Identificamos ejemplos interesantes de la literatura a través de una estrategia de búsqueda de bases de datos electrónicas que incluyen (PubMed, EMBASE, PsychInfo) utilizando palabras clave. Revisamos estudios longitudinales, transversales y retrospectivos de intervenciones que utilizan incentivos para cambiar los comportamientos de salud, incluidos pacientes y/o proveedores de atención médica. También se incluyeron revisiones sistemáticas de dichas intervenciones. Nuestro equipo revisó artículos de forma independiente y comparó y discutió interpretaciones. Los resultados se sintetizaron bajo clasificación temática y abstracción. Debido a que este es un artículo de debate, no hemos proporcionado una revisión de todos esos estudios. No pretendemos sintetizar la evidencia. Más bien, en nuestro manuscrito ofrecemos una investigación teórica sobre el diseño de incentivos y el cambio de comportamiento.
Aunque se ha observado éxito con una serie de esquemas de incentivos financieros dirigidos a comportamientos preventivos de salud, algunos incentivos financieros no han funcionado en absoluto bien, o incluso en absoluto en el caso de reducir los niveles de obesidad . Puede ser que sea poco probable que los incentivos funcionen a un nivel rentable para cambiar ciertos comportamientos complejos. Otro factor que puede contribuir a ello es que se ha prestado muy poca atención al diseño de los planes de incentivos aplicados anteriormente. Roland Fryer ha demostrado lo importante que es el diseño cuando se piensa en cómo se pueden usar los incentivos financieros para mejorar el rendimiento educativo . En una serie de ensayos aleatorizados con base en escuelas, se encontró que los incentivos solo eran efectivos cuando se daban como insumos para la función de producción educativa. Los incentivos vinculados a los resultados educativos no fueron eficaces. Los datos cualitativos sugirieron que debido a que los estudiantes no entienden la función de producción educativa, no fueron capaces de «convertir su entusiasmo por las recompensas» en logros significativos. Lo mismo puede ser cierto para las personas a las que se ofrecen incentivos para bajar de peso o dejar de fumar.
Aquellos que elijan el formato de los esquemas de incentivos tendrán muchas opciones disponibles a la hora de pensar en el diseño. Tomemos un ejemplo teórico de un plan de incentivos para fomentar la participación en un programa de pérdida de peso. La recompensa puede darse por asistir a clases y puede darse al comienzo del programa, al completarlo o en incrementos crecientes o decrecientes a medida que se asiste a las clases. Alternativamente, el incentivo podría darse en función de los objetivos reales de pérdida de peso que resulten de seguir el programa. Esquema diferente diseños pueden conducir a resultados diferentes.
Es importante pensar en el diseño más efectivo de los esquemas de incentivos, ya que nuestras respuestas pueden estar moldeadas por una gama de sesgos y heurísticas predecibles . La economía del comportamiento nos proporciona una serie de fenómenos psicológicos sólidos que ayudan a explicar las decisiones que tomamos en una variedad de entornos, incluidos el ahorro, la salud y la educación . La evidencia sugiere que el comportamiento humano está dirigido por nuestro cerebro muy humano y falible y el contexto o entorno en el que se toman muchas de nuestras decisiones. El hallazgo es que los pequeños cambios de contexto (empujones) pueden afectar el comportamiento tanto como los grandes cambios de precio . Estos efectos o «empujones» pueden aplicarse al diseño de sistemas de incentivos más eficaces e incluyen los siguientes.
Las pérdidas son mayores que las ganancias
Se ha demostrado que reaccionamos más a las pérdidas que a las ganancias de magnitud equivalente, lo que está incrustado en la conocida Teoría de la posibilidad de elección arriesgada (ganadora del premio Nobel). La aversión a la pérdida implica que alguien que pierde £10 de su bolsillo perderá más satisfacción de la que otra persona ganaría satisfacción con una ganancia inesperada de £10. La mayoría de los planes de incentivos tienden a ofrecer recompensas a los participantes, pero inducir un sentimiento de pérdida si no hacen algo puede ser más motivador que recompensarlos por la misma cantidad. Por lo tanto, en lugar de proporcionar una recompensa de £10 por cada una de las diez sesiones de un programa de pérdida de peso, puede ser más efectivo proporcionar £100 al final del programa, y todas las sesiones perdidas atraen una pérdida de £10 más destacada y dolorosa. Utilizando un marco de economía conductual, un estudio aleatorizado ha demostrado la efectividad a corto plazo de dicho esquema. Las personas en este programa contribuyeron a un contrato de depósito igualado que los recompensaba si cumplían o superaban su objetivo de pérdida de peso, pero que conducía a la pérdida de la recompensa si fallaban . La aversión a la pérdida es uno de los fenómenos más sólidos de la economía del comportamiento y podría utilizarse más ampliamente en los esquemas de incentivos.
Una interesante intervención puso a prueba el impacto de los incentivos financieros enmarcados como una ganancia o pérdida para promover la detección de clamidia en los estudiantes, imitando el enfoque estándar de alcance para estudiantes en residencias estudiantiles . Este fue un ensayo aleatorizado por conglomerados (N = 1060; edad 18-24 años). A los estudiantes se les ofreció (dependiendo de la condición) un vale de £5 frente a una lotería de £200. En el grupo de control, la tasa de detección fue de 1.5%, mientras que la lotería aumentó la proyección a 2.8% y el vale aumentó la proyección a 22.8%. Los incentivos enmarcados como ganancias fueron más efectivos que los incentivos enmarcados en pérdidas (10,5% vs.7,1%, respectivamente). Este trabajo contribuye a la literatura al probar la validez predictiva de la Teoría de Prospectos para cambiar el comportamiento de salud en el campo.
En otro dominio, se utilizó una manipulación de encuadre para aumentar la productividad de los trabajadores de fábrica en un experimento de campo . Encuentran que los incentivos condicionales enmarcados como » pérdidas «y» ganancias » aumentan la productividad tanto para los individuos como para los equipos. Además, los equipos responden más agudamente a las bonificaciones que se presentan como pérdidas que a las bonificaciones comparables que se presentan como ganancias. La productividad total del equipo se mejora en un 1% debido exclusivamente a la manipulación del encuadre. Otra intervención interesante puso a prueba el poder de la aversión a la pérdida para mejorar el rendimiento de los maestros . Durante el año escolar de Chicago 2010-11, se pidió al azar a los maestros que participaran en un programa de pago por rendimiento con tratamientos de «ganancia» y «pérdida». El grupo» gain » recibió incentivos financieros tradicionales al final del año en forma de bonificaciones vinculadas al rendimiento estudiantil. A los maestros del grupo de» pérdidas » se les pagó una suma global por adelantado y se les pidió que devolvieran el dinero si sus estudiantes no cumplían con los objetivos de rendimiento. Los maestros en ambas condiciones reciben la misma bonificación monetaria si alcanzan los mismos objetivos de rendimiento. Este enfoque resultó en aumentos en los puntajes de los exámenes de matemáticas para la condición de pérdida en un equivalente al aumento de la calidad del maestro en más de una desviación estándar. El tratamiento de ganancia produce resultados más pequeños y estadísticamente insignificantes. Los autores atribuyen la diferencia significativa entre la condición de pérdida y ganancia al encuadre de aversión a la pérdida. Esas técnicas de intervención también podrían utilizarse para mejorar la productividad del personal sanitario.
Sobre Ponderación de probabilidades pequeñas
Hay buena evidencia de que las personas ponen más peso en las probabilidades pequeñas de lo que sugeriría la teoría económica estándar , que es otro elemento esencial de la Teoría de Perspectivas. Esto ayuda a explicar la popularidad generalizada de las loterías y los seguros. Aunque la tendencia a superar la probabilidad de resultados improbables pero sobresalientes puede conducir a problemas de juego , también se puede usar con efectos positivos utilizando intervenciones de políticas públicas basadas en lotería. Se ha visto que los programas de incentivos financieros basados en lotería son efectivos en una intervención para la pérdida de peso y en la mejora de la adherencia a la warfarina y el control de la anticoagulación .
Patel et al. se probó el efecto de diferentes tipos de incentivos financieros basados en lotería en el aumento de la actividad física entre los empleados de la Universidad de Pensilvania con un índice de masa corporal ≥27. Todos los participantes utilizaron teléfonos inteligentes para realizar un seguimiento de sus pasos por día y recibieron comentarios diarios sobre el rendimiento durante 26 semanas (incentivo financiero durante 13 semanas y luego fueron de seguimiento durante 13 semanas sin incentivos). Los incentivos diarios de lotería fueron diseñados como una » mayor frecuencia, recompensa más pequeña «(1 de cada 4 probabilidades de ganar 5 5),» bote «(1 de cada 400 probabilidades de ganar 5 500) o» lotería combinada » (18% de probabilidades de $5 y 1% de probabilidades de $50). La medida de resultado fue la proporción media de participantes que alcanzaron el objetivo diario de 7000 pasos. Durante la intervención, solo los incentivos combinados de lotería fueron significativamente mayores que el control (proporción media de días de participante de 0,38 vs.0,26 que se alcanzó el objetivo); y no hubo diferencias significativas durante el seguimiento. Este estudio muestra que las intervenciones necesitan experimentar con el diseño de diferentes tipos de esquemas de lotería.
Vivir para hoy a expensas del mañana
El tercer fenómeno es el descuento hiperbólico también conocido como «sesgo presente». Los economistas asumen que nuestras preferencias sobre hoy y mañana son las mismas que las de la semana que viene y esta vez en ocho días. Aunque el descuento estándar simplemente dice que usamos la misma tasa de descuento en cada período, la evidencia nos dice que hoy en día se cierne mucho más, por lo que descontamos mucho del presente y menos una vez que pensamos en cualquier momento en el futuro. Así que dada la opción, algunas personas elegirían tomar £18 hoy en lugar de £20 mañana, pero estarían mucho menos inclinadas a tomar £18 en una semana que £20 al día siguiente. Se ha demostrado que la inmediatez de un incentivo puede influir en el resultado de los programas de incentivos basados en cupones para el uso indebido de sustancias , y la comprensión del descuento hiperbólico debería llevar a quienes diseñan los planes a pensar más detenidamente cuándo se otorga el incentivo real.
La inmediatez de los incentivos financieros también muestra potencial para apoyar el abandono del tabaquismo durante el embarazo. Una revisión de la evidencia encontró que proporcionar vales supeditados a las pruebas de tabaquismo fue eficaz para reducir las tasas de tabaquismo al final del embarazo, en comparación con los vales sin pruebas . Concretamente, vincular el incentivo al resultado deseado era claramente una característica importante del diseño del incentivo.
De manera similar, se ha demostrado que un incentivo financiero inmediato mejora la adherencia a los medicamentos antipsicóticos . Este ensayo ofreció un incentivo de £15 a un grupo de pacientes por cada medicamento tomado, mientras que un segundo grupo recibió atención habitual. La mayoría de los pacientes y los médicos se sintieron positivos sobre el uso de incentivos, y los costos fueron relativamente bajos. Los pacientes que recibieron el incentivo tuvieron más probabilidades de tomar el medicamento (85% frente a 71%). Cuando cesaron los incentivos, la adhesión volvió al mismo nivel que los que no habían recibido los incentivos.
Aumentar en lugar de disminuir los beneficios
Los incentivos generalmente se han visto más efectivos para comportamientos únicos como las vacunas . Comprender el descuento hiperbólico es particularmente útil para los planes de incentivos en los que solo se ofrece una recompensa única. Para comportamientos complejos, es posible que sea necesario ofrecer múltiples incentivos a intervalos,pero ¿cómo se deben dar? Se ha visto que las personas responden más a los beneficios crecientes, en lugar de a los decrecientes o constantes . Este principio se ha utilizado para desarrollar intervenciones exitosas para tratar la adicción a las drogas y el uso indebido de sustancias y para mejorar el cumplimiento de los medicamentos . En esas intervenciones, los pacientes ganan puntos dependiendo de la presentación de muestras de orina que sean negativas para el fármaco o negativas para la sustancia. Los puntos de recompensa (incentivo) generalmente comienzan con un valor bajo y aumentan con cada resultado negativo sucesivo de la prueba. Si el paciente no proporciona una muestra programada o proporciona un resultado positivo para el medicamento, el valor del vale se restablece al valor bajo inicial, desde el cual podría comenzar a aumentar nuevamente. Este esquema de contingencia de incentivos se puede utilizar para mejorar los resultados en una amplia gama de comportamientos y poblaciones diferentes.
Los puntos de referencia importan
Un estudio del mundo en desarrollo proporciona otro fenómeno, que es que los puntos de referencia importan cuando se ofrecen incentivos. La evidencia del campo sugiere que las personas se preocupan más por lo que ganan o pierden alrededor de lo que ya tienen en lugar de lo que pueden terminar. Es sabido que muchas personas probado por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en el mundo en desarrollo no recoger sus resultados. Este es un gran desafío para las campañas de prevención y ha dado lugar a una variedad de campañas de «conozca su estado». Un programa en Malawi ha demostrado que ofrecer incentivos puede animar a las personas a recoger su resultado de VIH . El mayor aumento de la captación, en torno al 50%, se observa cuando el incentivo cambia de cero a una décima parte del salario diario. Ofrecer más dinero aún afecta positivamente el comportamiento, pero en un grado mucho menor. Este hallazgo es consistente con una función de utilidad «cóncava» en economía conocida como «utilidad marginal decreciente del ingreso» (más ingresos nos impacta menos), pero la tasa a la que la utilidad disminuye cuando aumenta el ingreso tendría que ser extremadamente pronunciada, que no es lo que predicen los modelos económicos tradicionales. Los resultados sugieren que la utilidad del dinero se juzga en relación con puntos de referencia que se definen de manera muy contextual y restringida. Esta conclusión también sugiere que esos puntos de referencia definidos localmente podrían influir en las decisiones sobre el precio y la rentabilidad de los incentivos ofrecidos.