in einer peripheren Bewegung anstatt zentral zu lenken, was mehr fokale Traktion auf einzelne Zonules ausüben würde.
Nach der Kapsulorhexis sagt Dr. Feldman, dass eine zusätzliche Hydrodissektion wichtig ist, um sicherzustellen, dass die Linse frei von der Tasche ist und dass Sie die Zonules nicht verdrehen. Dr. Ayres stimmt zu und sagt, dass dies dem Chirurgen erlaubt, das Linsenmaterial im Kapselsack zu drehen, um die Entfernung zu erleichtern.
Das Aufteilen der Linse in kleinere Stücke wird bei Personen mit Zonularschwäche viel schwieriger, so dass Dr. Ayres die Linse zerhackt. „Ich senke alle Einstellungen, Drücke und verwende so viel manuelle Demontage wie möglich. Anstatt Phakoemulsifikationsenergie zu verwenden, verwende ich mechanische Energie, um die Linse vorsichtig zu entfernen „, sagt er.
Dr. Feldman empfiehlt eine vertikale Chop-Technik, um Druck auf den Kapselsack zu vermeiden und die Linse in kleinen Stücken leicht herauskommen zu lassen. „Wenn Sie ein großes Stück des Kerns aus dem Beutel nehmen, insbesondere wenn es eines der ersten Segmente ist, die Sie herausnehmen, wenn es sich an der vorderen Kapsel verfängt oder nicht vom anderen Kern getrennt ist, könnte es weiteren Druck auf den Beutel ausüben, was zu mehr zonulärer Dehiszenz führt“, sagt er.
Wenn du zusätzliche Teile herausnimmst, bemerkst du möglicherweise zonuläre Instabilität, die dir nicht bewusst war. „Wenn es schlechte äquatoriale Zonules gibt, werden Sie beginnen, etwas von der extrakapsulären Tasche zu sehen, die nach innen kommt“, sagt Dr. Feldman, „Die Linse selbst kann wie ein Kapselspannungsring wirken; Wenn Sie dieses Volumen herausnehmen, kann die Kapsel von selbst hineinfallen.“
Sollte dies passieren, sollten Sie dispersive viskoelastische verwenden, um posteriore Kapselruptur zu verhindern, sagt Dr. Feldman. Füllen Sie auch die Vorderkammer mit viskoelastisch, wenn Sie die Phako-Nadel entfernen. „Du willst nie, dass die Kammer flach wird. Andernfalls können Sie die Instabilität noch verschlimmern „, sagt Dr. Ayres. Er fügt hinzu, dass Sie, sobald der Kernteil der Linse entfernt ist, möglicherweise eine CTR platzieren möchten, falls Sie dies noch nicht getan haben.
Die IOL
Es gibt derzeit eine Debatte darüber, welche Art von Intraokularlinse für Patienten mit zonularer Instabilität am besten geeignet ist. Dr. Ayres sagt, dass er normalerweise eine einteilige Acryllinse verwendet, die er ohne Trauma in die Tasche stecken kann. Eine andere Möglichkeit besteht darin, eine dreiteilige IOL im Sulkusraum zu platzieren.
„Viele Ärzte werden sich in diesen Fällen von einer Premium-IOL fernhalten, weil es so viel Unbekanntes gibt“, sagt Dr. Ayres.
Experten sagen, zu bedenken, dass, wenn der Patient zonular Instabilität aufgrund Pseudoexfoliation hat oder wenn der Patient jung ist, gibt es eine Chance, die Linse innerhalb von sieben bis acht Jahren postop dislozieren kann. „Für Patienten, die jünger sind, bin ich eher geneigt, die Linse zu nähen“, sagt Dr. Feldman.
Wenn Sie CTRs verwenden, sagt Dr. Snyder, dass Sie bedenken sollten, dass die Zonules auf der anderen Seite in Zukunft instabiler werden können, wenn Sie den Ring auf einer Seite an der Augenwand befestigt haben. Außerdem können Polypropylennähte innerhalb von sieben bis 10 Jahren erodieren, was erfordert, dass der Patient für ein Pflastertransplantat in den OP zurückkehrt. Daher möchten Sie diese wahrscheinlich bei jüngeren Patienten vermeiden.
Postop-Versorgung
Da die Operation bei Patienten mit Zoneninstabilität viel länger dauert, neigt Dr. Ayres dazu, mehr Steroide postop zu verwenden als bei anderen Patienten. „Solange die Hornhaut klar aussieht, neige ich dazu, sie sechs bis acht Wochen lang mit NSAIDs zu behandeln. Dann schaust du sie dir an „, sagt er. „Wenn eine Vitrektomie durchgeführt wurde, überwachen Sie den Patienten auch auf Netzhautrisse oder mögliche Ablösungen.“
Kataraktoperation bei Patienten mit zonular Instabilität, obwohl herausfordernd, ist eine Unvermeidlichkeit. „Wir werden uns alle mit diesen Patienten befassen“, sagt Dr. Feldman. „Und oft ist es eine Überraschung. Jeder Chirurg sollte sich damit auskennen, die Linse bei Patienten mit Zonularschwäche herauszuholen, eine anteriore Vitrektomie durchzuführen und einige Techniken anzuwenden, um sicherzustellen, dass die Linse nicht nach hinten fällt.“ BEWERTUNG