Resumen
Un marino de 24 años de edad con antecedentes médicos sin complicaciones y un largo historial de ejercicio diario extenuante presentado al departamento de emergencias después de experimentar shock anafiláctico mientras corría. Los síntomas se resolvieron tras la administración de difenhidramina intramuscular, ranitidina, metilprednisolona intravenosa y líquidos intravenosos. En el seguimiento en la clínica de alergia, se obtuvo una historia clínica meticulosa que aclaró un cuadro consistente con anafilaxia inducida por el ejercicio. Había experimentado prurito difuso y urticaria mientras hacía ejercicio en múltiples ocasiones en los últimos tres años. Sus síntomas generalmente aumentaban a medida que el ejercicio continuaba. Antes del primer episodio, hacía ejercicio regularmente sin síntomas. La anafilaxia inducida por el ejercicio es un síndrome poco frecuente pero potencialmente mortal que requiere una historia clínica cuidadosa y es un diagnóstico de exclusión. El tratamiento consiste principalmente en evitar el ejercicio. Las mediaciones profilácticas son inconsistentemente efectivas, pero se usan empíricamente. Recientemente se notificó un tratamiento exitoso con omalizumab en un caso de anafilaxia refractaria inducida por el ejercicio.
1. Introducción
La anafilaxia inducida por el ejercicio (EIAn) es un síndrome poco frecuente pero potencialmente mortal. Se presenta con signos y síntomas que ocurren durante o poco después del ejercicio. Los signos y síntomas incluyen fatiga repentina, calor, prurito, rubor y urticaria, y pueden progresar a shock anafiláctico, incluido compromiso de las vías respiratorias superiores secundario a broncoespasmo o colapso circulatorio. Se requiere una fuerte sospecha clínica, exclusión de otros diagnósticos potenciales y una historia clínica meticulosa para el diagnóstico. El historial incluye carácter e intensidad o ejercicio, así como variables ambientales, y también puede dilucidar factores desencadenantes, como la temperatura o los medicamentos. El tratamiento consiste principalmente en evitar, nunca hacer ejercicio solo y llevar siempre un autoinyector de epinefrina.
2. Reporte de caso
Un hombre de 24 años de edad se presentó al departamento de emergencias (DE) en ambulancia por hipotensión sintomática que experimentó mientras corría. Aproximadamente diez minutos después de su carrera, comenzó a experimentar prurito generalizado, urticaria difusa, palpitaciones y mareos. Se sentó a descansar durante varios minutos y cuando intentó ponerse de pie se mareó más y sintió que iba a «desmayarse».»Sin embargo, no perdió el conocimiento. La evaluación de EMS en el campo reveló una presión arterial (PA) de 60s sobre palpable. Recibió un litro de solución salina normal (NS) de camino a la sala de emergencias junto con 0,3 mg de epinefrina intramuscular y 50 mg de difenhidramina intramuscular. Su presión arterial al llegar al servicio de Urgencias era de 113/69 con frecuencia cardíaca de 87, frecuencia respiratoria de 20, temperatura oral de 98,1 F y SpO2 del 98% en el aire de la habitación. No tenía sibilancias ni disnea.
En el DE, recibió un litro adicional de SN junto con 125 mg de metilprednisolona intravenosa y 50 mg de ranitidina intravenosa. Permaneció estable en Urgencias, y al alta su presión arterial era de 124/67, que está cerca de su línea de base. Se le aconsejó evitar el ejercicio y se le dio de alta con un autoinyector de epinefrina, fexofenadina a 60 mg diarios, prednisona oral a 60 mg diarios durante cinco días y una derivación a alergia para una evaluación ambulatoria.
En la clínica de alergia, el paciente notificó una historia de 3 años de prurito difuso seguido de urticaria difusa durante o poco después de la carrera. Experimentó aproximadamente 20-25 episodios en los últimos tres años. Había sido evaluado en la clínica de cuidados agudos varias veces y tratado con difenhidramina oral o intramuscular con resolución de síntomas. En cuatro ocasiones, experimentó anafilaxia, además de urticaria y prurito. El más reciente y grave de los cuales se describe anteriormente que ocurrió tres semanas antes de la evaluación de la alergia. Los síntomas no se han asociado constantemente con alimentos, medicamentos o condiciones ambientales. Dijo que normalmente corre por la mañana con el estómago vacío. No había tenido urticaria ni prurito durante el entrenamiento con pesas; solo experimenta síntomas mientras corre. Tuvo un beneficio mínimo de los antihistamínicos profilácticos H1.
Dada la naturaleza impredecible y potencialmente letal de la EIAn, se le aconsejó evitar correr, llevar un autoinyector de epinefrina en todo momento y hacer ejercicio con un compañero entrenado en el reconocimiento de síntomas y la administración del autoinyector de epinefrina. También fue instruido para evitar que los alimentos, los Aines, alcohol y un mínimo de cuatro horas antes del ejercicio. Se le aconsejó que se involucrara en un programa de ejercicios graduales y que, a la primera indicación de enrojecimiento, picazón, urticaria, mareos o dificultad para respirar, dejara de hacer ejercicio, se autoadministrara epinefrina y buscara asistencia médica inmediata.
3. Discusión
La anafilaxia es un síndrome multisistémico potencialmente mortal causado por la liberación repentina de mediadores basófilos y mastocitos. A menudo está infradiagnosticado, probablemente debido a que se presenta comúnmente sin shock abierto o signos o síntomas alérgicos obvios (por ejemplo, signos cutáneos). La anafilaxia va desde signos y síntomas leves hasta shock anafiláctico. La identificación rápida por parte del personal de emergencia es importante para que el tratamiento pueda iniciarse antes de la progresión al colapso respiratorio o circulatorio. En 2006, un panel de expertos multidisciplinarios esbozó una definición consensuada basada en criterios clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia. El panel definió un conjunto claro de criterios que propusieron que tuvieran una sensibilidad del 95% .
Según los criterios, la anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios. El primer criterio incluye el inicio agudo de la enfermedad con compromiso de la piel y / o mucosa (por ejemplo, urticaria, prurito y angioedema) y compromiso respiratorio o presión arterial sistólica < 90 mmHg (o hipotensión sintomática). Otro criterio consiste en dos o más signos o síntomas que ocurren rápidamente después de la exposición a un alérgeno probable. El tercer criterio se define como PA sistólica < 90 mmHg o hipotensión sintomática tras la exposición a un alérgeno conocido .
Los desencadenantes más frecuentes de la anafilaxia incluyen alimentos, picaduras de insectos y medicamentos; sin embargo, los mecanismos no inmunológicos también pueden provocar anafilaxia. Otros desencadenantes conocidos incluyen anestésicos, látex y líquido seminal. Los alimentos tienden a estar más implicados en los niños, mientras que los medicamentos y las picaduras de insectos son las causas más comunes de anafilaxia en los adultos. Anteriormente, la anafilaxia se consideraba mediada por IgE y las reacciones no mediadas por IgE se denominaban anafilactoides. En octubre de 2003, la Organización Mundial de Alergia (WAO) propuso criterios de nomenclatura revisados . El término anafilaxia alérgica ahora se refiere a una reacción mediada por un mecanismo inmunológico. Estos mecanismos incluyen IgE e IgG o complemento del complejo inmunitario relacionado. Las reacciones de anticuerpos IgE también pueden caracterizarse más específicamente como «anafilaxia alérgica mediada por IgE».»Por el contrario, las etiologías no inmunológicas deben denominarse anafilaxia no alérgica.
EIAn se presenta con signos y síntomas que ocurren durante o poco después del ejercicio. Los signos y síntomas típicos incluyen fatiga, calor, prurito, rubor y urticaria. En casos extremos, puede progresar a sibilancias, angioedema, compromiso de las vías respiratorias o colapso circulatorio. Otros síntomas pueden incluir náuseas, calambres o diarrea . Prurito generalizado y urticaria son a menudo la manifestación inicial y la urticaria es generalmente ≥10 mm de diámetro . Se ha notificado broncoespasmo; sin embargo, se considera que la incidencia es menor que en otras etiologías de anafilaxia . Muchos pacientes hacen ejercicio regularmente sin reproducibilidad consistente de signos o síntomas; sin embargo, algunos experimentan un solo episodio de anafilaxia durante años de ejercicio y otros experimentan episodios mensuales o incluso más frecuentes . La mayoría de los pacientes hacen ejercicio durante años antes de experimentar su primer episodio.
Junto con la EIAn, también hay anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de alimentos (FDEIAn). Hay desencadenantes conocidos que incluyen AINE, alcohol, calor o humedad elevados y exposición al frío . Sin embargo, el desencadenante más comúnmente reportado es la ingestión de alimentos antes del ejercicio . Los alimentos desencadenantes que se han reportado incluyen crustáceos (camarones y cangrejo), trigo, granos, nueces, frutas, verduras, legumbres y semillas. Los alimentos menos comúnmente implicados son las carnes, los huevos y la leche de vaca . Curiosamente, hay un caso reportado en un individuo con anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de alimentos (FDEIAn) provocada por la ingestión de tofu antes del ejercicio; sin embargo, la ingestión de leche de soja no tuvo tal efecto, lo que sugiere la importancia del procesamiento de alimentos.
EIAn y FDEIAn se consideran raras. La frecuencia de FEIAn notificada anteriormente fue de 0.el 21% de los estudiantes de primer ciclo de secundaria, de un total de 3.753 . Sin embargo, en otro estudio epidemiológico más reciente participaron 76.229 estudiantes de enseñanza secundaria en el Japón. Este estudio encontró que la frecuencia de EIAn y FEIAn fue 0.031% y el 0.017%, respectivamente. Tampoco encontraron diferencias entre los sexos .
La fisiopatología de EIAn y FDEIAn no se comprende completamente; sin embargo, se cree que la degranulación de mastocitos con la liberación posterior de histamina juega un papel principal. Aunque se desconocen los eventos específicos responsables de la activación de los mastocitos, existe una asociación entre la degranulación de los mastocitos, los mediadores vasoactivos (incluida la histamina plasmática elevada) y la EIAn . Otros mecanismos potenciales propuestos incluyen cambios inducidos por el ejercicio en el flujo sanguíneo, presentación de antígenos, pH sanguíneo y permeabilidad intestinal . La gastrina se encuentra entre los secretagogos de mastocitos que se sabe que se liberan durante el ejercicio .
La EIAn es un diagnóstico de exclusión. Se debe obtener una historia clínica meticulosa y excluir otros diagnósticos potenciales. El diferencial incluye urticaria y anafilaxia inducida por frío, asma inducida por el ejercicio, urticaria colinérgica, mastocitosis y FDE.
FDEIAn también se sugiere en la historia clínica en el contexto del ejercicio después de la ingestión de alimentos. Una historia cuidadosa puede dilucidar la comida culpable. Al igual que en EIAn, el diagnóstico es de exclusión. A diferencia de la EIAn, si parece haber un desencadenante alimentario específico, las pruebas cutáneas o los inmunoensayos IgE pueden ser útiles, ya que el tratamiento implica evitar alimentos específicos. Alternativamente, la reintroducción selectiva de alimentos en la dieta puede aclarar el alimento provocador.
Tanto en la EIAn como en la FDEIAn, no se requiere la prueba de desafío de ejercicio para el diagnóstico. Dada la falta de protocolos de ejercicio validados y la falta de reproducibilidad de los síntomas, a menudo no se realizan pruebas de ejercicio .
El tratamiento de EIAn y FDEIAn es preventivo, en gran medida mediante la evitación, ya que no hay ensayos controlados aleatorizados de terapia. En FDEIAn, si se identifica un alimento desencadenante específico, evitar el alimento durante cuatro a seis horas antes del ejercicio suele ser eficaz para prevenir ataques. También se deben evitar otros desencadenantes identificados, como los AINE, la humedad o el calor elevados y el alcohol.
La farmacoterapia profiláctica no se ha estudiado sistemáticamente; sin embargo, hay informes de casos publicados y tratamientos empíricos racionalizados. Aunque el efecto de los antihistamínicos H1 es inconsistente, la administración antes del ejercicio intenso puede reducir los síntomas; sin embargo, por lo general no es completamente eficaz. Los agonistas beta y los medicamentos inhibidores de la fosfodiesterasa no han demostrado ningún beneficio en la prevención de ataques . Otras terapias notificadas pero no estudiadas sistemáticamente incluyen inhibidores de leucotrienos, misoprostol y corticosteroides orales .
Un reporte de caso reciente detalla el tratamiento exitoso de EIAn con omalizumab, un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina E (IgE). El omalizumab está aprobado para el tratamiento del asma alérgica moderada a grave. Se ha notificado que el tratamiento con omalizumab fuera de indicación exitoso para una variedad de otras afecciones incluye mastocitosis, anafilaxia idiopática inducida por veneno y anafilaxia idiopática . Sin embargo, no se había notificado previamente en el tratamiento de EIAn. Como el omalizumab no interactúa con todas las vías propuestas implicadas en la EIAn, se supone que el efecto estabilizador de los mastocitos es el mecanismo terapéutico predominante .
4. Conclusión
La EIAn es un síndrome poco frecuente pero potencialmente mortal que se presenta con signos y síntomas de anafilaxia durante o poco después del ejercicio. Es un diagnóstico clínico de exclusión confirmado por un historial meticuloso. El tratamiento consiste principalmente en evitar los desencadenantes identificados, hacer ejercicio con una pareja entrenada en el reconocimiento de signos y síntomas, así como en la administración de un autoinyector de epinefrina y en la farmacoterapia profiláctica para una posible reducción de la gravedad. Si el paciente presenta signos o síntomas de anafilaxia o shock anafiláctico, el tratamiento es el mismo que la terapia convencional (por ejemplo, epinefrina, etc.). Se debe llevar a cabo un programa de ejercicios graduales para determinar un nivel seguro de ejercicio. EIAn es impredecible y siempre se debe aconsejar extrema precaución.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.
Descargo de responsabilidad
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