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Keywords

Adrenocortical tumors, Adenoma, Adrenal, Cushing’s syndrome, Aldosteronoma

List of Acronyms

ACTH: Adrenocorticotropic Hormone; DEXA: Dexamethasone; FEO: Pheochromocytoma; FEO/ PGL: Feocromocitoma/Paraganglioma; HA: Systemic Arterial Hypertension; SAGH: Autonomous Subclinical Hypersecretion of Glucocorticoids; SC: Serum Cortisol; UFC: Urine Free Cortisol; IA: Adrenal Incidentaloma; HU: Hounsfield Unit

Introduction

Adrenal gland tumors are common diseases in clinical practices. Según la forma en que se manifiestan, se clasifican en funcionantes (que producen hormonas) e inoperantes (también conocidos como silenciadores). En términos de comportamiento biológico, se pueden dividir en tumores benignos o malignos .

La mayoría de los tumores adrenocorticales son adenomas benignos, unilaterales e inoperantes, que presentan menos de 4 cm de diámetro, percibidos durante estudios de imagen abdominal .

Este «hallazgo incidental» recibe el nombre de incidentaloma suprarrenal y se define como una masa suprarrenal, clínicamente insospechada, que se encuentra en estudios de imagen realizados por razones distintas de la evaluación de las glándulas suprarrenales. En los últimos años, la prevalencia de adenomas suprarrenales ha aumentado debido al uso de imágenes abdominales con sensibilidad creciente .

Los tumores suprarrenales funcionales suelen ser del tipo adenoma benigno, que causa, por ejemplo, síndrome de Cushing, aldosteronismo primario o, no tan comúnmente, virilización . En la médula ósea, feocromocitomas, tumores secretores de catecolaminas, que se destacan a pesar de ser raros e implican en gran morbimortalidad .

Epidemiología

En un estudio combinado con diferentes criterios de selección y diagnóstico, tuvimos las principales etiologías de los tumores suprarrenales: Adenomas 41%, Metástasis 19%, Carcinomas 10%, Mielolipomas 9% y Feocromocitomas 8%. La mayoría de los casos restantes (13%) fueron lesiones benignas, como quistes suprarrenales .

En los informes clínicos, los incidentalomas suprarrenales muestran una incidencia máxima en las décadas quinta a séptima. La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico es de 55 años, sin diferencias significativas de edad entre mujeres y hombres .

La prevalencia aumenta con la edad; la tasa es inferior al 1% para los pacientes menores de 30 años y al 7% para los pacientes de 70 años o más .

Atribuido a la producción hormonal, aunque la mayoría de los tumores no están funcionando, se puede verificar un ligero aumento de la producción de ciertas hormonas en al menos el 15% de los casos.

Evaluación hormonal

Los adenomas o carcinomas suprarrenales que secretan cortisol, feocromocitomas, aldosteronomas y lesiones secretoras de andrógenos son los tipos de masas suprarrenales secretoras o funcionantes diagnosticadas de forma más recurrente .

Tumores productores de cortisol

Estos tumores generalmente producen cantidades reducidas de cortisol, que, en la mayoría de los casos, no son suficientes para aumentar la excreción de cortisol libre en la orina. Sin embargo, son capaces de causar la supresión del eje hipotalámico-hipofisario. Por lo general, no hay manifestaciones relacionadas con el síndrome de Cushing en los pacientes. Por esta razón, esta afección se conoce como síndrome de Cushing subclínico o hipercortisolismo subclínico .

Es importante destacar la diferencia entre el síndrome subclínico de Cushing, caracterizado por una anomalía bioquímica clínicamente no manifestada, y el síndrome preclínico de Cushing, que es la etapa inicial del desarrollo del síndrome en sí. La hipersecreción subclínica autónoma de glucocorticoides (SAGH) es el término más actual, propuesto para definir una secreción autónoma de cortisol por un adenoma suprarrenal en pacientes sin síntomas de Síndrome de Cushing .

En adultos, los signos y síntomas más sugestivos de la presencia de hipercortisolismo incluyen debilidad muscular proximal, plétora facial, pérdida de extremidades con aumento de grasa en el abdomen y la cara, vetas moradas anchas, hematomas sin traumatismos evidentes y compresas supraclaviculares .

Sin embargo, debido a muchos síntomas de hipercortisolismo, entre ellos, la hipertensión y la diabetes no son características, y el grado de su apariencia clínica es consistente con la variación en el grado de sobreproducción hormonal, la indicación precisa de la prevalencia de SAGH, se someterá a los resultados obtenidos por los métodos de las pruebas utilizadas y los criterios para la selección de pacientes sintomáticos para la confirmación de la enfermedad .

Cuando sospeche el síndrome de Cushing, se debe realizar una prueba de supresión de dexametasona de 1 mg durante la noche. El día antes de la recolección de cortisol sérico que ocurre a las 8 a .m., el paciente toma 1 mg de dexametasona por vía oral a las 11 p. m.

Se considera una respuesta anormal de cortisol cuando se presenta en el rango de 1,8 a 5,0 mcg / dl, o más específicamente:

A) Si

B) Si entre 1,8 y 5 mcg/ dL: Resultados indeterminados;

C) > 5 mcg/ dL: Diagnóstico altamente probable de síndrome de Cushing;

Una supresión anormal con dexametasona equivale a un cribado sospechoso, por lo que debe confirmarse con una dosis de cortisol urinario libre de 24 horas, después de la administración de 8 mg de dexametasona durante la noche y una dosis sérica de ACTH, de modo que se pueda determinar el origen del síndrome de Cushing, que generalmente se presenta con niveles no comprimidos (dependientes de ACTH) .

En el caso del diagnóstico de síndrome de Cushing subclínico, se utilizan los siguientes criterios:

– Cortisol plasmático > 5 mcg / dL en la prueba de dexametasona de 1 mg sin ningún otro estigma o al menos 2 de los siguientes resultados .

1.ACTH plasmática

2.Aumento de cortisol urinario libre en una muestra de 24 horas;

3.Cortisol sérico > 3 mcg / dL en la prueba de dexametasona de 1 mg (Figura 1).

Por lo tanto, es difícil llegar a un consenso para el abordaje del síndrome de Cushing subclínico, que puede ser tratado clínicamente o mediante cirugía . Para los pacientes con muchas comorbilidades que pueden estar relacionadas con el hipercortisolismo, se debe considerar el riesgo/beneficio de la adrenalectomía como tratamiento. Una gran parte de los pacientes sometidos a esta cirugía pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda (a veces mortal), por lo que es extremadamente importante la cobertura perioperatoria con la administración de glucocorticoides.

Tumores productores de catecolaminas

Los feocromocitomas son tumores de células cromafínicas de la médula suprarrenal que producen, almacenan, metabolizan y secretan catecolaminas, en algunos casos, otros paragangliomas de hormonas peptídicas (PGL) son tumores similares, pero de origen extra. El síndrome Feo / PGL es una enfermedad rara, con una prevalencia estimada entre el 0,1 y el 0,2% de la población de hipertensos .

La mayoría de los tumores secretores de catecolaminas son esporádicos. Sin embargo, algunos pacientes (aproximadamente el 40%) tienen la enfermedad como parte de un trastorno familiar; en estos pacientes, es más probable que los tumores secretores de catecolaminas sean feocromocitomas suprarrenales bilaterales o paragangliomas.

Hay varios trastornos familiares asociados con feocromocitoma, todos con herencia autosómica dominante:

• Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), asociado con mutaciones en el gen supresor tumoral del VHL.

• Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM2), asociada con mutaciones en proto-oncogén RET.

* También se observa feocromocitoma, aunque con poca frecuencia, de neurofibromatosis tipo 1 (NF1), debido a mutaciones en el gen NF1.

Estos tumores son de particular importancia porque, aunque son raros (así como los adenomas secretores de aldosterona) dan lugar a una forma de hipertensión corregible quirúrgicamente . La hipertensión a menudo es paroxística. La tríada clásica de síntomas en pacientes con feocromocitoma consiste en cefaleas episódicas, sudoración y taquicardia, y hay una prevalencia de pacientes que no presentan los tres síntomas clásicos. Además de los pacientes con las manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad, la investigación también debe realizarse en individuos con antecedentes familiares de carcinoma de tiroides FEO o medular, en presencia de HA en jóvenes, HA de difícil control o inducción anestésica.

El diagnóstico de feocromocitoma se realiza típicamente mediante mediciones de metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en la orina y el plasma, como se muestra en la Figura 2 .

En cuanto a los métodos de imagen, los feocromocitomas tienen una mayor atenuación en la TC sin contraste (> 20 HU), aumento de la vascularización de la masa, retraso en el lavado del medio de contraste (10 minutos después de la administración del contraste, un lavado absoluto del medio de contraste inferior al 50%), alta intensidad de la señal en la RM ponderada en T2, cambios quísticos y hemorrágicos y tamaño variable y puede ser bilateral.

En contraste, las características de imágenes que sugieren carcinoma suprarrenal o metástasis incluyen: Forma irregular, densidad no homogénea, altos valores de atenuación de TC sin refuerzo (> 20 HU), lavado retardado del medio de contraste (por ejemplo, 4 cm y calcificación tumoral .

Los tumores productores de aldosterona

Los aldosteronomas son poco frecuentes y difíciles de detectar y se caracterizan clínicamente por hipertensión arterial sistémica relacionada con hipopotasemia. Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes son asintomáticos con relación a la hipocalcemia, es decir, son normocalémicos, se recomienda evaluar a todos los pacientes con hipertensión asociada a incidosis suprarrenal midiendo su concentración plasmática de Aldosterona y actividad plasmática de renina y la relación entre ellos que es mayor a 30 es altamente sugestiva de producción autónoma de aldosterona. Una razón mayor que 50 distingue claramente el aldosteronismo primario de otras formas de hipertensión esencial ya que un resultado menor que 20 disputa el diagnóstico y los resultados en el intervalo entre 20 y 30, indican un diagnóstico más preciso.

Los pacientes que usan espironolactona no pueden ser evaluados por la relación aldosterona y la actividad plasmática. Otros medicamentos que pueden contribuir a resultados dudosos son los betabloqueantes, los agonistas alfa adrenérgicos centrales y los antiinflamatorios. De igual manera, algunos fármacos pueden mostrar una reducción en el inhibidor de la enzima conservadora de la angiotensina, como el bloqueador del receptor de aldosterona, los inhibidores de tiazina y la dihidropiridina del canal de calcio Figura 3.

El cateterismo suprarrenal es el método de evaluación conducente a verificar si el aumento en la producción de aldosterona en pacientes mayores de 40 años, con hiperaldosteronismo confirmado, en realidad es causado por un incidentaloma o hiperplasia suprarrenal.

En tales casos, la adrenalectomía no resolvería la hiperproducción hormonal, que debe mantenerse bajo control con el uso de medicamentos, antagonistas de la aldosterona como la espironolactona .

En pacientes con hipopotasemia espontánea, renina plasmática por debajo de los niveles de detección más aldosterona plasmática > 20 ng/dl, se sugiere que no es necesario realizar pruebas confirmatorias adicionales.

Tumores productores de andrógenos y estrógenos

En casos de hiperplasia suprarrenal congénita debido a una deficiencia de 21-hidroxilasa, es común encontrar masas suprarrenales, uni o bilaterales, como consecuencia de la estimulación crónica excesiva de las glándulas suprarrenales por ACTH .

La hormona sexual que produce adenomas suprarrenales es muy rara. Los carcinomas productores de andrógenos también son poco frecuentes. Los casos de andrógenos o exceso de estrógeno rara vez se describen en pacientes con adenomas adrenocorticales benignos, pero, en general, se manifiestan por síntomas o signos de virilización en mujeres (acné, hirsutismo) o feminización en hombres (ginecomastia). Por lo tanto, tales lesiones no pueden considerarse como una verdadera EEi. Por lo tanto, la necesidad de medir hormonas sexuales y precursores de esteroides es limitada en casos de lesiones suprarrenales con indeterminación o sospecha de características de diagnóstico por imágenes de malignidad, donde niveles elevados pueden apuntar al origen adrenocortical del tumor y sugerir la presencia de un adenocarcinoma suprarrenal . La adrenalectomía está indicada para el control de hormonas en individuos con virilización o altas concentraciones de andrógenos .

Los tumores que producen estrógenos son poco frecuentes y, en la mayoría de los casos, malignos. La presencia de estos tumores en los hombres generalmente se manifiesta a través de la feminización con ginecomastia, disminución de la libido, atrofia de los testículos; en las mujeres, puede manifestarse a través de sensibilidad en los senos y sangrado . En tales casos, la adrenalectomía también puede estar indicada.

Discusión

Los estudios de investigación de imágenes de las glándulas suprarrenales son de particular relevancia para comprender que el profesional de esta área está atento y curioso sobre cualquier rasgo de anormalidad que sospeche la salud de las glándulas suprarrenales.

En paralelo, podemos observar la importancia del conocimiento de los métodos efectivos para el diagnóstico y para el tratamiento pertinentes a cada caso detectado.

De todos los protocolos utilizados y propuestos para la investigación hormonal, el que presenta mayor recurrencia es el que utiliza cortisol sérico después de la suspensión nocturna, con 1 mg de dexametasona (para hipercortisolismo subclínico) y metanefrinas plasmáticas (para FEO). La investigación de Aldosteronomas solo está indicada para casos de hipertensión y / o hipopotasemia, la determinación de la aldosterona plasmática y la actividad de la renina plasmática.

Numerosos estudios publicados y difundidos en simposios médicos mencionan varios protocolos utilizados para la investigación hormonal, la observación y el descubrimiento de anormalidades de las células tisulares de las glándulas suprarrenales, los diferentes tumores que estas Glándulas pueden albergar y las medidas preventivas y de tratamiento de enfermedades, ofreciendo calidad de vida a los pacientes.

Agradecimientos / Conflictos de Intereses

Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses.