En el año 2000, la American Heart Association (AHA) publicó nuevas Directrices para la Reanimación Cardiopulmonar y la Atención Cardiovascular de Emergencia. Estas directrices constituyen la base del Soporte vital Cardiaco Avanzado (ACLS) cursos impartidos en los Estados unidos.1 Aunque muchos desearán intentar memorizar los diversos algoritmos, los cambios en los algoritmos no son tan interesantes como los cambios de énfasis presentes en el nuevo manual. Las nuevas directrices se presentan como el producto de un» Consenso Internacional sobre la Ciencia » que refleja el aporte significativo de los líderes en medicina de reanimación de las Américas, Europa, Australia, Canadá, Nueva Zelanda y Sudáfrica. El hecho innegable de que muchas de las recomendaciones anteriores no estaban respaldadas por evidencia científica, en particular las relativas a la administración de fármacos antiarrítmicos en el contexto de un paro cardíaco, se ha abordado directamente. Las nuevas directrices enfatizan las intervenciones que tienen pocas probabilidades de causar lesiones irreversibles. Este artículo revisará algunos de los cambios principales en las nuevas recomendaciones y considerará las direcciones futuras lógicas.
Manejo de la vía aérea
El abordaje del manejo de la vía aérea se ha liberalizado significativamente en las nuevas guías y algoritmos de ACLS. La intubación endotraqueal no ha sido enfatizada debido a lo que se considera una incidencia inaceptablemente alta de tubos colocados incorrectamente encontrados en varios estudios. La forma más sencilla de resumir las nuevas recomendaciones sería decir, «Intubar si usted sabe cómo.»Si sus habilidades no están bien desarrolladas y actuales, es mejor ventilar adecuadamente con una bolsa y una máscara, una máscara laríngea o un combitubo, en lugar de arriesgarse a extraviar un tubo endotraqueal. La máscara laríngea y el combitubo se mencionan con frecuencia y de manera prominente, ya que se requiere menos práctica para mantener un grado aceptable de competencia en la inserción de estos dispositivos. Una vez que se ha colocado cualquier dispositivo de vía aérea, hay un énfasis nuevo y sustancial en la confirmación de la colocación correcta tanto por examen físico como por un dispositivo secundario, como un detector colorimétrico de CO2, un capnómetro cuantitativo, una capnografía o un dispositivo detector esofágico.
Soporte vital básico
Se recomiendan varios cambios significativos con respecto al soporte vital básico. En un arresto de adulto, los rescatistas reciben instrucciones de » llamar primero.»El objetivo de la tasa de compresión torácica ahora es de 100 / minuto, y la relación compresión:ventilación es de 15:2 con una vía aérea sin protección y 5:1 si la vía aérea está asegurada. Los rescatistas no profesionales ya no realizan un chequeo de pulso. En su lugar, evalúan la capacidad de respuesta y proceden con la RCP si el paciente no responde. Este cambio se hizo para evitar retener la RCP de un paciente sin pulso debido a un control de pulso errante (el rescatador identificó falsamente un pulso carotídeo como presente). Estos cambios se realizan para dar a la víctima de un paro cardíaco la mejor oportunidad de supervivencia, que resulta de la activación rápida del sistema EMS, la provisión rápida de soporte vital básico y la desfibrilación temprana. El texto de las directrices también establece que los futuros cursos básicos y de ACLS variarán significativamente de la práctica anterior. El tiempo de clase se reducirá drásticamente, gran parte de la instrucción se basará en video, y se hará más hincapié en la adquisición y demostración de las habilidades básicas necesarias para BLS y en el uso adecuado de desfibriladores externos automáticos (DEA).
Medicamentos antiarrítmicos
Las nuevas directrices contienen muchos cambios en las recomendaciones de medicamentos. En general, la evidencia que respalda la eficacia de los fármacos antiarrítmicos en el contexto de un paro cardíaco no es mejor que justa, y la amiodarona es la que tiene más apoyo. Cuando se consideran medicamentos para fibrilación ventricular/taquicardia ventricular refractaria a choques, la amiodarona 300 mg IV está respaldada por más pruebas de eficacia que cualquier otro medicamento. La lidocaína y la procainamida ahora se clasifican como agentes respaldados por evidencia indeterminada para esta indicación, lo que significa que no hay evidencia suficiente para recomendarlos como efectivos, y que no deben administrarse hasta que se hayan probado tratamientos más efectivos (amiodarona) sin éxito. El bretilio se ha eliminado de los algoritmos de ACLS, ya que ya no está disponible, es menos efectivo que la amiodarona y tiene más efectos secundarios.
Epinefrina
Otro cambio significativo es la eliminación de la recomendación para el uso rutinario de dosis altas de epinefrina. En un paro cardíaco, epinefrina 1 mg IV cada 3-5 minutos es aceptable. Se pueden considerar dosis más altas, pero el médico debe darse cuenta de que 8 estudios aleatorizados en los que participaron más de 9000 pacientes no documentaron una mejor supervivencia hasta el alta hospitalaria con la administración de dosis altas de epinefrina. Las dosis más altas pueden conducir a un retorno más frecuente de la circulación espontánea, pero se asocian con una disfunción miocárdica exacerbada después de la reanimación. Increíblemente, aunque la epinefrina se ha utilizado universalmente en la reanimación, hay una falta de evidencia científica para apoyar su eficacia en cualquier dosis. Todavía hay necesidad de un ensayo aleatorizado que compare la epinefrina en dosis estándar con el placebo, aunque los impedimentos éticos y logísticos para tal estudio podrían ser insuperables.
Vasopresina
La falta de evidencia que apoye la eficacia de la epinefrina, así como la evidencia reciente de varios ensayos pequeños, ha llevado a una recomendación de la AHA de que la vasopresina, en una dosis única de 40 unidades intravenosas, se considere en lugar de 1 mg de epinefrina IV cada 3-5 minutos para pacientes que han sufrido un paro cardíaco. La vasopresina, una hormona antidiurética, funciona como vasoconstrictor cuando se usa en dosis suprafisiológicas como 40 unidades. Se cree que la vasopresina posee propiedades vasoconstrictoras (que sirven para llevar el volumen de sangre periférica al compartimento central), sin algunos de los efectos adversos de la epinefrina. La vasopresina solo necesita administrarse una vez debido a su semivida de 10-20 minutos. Si la adición de vasopresina a las nuevas directrices es sabia o no, solo se determinará mediante investigación que examine directamente su eficacia. Como hay poca evidencia sólida que apoye la eficacia de la epinefrina, es difícil criticar la decisión de introducir la vasopresina como alternativa en los algoritmos. Sin embargo, las directrices del Consejo Europeo de Reanimación para el soporte vital avanzado en adultos no incluyen una recomendación para la vasopresina, lo que sugiere que el consenso internacional sobre ciencia puede no ser firme.
Simplicidad
Las nuevas guías luchan por simplificar el abordaje de la víctima de paro cardíaco súbito, a la vez que reflejan los enormes avances que se han hecho en el diagnóstico y tratamiento de afecciones médicas agudas. Un buen ejemplo de simplificación efectiva es el algoritmo Universal ACLS, que se encuentra en la página 143 de las directrices. Un socorrista que siga el algoritmo haría BLS si se indica, conectaría un monitor / desfibrilador, verificaría el ritmo y desfibrilaría 3 veces. La administración de medicamentos de cualquier tipo no entra en la imagen hasta después de que se haya realizado la desfibrilación 3 veces. Este enfoque reconoce que la desfibrilación tiene buena evidencia para respaldar su eficacia, mientras que la evidencia de la efectividad de los medicamentos en el paro cardíaco es limitada. En particular, parece que cuando se usan medicamentos antiarrítmicos en combinación, a menudo se produce un efecto proarrítmico, un problema que se aborda en muchos puntos de las guías.
Complejidad
Un ejemplo de complejidad extrema se puede encontrar en los nuevos algoritmos de taquicardia (3 de ellos). Los tres algoritmos contienen puntos de decisión que dependen de la fracción de eyección del paciente. Si bien las recomendaciones se basan en pruebas, la complejidad de las recomendaciones y la inclusión de un parámetro fisiológico que es difícil de discernir de inmediato hacen difícil creer que las directrices sean útiles para los primeros en responder. Las nuevas directrices también enfatizan que se están desarrollando nuevos algoritmos expertos para condiciones clínicas como asma, sobredosis de drogas y ahogamiento. Con el nuevo enfoque basado en la evidencia adoptado por la AHA, estas pautas serán bienvenidas, pero es probable que la información que contienen sea más útil cuando la víctima llegue a un hospital.
Comentario
La medicina de reanimación parece estar en una encrucijada. La eficacia del BLS temprano seguido de desfibrilación temprana no está en duda. Las comunidades individuales deben trabajar con los recursos que tienen disponibles para garantizar la mejor red de EMS que puedan pagar. Para mejorar la posibilidad de desfibrilación temprana, los desfibriladores externos automáticos deben desplegarse dondequiera que haya concentraciones de personas (lugares de trabajo, estadios, aviones, etc.). Las mejoras de ingeniería han simplificado los DEA, y han demostrado ser seguros y efectivos para que los utilicen personas que no son médicas. Para mejorar al máximo la salud pública, la atención recomendada para el paro cardíaco debe simplificarse, los DEA deben implementarse ampliamente (con los empleadores asegurándose de que haya alguien en el lugar que pueda operarlos) y los pacientes que han sobrevivido deben entregarse rápidamente a expertos que puedan interpretar y seguir de manera responsable los algoritmos para afecciones médicas específicas. Tal vez el curso actual de ACLS que se ofrece a los primeros en responder debería cambiarse.
Al intentar impartir demasiada información, los cursos de ACLS pueden fracasar en su objetivo de mejorar el tratamiento de las víctimas de paro cardíaco. Los cursos futuros deben simplificarse significativamente y concentrarse en el Algoritmo Universal, en garantizar la familiaridad con el DEA y en confirmar la capacidad de las personas para realizar habilidades de BLS. Este enfoque podría eliminar la doble » certificación «en BLS y ACLS y reemplazarla con un curso de» primeros en responder » que se concentraría en conocimientos y habilidades que prácticamente se pueden impartir a personas con capacitación médica limitada. El entrenamiento básico generalizado de los» primeros en responder » en toda la población mejoraría la supervivencia más que la instrucción más intensiva de menos individuos.
El Dr. Passannante es Profesor Asociado de Anestesiología y Director de Educación para Residentes en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.
- La Asociación Americana del Corazón en Colaboración con el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl): 1-380.
- Takata TS, Page RL, Joglar JA. Desfibriladores externos automatizados: consideraciones técnicas y promesa clínica. Ann Intern Med 2001; 135: 990-8.
- De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. European resuscitation council guidelines 2000 for adult advanced life support. Resucitación 2001; 48: 211-21.