American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

En la práctica de la atención crítica, la interrupción de la ventilación mecánica es un importante problema clínico cotidiano. Los médicos a menudo son demasiado conservadores en su práctica de liberar a los pacientes de la ventilación mecánica, lo que puede someterlos a complicaciones relacionadas con la prolongación innecesaria de la intubación y la ventilación. En 2001, se publicaron directrices basadas en la evidencia relacionadas con el proceso de interrupción del ventilador, que siguen siendo relevantes en la actualidad (1). Estas pautas enfatizan la importancia de establecer la preparación para un ensayo de respiración espontánea (TSE), realizar un TSE para establecer el potencial de interrupción del ventilador e identificar las causas de un TSE fallido.

Suspender el soporte del ventilador no es lo mismo que retirar el soporte del ventilador. El primero es la terminación de la ventilación en aquellos pacientes para los que se considera que ya no es necesario; este último es el proceso de reducciones graduales en el nivel de soporte de ventilación según se tolera. Esta distinción es importante porque el destete en aquellos que ya no necesitan soporte de ventilación retrasará necesariamente el proceso de interrupción. Por lo tanto, las directrices basadas en la evidencia mencionadas anteriormente enfatizan repetidamente que, después de una evaluación clínica de sentido común, el mejor enfoque para determinar la preparación para la interrupción del ventilador es un TBE (1). La determinación de la tolerancia al TBE debe incluir una evaluación integrada del intercambio gaseoso, el patrón respiratorio, la hemodinámica y el confort. El uso de parámetros específicos aislados para guiar la iniciación y tolerancia de la TBE es controvertido y probablemente imprudente. Por ejemplo, un ensayo controlado aleatorio informó que el uso de un parámetro de evaluación común, el índice de respiración superficial rápida, prolongaba el tiempo en el ventilador (2). En la práctica, la mayoría de los pacientes completan con éxito su primer TSE (3, 4). Los que no toleran un TSE vuelven a los ajustes cómodos del ventilador y el TSE se repite después de que se exploran y corrigen las razones del fallo (1).

Un panel de consenso internacional sugirió clasificar a los pacientes ventilados mecánicamente que se recuperan de una insuficiencia respiratoria en tres grupos de acuerdo con la duración del proceso de interrupción del ventilador (5). Desafortunadamente, este grupo usó el término destete indistintamente con el proceso de interrupción. El destete simple se refiere a los pacientes que proceden desde el inicio del proceso de interrupción hasta la extubación exitosa en el primer intento, el destete difícil se refiere a los pacientes que fracasan en los intentos iniciales de interrupción y requieren hasta tres TBE o hasta 7 días desde el primer TBE para lograr una interrupción exitosa, y el destete prolongado se refiere a los pacientes que fracasan al menos tres intentos de interrupción o requieren más de 7 días de intentos de interrupción después del primer intento.

En este número de la Revista, Peñuelas y colaboradores (pp. 430) evaluaron los resultados de los pacientes ventilados de acuerdo con este esquema de clasificación (6). Se trata de un análisis secundario de pacientes incluidos en un estudio de cohortes observacional internacional prospectivo (7). Aunque solo el 6% de los pacientes en el estudio de Peñuelas y colegas se clasificaron como destete prolongado, no es de extrañar que este grupo tuviera una duración de estancia significativamente mayor y una mayor mortalidad. Los autores también identificaron factores de riesgo asociados con el destete prolongado, que incluyen la gravedad de la enfermedad, los días en el respirador antes del primer intento de interrupción, la enfermedad pulmonar crónica distinta de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la neumonía como razón para la ventilación mecánica y el nivel de presión positiva al final de la espiración antes del inicio de un intento de interrupción.

Otros dos estudios también han clasificado a los pacientes de acuerdo con este esquema de consenso internacional. Funk y compañeros de trabajo (8) encontraron que el 14% de los pacientes se ajustaban a la categoría de destete prolongado, y que había una mayor tasa de mortalidad en estos pacientes. Tonnelier y sus colegas (9) informaron que el 30% de los pacientes se ajustaban a la categoría de destete prolongado. En este estudio, aunque el destete prolongado se asoció a una mayor mortalidad en la UCI y en el hospital, no afectó la mortalidad a 1 año.

Peñuelas y colaboradores relatan que el primer intento de interrupción del ventilador fue un TSE en el 82% de los pacientes en el grupo de destete simple, pero se utilizó un TSE para el primer intento en menos de la mitad de los pacientes en los grupos de destete difícil y destete prolongado. En su lugar, el enfoque consistió en estrategias de reducción gradual del soporte (destete real) utilizando ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) o ventilación de soporte a presión (PSV). Como se señaló anteriormente, existe la posibilidad de que este enfoque de reducción gradual del soporte haya prolongado el proceso de interrupción del ventilador en algunos pacientes. De hecho, si un TBE identifica la disponibilidad de interrupción del ventilador, un enfoque de reducción gradual del soporte solo puede prolongar el proceso.

También es interesante señalar que Peñuelas y sus colegas encontraron que se utilizó un ensayo en pieza en T en menos de la mitad de los pacientes que recibieron un TBE (6). Una proporción significativa de pacientes recibió un TSE con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o VSP de bajo nivel. Durante un TBE, el VPS y el VPS más PEEP / CPAP pueden modificar notablemente el patrón respiratorio, el esfuerzo muscular inspiratorio y la respuesta cardiovascular en comparación con una pieza en T. El uso de niveles bajos de soporte (PSV ± PEEP/CPAP) puede inducir a error a los médicos sobre la tolerancia de un TBE (10). Por lo tanto, podría ser importante llevar a cabo un TBE sin apoyo adicional. Sin embargo, esto no necesita ser una pieza en T y se puede realizar ajustando el PSV y el PEEP/CPAP en el ventilador a cero.

Más del 25% de los pacientes recibieron SIMV en el estudio de Peñuelas y colaboradores (6). En los ensayos controlados aleatorizados se notificaron los peores resultados de interrupción del ventilador con este enfoque (3, 4), y no se recomienda en las directrices basadas en datos probatorios (1, 5). Un análisis secundario reciente de los mismos pacientes que los de este estudio no fue capaz de identificar el beneficio de SIMV en comparación con la ventilación obligatoria continua (11). Tal vez haya llegado el momento de abandonar este modo para el que no se dispone de pruebas para obtener beneficios (12). Hay nuevos modos disponibles en la generación actual de ventiladores con la afirmación de poder destetar automáticamente al paciente, aunque la evidencia que respalda el beneficio no es consistente (13, 14). En cierto modo, esto es una reminiscencia de la introducción de SIMV hace casi 40 años (12). Se ha dicho que el destete automático podría ser útil en un entorno en el que se carece de personal adecuado. Sin embargo, debido a que los ventiladores con estos modos automatizados de reducción de soporte son más caros, no es probable que un hospital pueda costear estos ventiladores si no pueden costear el personal adecuado.

El diseño del estudio de Peñuelas y colegas deja varias preguntas importantes sin respuesta. No se sabe con qué frecuencia se utilizaron protocolos para guiar el manejo de la sedación y los intentos de retirar el soporte ventilatorio. También se desconoce qué medidas clínicas se implementaron para resolver el proceso de la enfermedad subyacente en los pacientes con destete prolongado. La acumulación de pruebas apoya el uso de ventilación no invasiva para permitir una extubación más temprana y para prevenir el fallo de la extubación (15). No se sabe con qué frecuencia los pacientes fueron desentubados a ventilación no invasiva en este estudio.

Entonces, ¿por qué seguimos retirando a los pacientes del ventilador, a pesar de que la mayoría de los pacientes completan con éxito su primer TSE? La evidencia que respalda los beneficios de la reducción gradual del soporte respiratorio es inexistente (1). El proceso de interrupción del respirador debe centrarse en el tratamiento del proceso de la enfermedad subyacente en lugar de en la manipulación de la configuración del respirador. Si se monitoriza adecuadamente al paciente, las SBT son seguras y son la mejor manera de determinar cuándo se puede interrumpir la ventilación. Los SBT a menudo se incorporan en protocolos multidisciplinarios en los que se identifican las funciones de los médicos, terapeutas respiratorios y enfermeras con el objetivo de suspender el ventilador cuando sea apropiado.

Un impedimento importante para la interrupción del ventilador es el uso excesivo de sedación. La tolerancia de un ensayo de despertar espontáneo antes de realizar un TSE mejora los resultados de los pacientes (16). Recomendamos un enfoque en el que la sedación se detiene, un sentido común de la pantalla se utiliza para determinar la preparación para una SBT, de la extubación se considera si el SBT es correcta, cómoda interactivo de apoyo de ventilación se da a personas que, de no haber SBT, y hay un intento de identificar y corregir la causa de un error de SBT antes de que se repite (Figura 1). No hay necesidad en este esquema de reducción gradual del apoyo entre las evaluaciones regulares de TSE-esto probablemente solo sirva para estresar innecesariamente a los pacientes y desperdiciar recursos profesionales.

Debido a la morbilidad y mortalidad adicionales asociadas con retrasos innecesarios en la interrupción del ventilador, el proceso de la enfermedad subyacente debe tratarse de forma agresiva en cualquier paciente que fracase en un TSE. Lo más importante es concentrarse en corregir el proceso de la enfermedad subyacente y realizar SBT regulares para identificar cuándo se puede interrumpir la ventilación mecánica. Es hora de dejar de destetar del ventilador y empezar a destetar ideas anticuadas.

Figura 1. Esquema que representa las funciones del epitelio de las vías respiratorias en la iniciación y amplificación de las respuestas Th2 de las vías respiratorias. La IL-25 y la IL-33 liberadas por las células epiteliales durante el inicio de los estímulos interactúan con las células linfoides IL-25R+ negativas de linaje, que también portan el receptor ST-2 (IL1RL1). La activación de estas células causa la secreción de IL-5 e IL-13, que a su vez activan el epitelio de las vías respiratorias para liberar quimiocinas CC y otros mediadores, que reclutan células T CD4+, eosinófilos y mastocitos para promover y mantener la inflamación Th2 y el fenotipo del asma.