INTRODUCCIÓN
El ateroembolismo por colesterol (CAE) es una enfermedad de mal pronóstico. La patogénesis de esta enfermedad se basa en el impacto de los cristales de colesterol derivados de placas ateromatosas en vasos pequeños.1 En los últimos años, la incidencia de EAE ha aumentado como resultado de una creciente población de individuos particularmente susceptibles a esta enfermedad (pacientes de edad avanzada, diabéticos, hipertensos y dislipidémicos), además de una mayor frecuencia de factores desencadenantes (procedimientos endovasculares, tratamiento anticoagulante).2 El CAE produce tasas importantes de morbilidad y mortalidad, que aumentan cuando los riñones también están afectados. La función renal se recupera después de esta enfermedad en solo el 25% de los casos.1,2
El manejo de la CAE es una tarea complicada debido a la falta de criterios de tratamiento unificados en la literatura médica. Parece que estos pacientes se benefician de un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular para prevenir el desarrollo de esta enfermedad.3,4 Sin embargo, no hay acuerdo sobre las medidas a tomar cuando la enfermedad ya se ha desencadenado. Existen varios artículos en la literatura médica que sugieren varios regímenes de tratamiento, aunque no se han demostrado resultados definitivos que refuten o apoyen estas recomendaciones.5
En este artículo, presentamos el caso de un paciente con EAE con afectación vascular periférica y renal que se benefició del tratamiento combinado con esteroides y análogos de prostaglandinas (iloprost).
REPORTE DE CASO
Nuestra paciente era una mujer de 71 años de edad que buscó tratamiento en el servicio de nefrología de nuestro hospital debido a un deterioro agudo de la función renal. Los antecedentes relevantes del paciente incluidos: hipertensión arterial (en tratamiento con enalapril), dislipidemia, tabaquismo y enfermedad vascular periférica de grado IIA, con pruebas de ultrasonido Doppler indicativas de una estenosis significativa en la arteria femoral izquierda. La función renal basal era normal.
En diciembre de 2012, el paciente se sometió a una arteriografía por enfermedad vascular periférica, que condujo a una angioplastia con balón de la arteria femoral superficial de la pierna izquierda, con 2 stents implantados. Después de 24 horas, el paciente recibió Adiro® y heparina de bajo peso molecular (HBPM) y fue dado de alta del hospital. La creatinina sérica (Crs) en ese momento era de 1,26 mg/dl.
Diez días después, el paciente acudió al servicio de urgencias por sangrado rectal sin inestabilidad hemodinámica (presión arterial: 127/83mm Hg). El análisis de laboratorio reveló Hb: 9,8 g / dl, 8.000 leucocitos / mm3 y 17% de eosinófilos (1.400/mm3). El Crs fue de 4,3 mg / dl. Durante la estancia del paciente en urgencias, se suspendió el tratamiento con HBPM y enalapril y se inició la terapia de expansión de volumen. También se realizó una colonoscopia que reveló úlceras colónicas indicativas de isquemia. No se produjo más sangrado rectal en las 24 horas siguientes y el Slc disminuyó a 3,42 mg/dl. La paciente fue dada de alta a su casa con una derivación al departamento de nefrología, donde buscó tratamiento adicional 15 días después.
En su visita al servicio de nefrología, la paciente tenía un Crs de 4,44 mg / dl, acidosis e hiperpotasemia, lo que motivó su hospitalización. Tras la evaluación, el paciente informó de la aparición de lesiones dolorosas de color púrpura en los dedos de los pies y las plantas de ambos pies. Estas lesiones aparecieron 10 días después del procedimiento endovascular y habían empeorado con el tiempo. Un análisis bioquímico reveló que la eosinofilia continuaba, y no se observaron mejoras en la función renal. Un análisis de sedimentos urinarios reveló leucocitos aislados sin glóbulos rojos. Un examen de fondo de ojo dilatado fue normal, y una ecografía Doppler mostró que los riñones tenían un tamaño normal y una buena diferenciación cortical-medular, un tracto urinario no dilatado y una ausencia de estenosis en las arterias renales.
Dado el historial de manipulación endovascular del paciente, los síntomas clínicos y los parámetros bioquímicos, sospechamos la presencia de EAE con afectación renal (conocida como enfermedad renal ateroembólica ). El diagnóstico se confirmó con una biopsia cutánea de las lesiones moradas en los pies del paciente, en la que se observaron los cristales de colesterol intravasculares típicos de esta enfermedad.
Dado el empeoramiento progresivo de la función renal (Crs máximo de 5.58 mg / dl) y lesiones cutáneas, decidimos iniciar el tratamiento con iloprost (2 ng/kg/min durante 12 horas al día durante 14 días), esteroides (1 mg/kg/día durante una semana, seguido de un régimen de tratamiento decreciente hasta la eliminación completa después de 3 meses) y altas dosis de estatinas (atorvastatina a 80 mg/24h).
Dos días después de iniciar el tratamiento, el paciente experimentó una mejoría progresiva de las lesiones cutáneas que permitió reducir la dosis de analgesia. Esta prescripción también produjo una mejoría de la función renal, que comenzó una semana después de iniciar el tratamiento. Dada la buena evolución del estado de la paciente, fue dada de alta a su domicilio un mes después de la hospitalización. El Crs al alta fue de 2,99 mg / dl, y 3 meses después de la hospitalización, el Crs bajó a 1,9 mg/dl (Figura 1).
DISCUSIÓN
El CAE es una enfermedad sistémica que produce altas tasas de morbilidad y mortalidad. Puede afectar a cualquier sistema de órganos en todo el cuerpo, siendo los órganos más comúnmente afectados los riñones, el tracto gastrointestinal y la piel. CAE produce una tasa de mortalidad al cabo de un año que oscila entre el 30% y el 80%, según los estudios. Cuando CAE produce afectación renal (EREA), la progresión de la enfermedad tiende a ser bastante grave, necesitando diálisis en el 40% de los casos. Solo el 25% de estos pacientes finalmente recuperan la función renal.3-4 El diagnóstico diferencial de esta enfermedad también incluye varias entidades diferentes, como la nefropatía inducida por contraste y la nefritis intersticial inmunoalérgica.5
Existen dos protocolos de tratamiento diferentes para los pacientes con EAE. El primero está diseñado para evitar la reaparición de CAE mediante el control de los factores de riesgo cardiovascular (presión arterial y placas ateromatosas) y evitar la exposición del paciente a factores que podrían desencadenar síntomas (anticoagulantes, intervenciones endovasculares). El otro tipo de tratamiento intenta reducir el nivel de isquemia producido en los órganos afectados para mejorar su funcionamiento. Los medicamentos en este segundo tipo de tratamiento incluyen esteroides y análogos de prostaglandinas.6
Varios estudios han demostrado que las medidas preventivas reducen la mortalidad de los pacientes con EAE.2,4 Sin embargo, el uso de medidas de tratamiento específicas para combatir la enfermedad sigue siendo objeto de un gran debate.
La patogénesis de CAE se basa en la liberación de cristales de colesterol de placas ateromatosas que se acumulan y obstruyen los vasos pequeños, produciendo daño isquémico en varios órganos del cuerpo. Un análisis histopatológico revela un importante componente inflamatorio en forma de reacción a los cristales de colesterol en forma de cuerpos extraños. Este componente inflamatorio también contribuye a la obstrucción vascular que produce isquemia.1,2 A través del tratamiento con esteroides, intentamos mejorar el componente inflamatorio de la embolia aumentando el flujo sanguíneo distal a la obstrucción vascular y reduciendo el daño isquémico. Experimentalmente, este mecanismo no ha sido demostrado in vivo. En estudios publicados de casos tratados con esteroides, se han presentado argumentos a favor y en contra de esta alternativa de tratamiento para mejorar la función renal. Por ejemplo, en un estudio en el que participaron tres hospitales españoles (Hospital Parc Taulí de Sabadell,Hospital de Ciudad Real y Hospital 12 de octubre) 7, en el que se examinaron 45 casos de CAE, no se observaron efectos beneficiosos del uso de esteroides. Sin embargo, la tendencia general de los estudios publicados sobre esta enfermedad parece ser la mejora de los síntomas de isquemia cutánea y gastrointestinal en pacientes tratados con esteroides.8-10
Recientemente, se han añadido análogos de prostaglandinas (iloprost) al arsenal de tratamiento contra CAE. Estos fármacos tienen una importante actividad vasodilatadora y antiplaquetaria, por lo que son ideales para su uso en diversas enfermedades con componentes isquémicos, con buenos resultados.11 El iloprost se utilizó por primera vez para el tratamiento de la EAE con lesiones cutáneas en 1995. El tratamiento fue eficaz, con mejoras observadas en las lesiones cutáneas y el dolor.12 Desde entonces, se han publicado seis casos en los que se utilizó iloprost para tratar la EAE.13-15 En todos ellos se observaron claras mejoras en cuanto a lesiones cutáneas y dolor, y el 50% de los pacientes también disfrutaron de una mejora de la función renal. En casi todos estos casos, el tratamiento combinado se administró con iloprost y esteroides (Tabla 1).11-14
Nuestro paciente tenía EAE con afectación renal, cutánea y gastrointestinal importante. Después de revisar la literatura médica pertinente, y a la luz de la mala evolución de la condición del paciente, decidimos aplicar terapia combinada con esteroides e iloprost. Después de iniciar el tratamiento, observamos mejoras claras en las lesiones cutáneas y en el dolor, con menores requerimientos de prescripción de analgésicos. Además, la función renal, que hasta ese momento había sufrido un deterioro progresivo, comenzó a mejorar 48 horas después del inicio del tratamiento. Actualmente, el Crs del paciente es de 1,9 mg / dl.
Nuestro caso refleja las experiencias de otros informes de casos y proporciona un cierto nivel de optimismo para el uso de terapia combinada con esteroides e iloprost.
La terapia combinada no produce una recuperación de la función renal en todos los pacientes, pero sí mejora los síntomas extrarrenales, que a menudo son los impulsores más importantes del pronóstico en estos pacientes.4
Un factor muy importante en la respuesta del CAE al tratamiento es el momento en que se inicia el tratamiento. Dada la patogénesis de la enfermedad, es esencial comenzar el tratamiento lo antes posible. Si se retrasa, el parénquima afectado sufre un grado de daño aún mayor y la probabilidad de recuperación de la función disminuye. Este parámetro no ha sido evaluado en ningún estudio hasta la fecha, y puede mejorar la tasa de recuperación de la función renal en estos pacientes.
Ningún estudio que involucre el tratamiento combinado de esta afección con esteroides e iloprost ha descrito efectos adversos importantes. En todos ellos, los esteroides utilizados fueron en dosis bajas y por períodos cortos de tiempo.
Los argumentos antes mencionados, junto con la ausencia de otras alternativas de tratamiento, nos llevan a sugerir que se debe considerar el tratamiento combinado con esteroides e iloprost para el tratamiento de pacientes con EAE y daño orgánico. Esta terapia debe iniciarse lo antes posible para optimizar los resultados. Esto también debe confirmarse mediante la aplicación de estudios clínicos prospectivos y aleatorizados.