Diagnosi e trattamento delle lesioni vascolari cutanee

Emangiomi

Epidemiologia degli emangiomi

L’emangioma è la neoplasia benigna più comune dell’infanzia, che si verifica nell ‘ 1-3% dei neonati. Sono riconosciuti due tipi: il tipo superficiale di fragola o capillare, che comprende circa il 65% di tutti gli emangiomi, e il tipo più profondo e cavernoso, che rappresenta circa il 15% degli emangiomi. Gli emangiomi rimanenti sono mescolati, con componenti sia superficiali che profondi. L’incidenza di emangiomi è elevata nei neonati di sesso femminile (da due a cinque volte superiore rispetto ai neonati maschi) e nei neonati prematuri (specialmente quelli di peso inferiore a 1.500 g ).7

Gli emangiomi possono apparire come macule telangiectatiche o macchie sbiancate che potrebbero non essere riconosciute alla nascita. L’ulcerazione cutanea può, raramente, essere il segno di presentazione dell’emangioma nel periodo neonatale.8 Il novanta percento degli emangiomi viene rilevato nel primo mese di vita e può verificarsi sulla testa e sul collo (60 percento), sul tronco (25 percento) e sulle estremità (15 percento). Le lesioni che penetrano nel derma superficiale appaiono come noduli rosso vivo e ben definiti e sono note come emangiomi superficiali (Figure 6 e 7). Gli emangiomi profondi del derma o dei tessuti sottocutanei hanno bordi meno distinti e appaiono come noduli bluastri leggermente sollevati (Figure 8 e 9).

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FIGURA 6.

Emangioma superficiale in un bambino, con il solito colore rosso fragola.

FIGURA 6.

Emangioma superficiale in un bambino, con il solito colore rosso fragola.

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FIGURA 7.

Tumore ben definito e lobulato in un neonato, con capillari superficiali minuti caratteristici dell’emangioma superficiale.

FIGURA 7.

Tumore ben definito e lobulato in un neonato, con capillari superficiali minuti caratteristici dell’emangioma superficiale.

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FIGURA 8.

Nodulo rosso-bluastro tipico di un emangioma misto.

FIGURA 8.

Nodulo rosso-bluastro tipico di un emangioma misto.

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FIGURA 9.

Emangioma profondo, visto come un nodulo sottocutaneo blu poco definito, leggermente sollevato, con pelle normale sovrastante.

FIGURA 9.

Emangioma profondo, visto come un nodulo sottocutaneo blu poco definito, leggermente sollevato, con pelle normale sovrastante.

Storia naturale degli emangiomi

I noduli si sviluppano da due a quattro settimane di età, segnando la fase proliferativa da sei a 12 mesi caratteristica degli emangiomi. Entro un anno di età, la maggior parte degli emangiomi ha raggiunto la loro dimensione massima, che varia da 2 a 20 cm (media: da 2 a 5 cm). Una fase stazionaria predomina fino a 15 mesi di età. Inizia quindi la fase di involuzione, con lo sviluppo di regioni grigio pallido all’interno dei noduli e la diminuzione della fermezza (Figure 10 e 11). La regressione completa si verifica nel 50% dei pazienti all’età di cinque anni, nel 70% all’età di sette anni e nel 90% all’età di nove anni. Sebbene gli emangiomi superficiali di solito si risolvano con atrofia minima, gli emangiomi profondi o di tipo misto mostrano spesso involuzione incompleta, con pelle residua atrofica, rugosa, telangiectatica, ridondante (Figura 12). La pelle normale viene ripristinata solo nel 50% di tutti gli emangiomi.9

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FIGURA 10.

Emangioma involutivo, caratterizzato dallo sviluppo di regioni grigio pallido, ulcerazione e sanguinamento.

FIGURA 10.

Emangioma involutivo, caratterizzato dallo sviluppo di regioni grigio pallido, ulcerazione e sanguinamento.

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FIGURA 11.

Emangioma involutivo, con regioni grigio pallido, ridotta fermezza e cicatrici residue minime.

FIGURA 11.

Emangioma involutivo, con regioni grigio pallido, ridotta fermezza e cicatrici residue minime.

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FIGURA 12.

Involuzione spontanea di un emangioma, con cicatrici residue prominenti.

FIGURA 12.

Involuzione spontanea di un emangioma, con cicatrici residue prominenti.

Sindromi speciali

Gli emangiomi possono esistere nell’ambito di sindromi speciali e il clinico astuto può diagnosticare queste varianti all’inizio della loro presentazione.

Sindrome di Kasabach-Merritt

Un paziente che sviluppa un improvviso ingrossamento e compattezza in un emangioma preesistente di grandi dimensioni, con lividi e petecchie facili, deve essere sospettato di avere la sindrome di Kasabach-Merritt, una coagulopatia caratterizzata da trombocitopenia che si verifica in pazienti con emangiomi di grandi dimensioni. L’intrappolamento delle piastrine all’interno dell’emangioma allargante può provocare la coagulazione intravascolare disseminata secondaria. Questi pazienti richiedono ospedalizzazione e trattamento con prednisone (da 2 a 4 mg per kg al giorno) o interferone alfa-2a (Roferon-A) in pazienti resistenti agli steroidi. Le bende di compressione esterne e la trasfusione di emoderivati di supporto facilitano il recupero. Se l’emorragia viene prevenuta, il recupero è solitamente completo.3

Emangiomi neonatali diffusi

Ampiamente diffusi, da 2 a 15 mm, emangiomi papulari da rossi a blu-neri presenti alla nascita dovrebbero avvisare il medico della possibilità di emangiomi viscerali associati nella sindrome di emangiomatosi neonatale diffusa. Possono essere presenti emangiomi viscerali gastrointestinali, epatici, del sistema nervoso centrale e polmonari e l’insufficienza cardiaca ad alto rendimento può verificarsi da due a nove settimane di età. La valutazione di questi pazienti comprende un esame emocromocitometrico completo, auscultazione per i bruits, palpazione del bordo del fegato, scansioni ecografiche o TC di aree sospette e valutazione delle urine e delle feci per il sangue occulto. Il trattamento comprende lobectomia epatica (se il fegato è coinvolto), legatura dei vasi o embolizzazione, corticosteroidi ad alte dosi (da 2 a 4 mg per kg al giorno), interferone alfa-2a e trattamento per insufficienza cardiaca ad alto rendimento. Le lesioni evolvono spontaneamente in alcuni pazienti.

Emangiomatosi neonatale benigna

I casi di emangiomi cutanei diffusi senza coinvolgimento viscerale sono classificati come emangiomatosi neonatale benigna. Ampi emangiomi facciali possono essere associati a coinvolgimento intracranico e la valutazione mediante TC o risonanza magnetica è obbligatoria per determinare la presenza di anomalie strutturali del cervello.

Blue Rubber Bleb Nevo Syndrome

I neonati con emangiomi cavernosi cutanei multipli possono avere emangiomi concomitanti del tratto gastrointestinale nella sindrome del nevo bleb di gomma blu. Noduli gommosi blu dolorosi, morbidi, comprimibili, da 1,0 a 50 mm con una superficie rugosa sono presenti alla nascita e aumentano sia in dimensioni che in numero con l’età.10 La compressione manuale di queste lesioni esprime sangue, lasciando dietro di sé un sacco vuoto rugoso che si ricarica rapidamente. Piccoli emangiomi intestinali o del colon possono essere sospettati in pazienti con anemia o campioni di guaiaco feci positive. L’escissione chirurgica delle lesioni cutanee o gastrointestinali sintomatiche rimane il trattamento di scelta. Le tecniche sclerosanti e l’irradiazione laser possono anche essere utili, ma i corticosteroidi sono inefficaci.

Sindrome di Cobb (Angiomatosus cutaneomeningospinale)

Emangiomi lombosacrali o macchie di vino porto possono essere associati ad angiomi spinali sottostanti nella sindrome di Cobb (angiomatosus cutaneomeningospinale). I sintomi neurologici di solito si sviluppano nell’infanzia o nell’adolescenza, ma l’angiografia spinale precoce può rilevare angiomi spinali, che possono essere asportati chirurgicamente più facilmente prima che si siano ingranditi.

La sindrome di Maffucci (Hemangiomatosis Osteolytica)

La sindrome di Maffucci (hemangiomatosis osteolytica) è una sindrome congenita caratterizzata da emangiomi alla nascita, deformità scheletriche e encondromi (escrescenze cartilaginee benigne). La degenerazione maligna si verifica sia negli encondromi che negli emangiomi e le lesioni sospette devono essere biopsiate. La diagnosi di questa sindrome è confermata da prove cliniche, radiografiche e patologiche di emangiomi e enchondromi.11 Il trattamento è sintomatico e le lesioni vascolari rispondono alla chirurgia, all’irradiazione e alla scleroterapia. La valutazione ortopedica delle anomalie ossee è particolarmente importante nel periodo dell’adolescenza.

Trattamento

In generale, gli obiettivi del trattamento dell’emangioma sono prevenire la perdita di vita o di funzione e prevenire le cicatrici, prima o come risultato della terapia. Il medico deve anche considerare i problemi psicosociali al momento di decidere il miglior corso di trattamento. La maggior parte degli emangiomi non richiede alcuna terapia specifica oltre all’educazione e alla rassicurazione del paziente. Il frequente follow-up di un bambino con un emangioma in crescita garantirà un adeguato trattamento delle potenziali sequele. L’involuzione spontanea porta spesso all’ulcerazione; tuttavia, cicatrici permanenti si verificano in meno del 5% dei bambini affetti da ulcerazione.

Anche il sanguinamento e l’infezione complicano l’involuzione e devono essere trattati con pressione diretta, impacchi umidi e sapone antibatterico e antibiotici orali quando è presente la cellulite.12 Il trattamento con FPDL e antibiotici topici può accelerare il recupero. Meno del 10% degli emangiomi richiede una terapia per indicazioni specifiche2, 3, 12 (Tabella 2). Sebbene la gestione terapeutica degli emangiomi abbia incluso la crioterapia e la radioterapia, questi metodi sono stati surplantati da steroidi, interferone alfa-2a, laser, chirurgia, embolizzazione, agenti sclerosanti e antifibrinolitici.

i Corticosteroidi. Il beneficio terapeutico dei corticosteroidi sistemici nella gestione di emangiomi in rapida crescita, potenzialmente letali o funzionalmente invalidanti è ben riconosciuto. Prednisone o prednisolone viene somministrato in una singola dose orale mattutina da 2 a 4 mg per kg al giorno per due o tre settimane, con un tasso di risposta del 30-90%. Una risposta positiva, caratterizzata da ammorbidimento tattile, alleggerimento del colore o crescita rallentata, dovrebbe verificarsi entro sette-10 giorni dall’inizio della terapia e la dose completa viene quindi continuata per quattro-sei settimane e ridotta lentamente man mano che la lesione smette di crescere.12 Se si verifica una crescita di rimbalzo, è appropriato un aumento del dosaggio di corticosteroide per due settimane. Se non si osserva alcuna risposta entro la settimana iniziale di trattamento, i corticosteroidi devono essere interrotti. Gli effetti collaterali sistemici della terapia con corticosteroidi comprendono sintomi cushingoidi, ritardo della crescita e infezione.

La terapia intralesionale con corticosteroidi può essere utile nella gestione degli emangiomi periorbitali. Una combinazione di acetato di betametasone, in un dosaggio da 6 a 12 mg e triamcinolone acetonide, in un dosaggio da 40 a 60 mg, somministrato con un ago da 30 gauge, si traduce in una buona risposta nel 45% dei pazienti.13 Una risposta si verifica entro una settimana; sono necessarie ulteriori iniezioni tra quattro e otto settimane. L’iniezione diretta in un bambino richiede sedazione. Le complicanze dell’iniezione locale includono necrosi palpebrale, depositi di placca di colestina, atrofia dei tessuti grassi o molli e occlusione dell’arteria retinica centrale.14

Non è noto l ‘esatto meccanismo d’ azione dei corticosteroidi nell ‘indurre l’ involuzione dell ‘ emangioma. I corticosteroidi inibiscono gli attivatori della fibrinolisi nelle pareti dei vasi, diminuiscono gli attivatori del plasminogeno e aumentano la sensibilità degli sfinteri precapillari alle ammine vasoattive. In combinazione con eparina derivata dai mastociti, gli steroidi inibiscono l’angiogenesi e inducono la regressione capillare.15

Interferone Alfa-2a.L ‘ interferone alfa-2a è la terapia preferita per emangiomi pericolosi per la vita o per la vista che non rispondono ai corticosteroidi. Gli interferoni inibiscono l’angiogenesi e stimolano la formazione della prostaciclina delle cellule endoteliali, che impedisce l’intrappolamento delle piastrine.16

In uno studio recente,17 18 bambini su 20 le cui lesioni erano resistenti alla terapia steroidea hanno risposto all ‘ interferone alfa-2a, con un tasso di regressione del 50% dopo una media di sette mesi di terapia. A causa del suo lento tempo di risposta, l ‘interferone alfa-2a non è efficace nel trattamento degli emangiomi acutamente ostruttivi, ma è stato descritto come un trattamento efficace per la sindrome di Kasabach-Merritt18 e per l’ emangiomatosi neonatale diffusa. Interferone alfa-2a viene somministrato in iniezioni sottocutanee giornaliere da 1 a 3 milioni di unità per metro quadrato di superficie corporea. Gli effetti collaterali acuti, che sono reversibili, includono febbre, brividi, artralgie e vasculopatia retinica. Stanchezza, leucopenia, anemia, trombocitopenia, nausea, vomito, elevati livelli di transaminasi epatica e neurotossicità possono verificarsi con l’uso cronico.

Terapia laser. Diversi tipi di laser sono utilizzati nel trattamento degli emangiomi. FPDL penetra ad una profondità di 1,8 mm e ha un basso rischio di cicatrici. È il trattamento di scelta per emangiomi fragola superficiali e malformazioni vascolari, comprese le macchie porto-vino e patch di salmone, con un tasso di risposta del 94 per cento per le macchie porto-vino e patch di salmone, e il 60 per cento per emangiomi superficiali.6,19 Questo laser tratta efficacemente anche le telangiectasie residue che rimangono dopo la regressione spontanea degli emangiomi. Poiché la progressione delle porzioni più profonde di un emangioma superficiale non può essere prevenuta in modo affidabile dal trattamento con FPDL, il laser neodynium:YAG (Nd:YAG), con una profondità di coagulazione da 5 a 6 mm, è raccomandato nel trattamento di emangiomi misti o profondi in rapida crescita.19 Anche se il 75 per cento dei pazienti trattati con la Nd:La regressione drammatica della mostra del laser di YAG degli emangiomi profondi o misti, formazione della cicatrice con questo laser è più frequente che con il FPDL poiché questo laser penetra più in profondità nella pelle. A causa del rischio di un rapido allargamento di alcuni emangiomi, si raccomanda un trattamento precoce nei pazienti con lesioni compromettenti funzionalmente o esteticamente.

Il laser ad anidride carbonica è efficace nel trattamento degli emangiomi subglottici che non rispondono ai corticosteroidi e può prevenire la necessità di tracheostomia nei pazienti con ostruzione delle vie aeree. A causa dell’aumentato rischio di cicatrici con laser ad anidride carbonica e argon, questi laser non sono raccomandati nel trattamento iniziale degli emangiomi cutanei. L’applicazione della miscela eutettica di crema anestetica locale (EMLA) è efficace nel ridurre il dolore associato al trattamento con FPDL; tuttavia, i laser Nd:YAG, anidride carbonica e argon richiedono anestesia locale o generale.5

Chirurgia. L’escissione chirurgica è occasionalmente sostenuta come trattamento primario degli emangiomi. L’escissione chirurgica è chiaramente indicata nella gestione delle lesioni viscerali o oculari non rispondenti ai corticosteroidi e nella revisione estetica della pelle ridondante che rimane dopo involuzione spontanea di emangiomi più profondi.12,20 Embolizzazione è un trattamento primario per lesioni inoperabili, e può essere utilizzato preoperatorio per ridurre al minimo la perdita di sangue intraoperatoria. I potenziali effetti collaterali includono l’incidente cerebrovascolare dal riflusso di particelle nell’arteria carotide interna.

Antifibrinolitici. L’acido aminocaproico (Amicar) e l’acido tranexamico (Cyclokapron) sono agenti antifibrinolitici con ruoli limitati nel trattamento della sindrome di Kasabach-Merritt che non risponde alla terapia con cortico-steroidi ad alte dosi o interferone alfa-2a.5 Questi agenti inibiscono l’attivatore del plasminogeno e la plasmina. Gli effetti collaterali includono nausea, vomito, diarrea e, nel caso dell’acido aminocaproico, rari casi di insufficienza renale e miopatia.