Si alguna vez has estado en una cama elástica, pudiste rebotar de forma segura porque los resortes que conectan la tela al marco la mantuvieron tensa. Ahora imagina que algunos o todos esos resortes están dañados y saltas: El resultado no será bueno.
Las zonas que sostienen la bolsa capsular en el ojo funcionan de manera similar, y cuando están débiles o faltan durante la cirugía, se producen complicaciones.
La inestabilidad zonular es sin duda la pesadilla de muchos cirujanos de cataratas, ya que el riesgo de que la catarata se mueva posteriormente o el vítreo se mueva anteriormente aumenta, lo que pone a los pacientes en riesgo de complicaciones tales como un orificio retiniano o un desprendimiento. En este artículo, cirujanos expertos comparten sus mejores técnicas para manejar estos casos.
Pistas iniciales
Aunque a menudo no sabrá que el paciente tiene zonas débiles hasta que realice el procedimiento, es posible que vea algunas pistas durante su examen preoperatorio. En particular, busque:
* Historial. Los pacientes que tienen probabilidades de tener debilidad zonular incluyen aquellos que tienen pseudoexfoliación severa con facodonesis severa, cantidades altas de miopía, antecedentes de trauma, síndrome de Marfan, homocistinuria y retinitis pigmentosa.»Debe estar listo para lidiar con eso en la sala de operaciones», dice Brandon Ayres, MD, del Hospital de Ojos Wills en Filadelfia.
Además, debe informar a estos pacientes de antemano que sus procedimientos de cataratas pueden ser más complejos. «Por un lado, no queremos asustar a los pacientes porque normalmente tienen excelentes resultados», dice Brad Feldman, MD, de Wills Eye Hospital. «Pero creo que es importante hacerles saber sobre esta afección.»
Una nota adicional: Cuando ves a un paciente con zonas sueltas, es importante entender la etiología. «A veces puede que no haya una razón obvia», dice Mike Snyder, MD, del Cincinnati Eye Institute. «Sin embargo, considere que los pacientes con síndrome de Marfan u homocistinuria no diagnosticados están en riesgo de aneurisma aórtico y enfermedad de las arterias coronarias, respectivamente. Es por eso que los pacientes con zonas sueltas deben ser derivados para una ecografía cardíaca o análisis de sangre y un ecocardiograma.»
La pérdida focal del soporte zonular, que se muestra aquí alrededor de las 7 y las 8 en punto, debe notarse antes de la apertura para garantizar un buen resultado.
• Examen de lámpara de hendidura. Busque la facodonesis llevando al paciente en varias direcciones y observe el movimiento de la lente. El Dr. Feldman golpeará repetidamente la mesa de la lámpara de hendidura con el puño para buscar una inestabilidad sutil del cristalino (después de advertir al paciente, por supuesto). «A veces vemos el temblor de cataratas. A veces vemos poca profundidad de la cámara anterior o la catarata inclinada contra el iris», dice. «Además de eso, en los casos en que el paciente está bien dilatado, podemos ver áreas donde las zonulas están ausentes o están estiradas.»
Los defectos del iris también deben servir como bandera roja. «Cada vez que veo daño en el iris o una sección del iris que ha sido modificada, iridodiálisis o algo de esa naturaleza en el área donde el iris está dañado, el sistema de soporte puede haber sufrido daños», dice el Dr. Ayres.
• Biometría. Una cámara anterior profunda también sugiere un posible riesgo. «Es posible que el sistema de soporte ya esté débil, lo que permite que el cristalino se asiente más atrás en el ojo», señala el Dr. Ayres. «En ese caso, el gel vítreo ya puede estar entrando en la cámara anterior.»
• Dilatación. Tenga en cuenta que las pupilas de los pacientes con pseudoexfoliación, Marfan u otras afecciones sistémicas a menudo no se dilatan por completo.
Preparación para emergencias
Aunque es posible que vea indicios de debilidad zonular durante su examen previo a la cirugía, es más probable que los vea durante el procedimiento de cataratas real. «Con la mayoría de los pacientes, la presencia y el grado de inestabilidad zonular es una sorpresa que se revela durante la cirugía», dice el Dr. Feldman.
Por lo tanto, los cirujanos dicen que debe preparar su quirófano con anticipación. Específicamente, querrá tener ganchos de soporte de cápsulas, un anillo de tensión capsular, triamcinolona (para visualizar el gel vítreo) y un vitrector a mano. «Este es su kit de emergencia», dice el Dr. Ayres. «Esto es a lo que quieres tener acceso cercano.»
También debe sentirse cómodo realizando una vitrectomía anterior, porque a menudo el vítreo subirá alrededor del ecuador del cristalino. «Dependiendo de cuál sea mi sospecha, en algunos casos significa hacer la cirugía en combinación con el cirujano de retina en caso de que no haya soporte para las zonas y tengamos que hacer una vitrectomía a gran escala de pars plana», dice el Dr. Ayres. «Ese es mi último recurso. Preferiría sacar la catarata del segmento anterior.»
Un mal comienzo
El comienzo del capsulorhexis es uno de los momentos más comunes en los que identificarás debilidad zonular que no es iatrogénica, lo que hace que el capsulorhexis sea más difícil de completar.
Al comenzar el procedimiento y llenar la cámara anterior con viscoelástico, busque una profundización de la cámara y las áreas focales en las que el lente se mueve hacia atrás o se inclina. Considere usar un viscoelástico más pesado y dispersivo, como Healon 5, que puede ayudar a estabilizar el ojo y evitar que el vítreo prolapse alrededor de las zonas sueltas. Sin embargo, una precaución: los viscoelásticos pueden ejercer más presión sobre las cápsulas y las zonas del cristalino, empujando el cristalino hacia atrás y desestabilizando el ojo. «Soy cauteloso con el viscoelástico», dice el Dr. Ayres. «Si necesito mejorar mi visión de la lente, los retractores del iris.»
Una vez que inserte el cistótomo, una bolsa capsular tensa perforará y desgarrará, y el cristalino permanecerá inmóvil, pero en casos de inestabilidad zonular, el cristalino puede moverse y verá arrugas en la cápsula anterior, dice el Dr. Feldman. A medida que te acercas a esa zona y comienzas a rasgar la cápsula, hay poca contractura; en lugar de continuar rasgando la cápsula y tirando de las zonas, en este punto es posible que desees considerar un CTR o un gancho de soporte capsular.
Anillos y anclajes
Los CTR estándar son suficientes en casos que implican debilidad leve o solo unas pocas horas de debilidad. Además, dice el Dr. Snyder, el uso de un anillo estándar en áreas de debilidad focal, tal vez por traumatismo, ayuda a garantizar que la bolsa capsular permanezca uniforme o segura sin la necesidad de fijación a la pared del ojo.
Los anillos estándar también están indicados para individuos que no tienen debilidad zonular actual, pero que tienen condiciones asociadas con inestabilidad zonular y es probable que la desarrollen en el futuro. Tener un CTR en su lugar ahora facilita la reparación posterior. «Es mucho más fácil coser un anillo para mayor seguridad que coser una lente de implante que no tiene un anillo en su lugar», dice el Dr. Snyder.
Sin embargo, si el paciente presenta inestabilidad zonular grave, la bolsa capsular podría descentrarse. «En ese caso, es mejor usar algo para mantener la bolsa atada a la pared del ojo», dice el Dr. Snyder.
Un anillo de tensión capsular modificado, como el CTR Malyugin/Cionni (FCI Oftalmología/Morcher), podría ser útil en tales circunstancias.
Debido a que este anillo tiene un anillo alrededor del capsulorhexis y un gancho que tiene un pequeño ojal, el Dr. Snyder dice que es posible usar una sutura para colocar el anillo contra la pared del ojo, creando una especie de zona sintética.
Tenga en cuenta que puede insertar un CTR en cualquier momento durante el procedimiento. «No hay una regla real sobre cuándo entra ese CTR», dice el Dr. Ayres. «Cuando se colocan esos anillos, puede hacer que la eliminación de cataratas y la limpieza cortical sean más difíciles, pero los necesita para aumentar la seguridad del estuche. Intenta ponerlos lo más tarde que puedas. Depende de cómo vaya el caso.»
En otros casos, un segmento Ahmed, en forma de arco de 120 grados, podría ser una opción más apropiada, particularmente si hay debilidad en un área. Sin embargo, si hay debilidad en todas las áreas, un segmento Ahmed y un anillo Cionni podrían ser necesarios. En casos de debilidad severa, se pueden requerir dos segmentos.
Otros dispositivos incluyen el Anillo de Tensión Capsular Malyugina (Microquirúrgica Technology Inc.), que requiere una abertura más pequeña, y el AssiAnchor (Lentes Hanita), que se puede insertar en la bolsa capsular a las 1,5 horas del reloj. En este último dispositivo, la pieza de fijación es centrífuga, lo que permite al cirujano ejercer un par en la bolsa capsular, a diferencia de un segmento Ahmed. «Si tiene un segmento Ahmed o elemento similar en el ecuador de la bolsa capsular cuya correa de fijación está centrípeda al ecuador, puede inducir un par, distorsionar la bolsa y, a veces, sacar el elemento de la bolsa por completo», dice el Dr. Snyder.
Extirpar la catarata
La extracción cortical es otro momento en el que puede descubrir una enfermedad zonular de la que no era consciente. «Cuando se extrae la corteza, es cuando se ejerce la presión más directa sobre las zonas», dice el Dr. Feldman.
Para los pacientes que tienen pseudoexfoliación, el Dr. Feldman utiliza un movimiento de barrido para tirar de la corteza a un lado y dirigir las fuerzas en un movimiento periférico en lugar de centralmente, lo que pondría más tracción focal en las zonas individuales.
Después de la capsulorhexis, el Dr. Feldman dice que la hidrodisección adicional es importante para garantizar que la lente esté libre de la bolsa y que no se ponga ninguna torsión en las zonas. Dr. Ayres está de acuerdo, diciendo que esto permite al cirujano rotar el material de la lente en la bolsa capsular para facilitar la extracción.
Dividir el cristalino en trozos más pequeños se vuelve mucho más difícil en individuos con debilidad zonular, por lo que el Dr. Ayres corta el cristalino. «Bajo todos los ajustes, presiones y uso tanto desmontaje manual como sea posible. En lugar de usar energía de facoemulsificación, uso energía mecánica para quitar cuidadosamente la lente», dice.
Dr. Feldman recomienda una técnica de corte vertical para evitar ejercer presión sobre la bolsa capsular y permitir que la lente salga fácilmente en trozos pequeños. «Si sacas un pedazo grande del núcleo de la bolsa, especialmente si es uno de los primeros segmentos que sacas, si se atrapa en la cápsula anterior o no está separado de otro núcleo, podría ejercer más presión sobre la bolsa, causando más dehiscencia zonular», dice.
A medida que saques piezas adicionales, es posible que notes inestabilidad zonular de la que no eras consciente. «Si hay zonas ecuatoriales pobres, comenzará a ver que parte de la bolsa extracapsular entra», dice el Dr. Feldman, «El lente en sí puede actuar como un anillo de tensión capsular; cuando saca ese volumen, la cápsula puede caer por sí sola.»
Si esto sucede, querrá usar viscoelástico dispersivo para evitar la ruptura posterior de la cápsula, dice el Dr. Feldman. Además, llene la cámara anterior con viscoelástico cuando retire la aguja faco. «Nunca querrás que la cámara sea superficial. De lo contrario, puede empeorar aún más la inestabilidad», dice el Dr. Ayres. Agrega que, una vez que se retira la parte nuclear de la lente, es posible que desee colocar un CTR si aún no lo ha hecho.
La LIO
Actualmente existe un debate sobre qué tipo de lente intraocular es más apropiado para pacientes con inestabilidad zonular. El Dr. Ayres dice que normalmente usa una lente acrílica de una sola pieza que puede insertar en la bolsa sin ningún trauma. Otra posibilidad es colocar un LIO de tres piezas en el espacio del surco.
«Muchos médicos se mantendrán alejados de un LIO de primera calidad en estos casos porque hay mucho desconocido», dice el Dr. Ayres.
Los expertos dicen que hay que tener en cuenta que si el paciente tiene inestabilidad zonular debido a la pseudoexfoliación o si el paciente es joven, existe la posibilidad de que el cristalino se disloque dentro de los siete u ocho años posteriores a la cirugía. «Para los pacientes más jóvenes, soy más propenso a suturar el cristalino», dice el Dr. Feldman.
Además, al usar CTR, el Dr. Snyder dice que tenga en cuenta que si ha asegurado el anillo a la pared del ojo en un lado, las zonas del otro lado pueden volverse más inestables en el futuro. Además, las suturas de polipropileno pueden erosionarse dentro de siete a 10 años, lo que requiere que el paciente regrese al quirófano para un injerto de parche. Como resultado, es probable que desee evitar estos en pacientes más jóvenes.
Atención postoperatoria
Debido a que la cirugía en pacientes con inestabilidad zonular toma mucho más tiempo, el Dr. Ayres tiende a usar más esteroides después de la cirugía que en otros pacientes. «Mientras la córnea se vea despejada, tiendo a ponerlas en AINE durante seis a ocho semanas. Luego sigues mirándolos», dice. «Además, si se realizó una vitrectomía, vigile al paciente en busca de desgarros de retina o desprendimiento potencial.»
La cirugía de cataratas en pacientes con inestabilidad zonular, aunque desafiante, es inevitable. «Todos vamos a tratar con estos pacientes», dice el Dr. Feldman. «Y a menudo es una sorpresa. Todos los cirujanos deben sentirse cómodos sacando el cristalino en pacientes con debilidad zonular, realizando una vitrectomía anterior y utilizando algunas técnicas de consulta para asegurarse de que el cristalino no se caiga posteriormente.»REVISIÓN