El bebé Ryan nace por vía vaginal, 11 horas después de la ruptura prematura de las membranas. Aunque 1 semana es prematuro, parece sano y respira sin problemas. Sus puntuaciones de Apgar de 1 minuto y 5 minutos son 9.
Aproximadamente 3 horas después, su frecuencia respiratoria sube a 66 respiraciones / minuto( lpm); sin embargo, su piel sigue siendo rosada mientras respira aire de la habitación. Una hora más tarde, comienza a gruñir y a mostrar retracciones en el pecho; su piel está moteada y su relleno capilar ha disminuido ligeramente. Su frecuencia respiratoria baja a 55, y parece menos activo que antes, con disminución del tono muscular. Cuando la enfermera realiza una punción venosa para obtener muestras para cultivos de sangre y un conteo sanguíneo completo (CSC), nota que Ryan no llora.
Con base en estos hallazgos de la evaluación, la enfermera se pregunta si Ryan está desarrollando una infección o un problema respiratorio. Por otro lado, razona, sus signos no son infrecuentes entre los recién nacidos, incluso algunos sanos. Para cuando ella y el resto del equipo de atención médica se den cuenta de que Ryan tiene sepsis, su condición puede ser irreversible.
Signos sutiles que ocultan una amenaza siniestra
La sepsis neonatal es una infección bacteriana grave que puede causar discapacidad y la muerte. A pesar de los recientes avances tecnológicos en el cuidado de los recién nacidos enfermos, la sepsis sigue siendo un grave peligro. Las muertes de bebés que no reciben tratamiento pueden llegar al 50%.
Si la sepsis se detecta a tiempo, los antibióticos pueden curarla. Pero en muchos casos, los signos iniciales son graduales y sutiles, y no puede aumentar la sospecha de sepsis o puede pasar desapercibido. Para identificar los signos tempranos y ayudar a prevenir el shock séptico y la muerte, los proveedores de atención médica deben adquirir habilidades de evaluación de expertos.
Categorización de la sepsis neonatal
La sepsis de inicio temprano suele aparecer rápidamente durante la primera semana después del parto. La sepsis de inicio tardío surge después de la primera semana.
Las infecciones por estreptococos del grupo B (EGB) son la causa más común de sepsis neonatal. En aproximadamente el 10% al 30% de las mujeres embarazadas, las bacterias EGB colonizan el canal vaginal; el feto puede contraer sepsis cuando estas bacterias ascienden al útero durante el embarazo o cuando el feto aspira líquido amniótico infectado o pasa a través del canal de parto.
Las infecciones sin SGB, como Escherichia coli, Haemophilus influenzae y otras bacterias gramnegativas, también pueden causar sepsis en el recién nacido.
Signos clínicos de sepsis
Cada enfermera que trabaja en un programa de cuidado de recién nacidos o de pareados debe ser experta en identificar rápidamente los signos de infección. Idealmente, se debe evaluar a los recién nacidos para detectar signos de sepsis de inicio temprano durante las primeras 24 a 48 horas después del parto. El personal de enfermería que trabaja en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) debe mantenerse alerta en caso de signos de sepsis durante toda la hospitalización del bebé, que puede durar hasta varios meses.
Muchos recién nacidos con sepsis de inicio temprano parecen sanos al nacer, pero en 2 o 3 horas se deterioran y deben colocarse en un ventilador, incapaces de oxigenar y en shock séptico. Aproximadamente la mitad de los recién nacidos con sepsis son sintomáticos al nacer.
Los recién nacidos con signos graduales y sutiles inicialmente pueden parecer simplemente » no estar bien.»O pueden parecer saludables al principio, pero luego exhiben una progresión lenta de signos respiratorios problemáticos, que incluyen taquipnea leve, gruñidos suaves, retracciones leves y cianosis progresiva. Sin embargo, estos signos también se presentan en muchos trastornos respiratorios del recién nacido, como taquipnea transitoria o neumonía.
Otros signos sutiles de sepsis incluyen disminución de la temperatura, reducción de la capacidad de respuesta, letargo, mala alimentación, piel pálida o grisácea y succión deficiente. Pero estos hallazgos ocurren en muchos recién nacidos sanos, así como en aquellos con problemas como hipotermia, hipoglucemia y dificultad respiratoria.
Marcadores de laboratorio de sepsis
Para un recién nacido con signos de sepsis o de alto riesgo de tenerla, el análisis inicial incluye un CSC con fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas, además de hemocultivos. Aunque un hemocultivo es el único indicador de diagnóstico de sepsis, los resultados del CBC ayudan a la evaluación temprana. Sin embargo, interpretar el CBC de un recién nacido puede ser un desafío debido a las amplias variaciones en los valores normales y las variaciones basadas en la edad gestacional, el peso y la edad post-conceptual. Sin embargo, un recuento bajo de glóbulos blancos (leucopenia), un recuento bajo de plaquetas (trombocitopenia) o un recuento bajo de neutrófilos (neutropenia) indica bacteremia. La neutropenia y una proporción anormal de neutrófilos inmaduros a totales (I:T) son marcadores de infección de laboratorio fuertes.
Muchos recién nacidos con sepsis también tienen acidosis metabólica, como lo indica un pH inferior a 7,35. En esta condición, la oxigenación deficiente de los tejidos conduce al metabolismo anaeróbico y al aumento de la producción de ácido láctico. Los signos de acidosis metabólica incluyen palidez, mala perfusión, hipotensión, taquipnea y taquicardia.
Comprensión de la Escala de Sepsis para Recién Nacidos
Desarrollé la Escala de Sepsis para Recién Nacidos (SOS) para ayudar a los nuevos enfermeros a objetivar los datos de observación clínica y, por lo tanto, evaluar con mayor precisión a los recién nacidos en riesgo. Esta herramienta ayuda a cerrar la brecha entre la falta de experiencia de la nueva enfermera y la necesidad de un diagnóstico temprano de la sepsis. Creo que ayuda a todas las enfermeras, nuevas o experimentadas, a detectar sepsis utilizando signos clínicos y datos de laboratorio.
La escala incorpora cinco marcadores de laboratorio y ocho indicadores clínicos de sepsis. Los indicadores clínicos se pueden utilizar solos o en combinación con marcadores de laboratorio. (Consulte la Escala de Sepsis para recién nacidos en la versión pdf de este artículo.)
Tenga en cuenta que repetir la evaluación es importante. Puede repetir el SOS cada hora—o con más frecuencia si la afección del bebé se está deteriorando rápidamente, como ocurre comúnmente en la sepsis. Si la condición del bebé empeora, como se muestra en un puntaje SOS creciente, notifique al médico o enfermero neonatal de inmediato.
¿El SOS es fiable y válido?
Las pruebas de confiabilidad y validez encontraron que el SOS del recién nacido tiene una consistencia interna de 0,65 (ligeramente inferior al nivel preferido de 0,70 para una nueva escala) y una confiabilidad interevaluador de 96,3%. A pesar de que su validez facial y de contenido eran aceptables, se encontró que la escala no era específica para indicar sepsis, con un punto de corte de 10. (La escala fue específica para indicar sepsis cuando se utilizó 14 como punto de corte. Sin embargo, decidí usar un punto de corte más bajo para no pasar por alto ningún caso de sepsis, ya que es mejor tratar en exceso que no tratar la sepsis.)
La misma prueba mostró que los bebés con dificultad respiratoria tenían puntuaciones SOS altas (10 o superiores); aquellos con puntuaciones inferiores a 10 no tenían sepsis (con un valor predictivo negativo del 97%). Por lo tanto, el SOS es mejor para determinar la ausencia de sepsis del recién nacido que la presencia. Un puntaje que se mantiene por debajo de 10 indica que el recién nacido no tiene sepsis. Aunque el SOS del recién nacido no predice la sepsis, puede ayudar al personal de enfermería a reconocer el patrón clínico de la sepsis e interpretar el CBC del recién nacido.
Usando el SOS del recién nacido con el bebé Ryan
Echemos otro vistazo al bebé Ryan a la luz de sus puntuaciones SOS en serie. Tres horas después del parto, cuando su frecuencia respiratoria aumenta a 66 lpm y su piel aparece rosada, la enfermera le daría una puntuación de 3 puntos en el SOS.
Cuando desarrolla retracciones torácicas con gruñidos (5 puntos), piel moteada (2 puntos), recarga capilar ligeramente disminuida (1 punto), frecuencia respiratoria de 55 lpm (0 puntos) y tono muscular disminuido (3 puntos), su puntuación aumenta a 11 puntos.
Cuando la enfermera extrae sangre para hemograma y cultivos y nota la falta de respuesta de Ryan al dolor de la punción venosa, aumenta su puntuación. Su creciente puntuación SOS durante las primeras 4 horas después del parto sugiere una fuerte sepsis.
Ahora examinemos los hallazgos de laboratorio de Ryan: El CBC muestra un recuento de leucocitos de 42.000 / mm3 (2 puntos), con un 33% de neutrófilos segmentados, un 10% de bandas, un 2% de metamielocitos, un 45% de linfocitos, un 5% de monocitos, un 3% de eosinófilos y un 2% de basófilos. El recuento de plaquetas de Ryan es de 180.000/mm3 (0 puntos), muy por encima del nivel normal de 150.000/mm3.
Para determinar la relación I: T, el enfermero divide el número de neutrófilos inmaduros de Ryan (bandas y metamielocitos) por su número total de neutrófilos. El recuento absoluto de neutrófilos (RAN, también llamado recuento total de neutrófilos) es el número total de glóbulos blancos multiplicado por el porcentaje de neutrófilos. Los neutrófilos inmaduros de Ryan representan el 12% de sus glóbulos blancos totales; sus neutrófilos totales (bandas, metamielocitos y neutrófilos segmentados) son el 45%. Por lo tanto, la I:T de Ryan es 0,26 (12 ÷ 45), lo que le da una puntuación SOS de 3. Para calcular el RAN, la enfermera multiplica el 45% (0,45) por 42.000/mm3; el resultado es 18.900/mm3 (0 puntos), lo que demuestra que Ryan tiene muchos neutrófilos para combatir una infección bacteriana.
Combinados con sus indicadores clínicos, estos hallazgos de laboratorio le dan a Ryan una puntuación SOS total de 21 (16 puntos para indicadores clínicos y 5 puntos para hallazgos de laboratorio). En base a su puntuación de SOS alta y creciente, el equipo de atención médica debe transferirlo a la UCIN y comenzar la terapia con antibióticos de inmediato.
Rising to the challenge
La sepsis del recién nacido debe identificarse y tratarse lo antes posible para evitar un desenlace catastrófico. Sin embargo, sus signos clínicos se asemejan a los de otros problemas de salud neonatal, y muchos de los indicadores de laboratorio son predictores positivos inadecuados. Para ayudar a superar estos desafíos, recomiendo que las enfermeras y otros proveedores de atención médica utilicen el SOS para recién nacidos.
Referencias seleccionadas
Anderson-Berry A, Bellig L, Ohning B. Sepsis neonatal, eMedicina. 18 de agosto de 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm Consultado el 21 de febrero de 2008.
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