Carcinoma de Células Sebáceas:

Síndrome de Mascarada

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed , MD

23 de enero de 2006

Queja principal: Disminución de la agudeza visual y sensación de cuerpo extraño en el ojo derecho durante los últimos meses.

Historia de Enfermedad Actual: El paciente es un varón de 67 años que presenta una lesión conjuntival pigmentada en el párpado superior derecho. Inicialmente lo notó hace 1 año, pero estaba asintomático hasta hace 6 meses cuando comenzó a experimentar una disminución de la agudeza visual y una sensación de cuerpo extraño en ese ojo. Inicialmente pensó que sus síntomas se debían al ojo seco.

Historia ocular pasada: Lleva gafas, pero no tiene otra historia ocular.

Historial médico: Tiene múltiples afecciones médicas crónicas que incluyen hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias, hipercolesterolemia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, migrañas, enfermedad articular degenerativa y audífonos bilaterales.

Medicamentos: Fosinopril, omeprazol, aspirina para bebés y sertralina

Alergias: betabloqueantes y atorvastatina

Antecedentes familiares: Tiene un primo con melanoma cutáneo

Antecedentes sociales: No fumador

Examen físico:

• General: Sin sufrimiento agudo
• Agudeza visual, con corrección: Ojo derecho (DO) 2 20/40-1; Ojo izquierdo (OS)
• Motilidad extraocular: Completa, ambos ojos (OU)
• Pupilas: igualmente reactivas sin defecto pupilar aferente relativo (RAPD)
• Examen del segmento externo y anterior:
  • Fisuras palpeprales: 11 / 11 mm
  • Distancia refleja marginal 1 (MRD1): 4/4 mm
  • Lesión eritematosa elevada dentro del tarso del párpado derecho y que sobresale a través de la conjuntiva palpebral superior del párpado derecho (ver Figura 1)
• Examen de fondo de ojo dilatado (EFD): Sin palidez ni edema de ninguno de los discos. Mácula, vasos y periferia normales, OU

Gráfico 1

1A: El examen externo revela una masa dentro del párpado superior derecho.	1B: La eversión del párpado superior derecho revela una masa subconjuntival elevada, vascular y pigmentada

Gráfico 2

2A: Las vistas de lámpara de hendidura adicionales en condiciones de iluminación tangencial revelan la naturaleza elevada de la masa subconjuntival pigmentada	2B: Vista de haz de hendidura

Curso: La paciente se sometió a una biopsia por escisión que reveló un diagnóstico de Carcinoma de Células Sebáceas pobremente diferenciado en histopatología. Posteriormente se sometió a biopsias map y a una biopsia en cuña del párpado superior derecho que mostró glándulas de Meibomio atípicas compatibles con Carcinoma de Células Sebáceas. Se sometió a una resección en cuña final que no mostró carcinoma de células Sebáceas residuales. Los hallazgos histopatológicos se demuestran en las siguientes fotomicrografías. Figura

3

3A: La sección teñida de H & E (50x) de la biopsia por escisión inicial muestra un patrón de comedo de un carcinoma de células sebáceas pobremente diferenciado	3B: Aumento mayor de la misma sección teñida de H & E (200X) muestra figuras mitóticas (flechas blancas) y cuerpos apoptóticos (flechas negras) dentro de la lesión del carcinoma de células sebáceas pobremente diferenciado

Gráfico 4

4A: H & E la sección teñida del primer espécimen de cuña de párpado revela carcinoma de células sebáceas en el campo inferior de este fotomicrografía con células sebáceas pleomorfas oscuras atípicas (flechas negras). Estos están en marcado contraste con las glándulas sebáceas espumosas normales (flechas blancas) que se ven en el campo superior de este fotomicrografía.	4B: H & E la sección teñida de la segunda muestra de cuña de párpado no muestra carcinoma de células sebáceas residuales y muestra glándulas sebáceas normales (glándulas de Meibomio) dispuestas verticalmente y drenando en un conducto de Meibomio común.

Discusión: Aunque las glándulas sebáceas se encuentran en todo el cuerpo, el carcinoma de células sebáceas se encuentra con mayor frecuencia en la región ocular, que representa el 75% de los casos. La glándula parótida es el sitio más común fuera de la región ocular, representando aproximadamente el 20% de los casos. Hay cinco áreas en la región periorbital que contienen células sebáceas:

1. glándulas sebáceas regulares asociadas con las unidades pilosebáceas de la piel facial y del párpado,
2. glándulas de Meibomio ubicadas en lo profundo del tarso que secretan el componente externo graso de la película lagrimal
3. las glándulas de Zeiss que nutren los folículos pilosos de las pestañas con secreciones grasosas
4. las unidades pilosebáceas de los pelos de las cejas y
5. las glándulas sebáceas dentro del carúnculo.

El carcinoma de células sebáceas puede surgir de cualquiera de estos tipos de glándulas sebáceas. Sin embargo, clásicamente surge de las glándulas de Meibomio de la placa tarsal y de los párpados superiores, que representan aproximadamente 2/3 de los casos. Con menos frecuencia, se encuentra en las glándulas de Zeiss y los párpados inferiores. Es raro encontrar la lesión en el carúnculo o la ceja y muy raro encontrarla en la glándula lagrimal, que representa solo un puñado de casos poco diferenciados.

En general, el carcinoma de células sebáceas es más frecuente en las mujeres que en los hombres y afecta a una población de más edad, generalmente en la 6a a 7a década de vida. Si se presenta en individuos más jóvenes (< 40 años/año), generalmente hay antecedentes de radiación para hemangioma cavernoso, retinoblastoma u otras lesiones. En general, el carcinoma de células sebáceas es un tumor poco común en los Estados Unidos y representa solo 0,2 a 0,7% de todos los tumores de párpados y 5% de todas las neoplasias malignas de párpados. Por lo tanto, es la segunda neoplasia maligna de párpados más común después del carcinoma de células basales, que representa un mayor volumen (90%) de todas las neoplasias malignas de párpados. Curiosamente, hay una mayor incidencia en China e India, donde también es la segunda neoplasia maligna de párpados más común, pero representa aproximadamente 1/3 de todas las neoplasias malignas de párpados (Ni and associates, 1982, Abdi et al., 1996).

Aunque el carcinoma de células sebáceas es una de las lesiones más malignas de los párpados, puede ser difícil de diagnosticar. Esto se demuestra por el hecho de que el tiempo medio transcurrido entre la presentación y el diagnóstico oscila entre uno y tres años. La razón de esta dificultad en el diagnóstico se debe a su variada presentación tanto clínica como histopatológica. Tiende a hacerse pasar por afecciones benignas más comunes, imitando a otros tumores y afecciones inflamatorias. En consecuencia, se sabe que el carcinoma de células sebáceas enmascara otros trastornos. Por lo tanto, es importante incluir el carcinoma de glándulas sebáceas en el diagnóstico diferencial de la mayoría de las masas de párpados y las afecciones inflamatorias recurrentes.

La presentación clínica puede variar en un amplio espectro. La presentación más común es un nódulo pequeño, gomoso y firme que se parece a un chalazión. Esto se complica por el hecho de que a veces hay una verdadera formación de chalazión secundaria a la obstrucción de los conductos meibomianos por una masa. La masa puede ser de color amarillo debido a su contenido de lípidos, especialmente cuando invade la superficie epidérmica. La masa también puede ser papilomatosa. Con menos frecuencia, se presenta como engrosamiento difuso del tarso con signos asociados de desviación de pestañas y madarosis. Las pestañas se caen debido a la invasión de los folículos pilosos de las pestañas. El carúnculo es un lugar inusual para este tumor, pero aquí se presenta como una masa subconjuntival multicolular de color amarillo grisáceo cubierta de epitelio. Cuando surgen de las glándulas de Zeis, las lesiones forman pequeños nódulos amarillos frente a la línea gris y esto a su vez produce entropión del párpado. Además de presentarse como varias masas, el carcinoma de células sebáceas también se presenta como varias condiciones inflamatorias. Esto es el resultado de la diseminación intraepitelial que es típica de esta lesión. La diseminación pagetoide, característica del carcinoma de glándulas sebáceas, ocurre cuando las células tumorales individuales migran hasta la superficie epitelial y forman lesiones discontinuas y salteadas separadas de la masa tumoral original. Esto causa irritación y conduce a presentaciones inflamatorias como blefaroconjuntivitis o queratoconjuntivitis. Estas presentaciones inflamatorias pueden estar asociadas con ulceración y costras y pueden estar presentes durante meses o incluso años antes de que una masa sea clínicamente aparente. Además de presentarse como otras entidades de la enfermedad, el carcinoma de células sebáceas también puede presentarse como otros tumores. Puede presentarse como un nódulo umbilicado de color gris-blanco que simula un carcinoma de células basales, como una lesión queratinizante pedunculada que simula un cuerno cutáneo o como una masa en la fosa lagrimal que simula un tumor de la glándula lagrimal.

Otra parte de la presentación clínica es el síndrome de Muir-Torre, que incluye la asociación de tumores de glándulas sebáceas o queratoacantomas con el desarrollo de neoplasias malignas primarias a distancia coexistentes, con mayor frecuencia carcinoma de colon (47%) seguido de neoplasias malignas genitourinarias (21%) y otras. Este síndrome se desarrolla en el 25-59% de los pacientes, con mayor frecuencia en hombres que en mujeres (2:1) y, sorprendentemente, se asocia con mayor frecuencia con las variantes benignas de los tumores sebáceos. Hay antecedentes familiares en el 70% de los casos de síndrome de Muir-Torre que se asocia con una mutación en los genes de reparación de desajustes de ADN de los cromosomas 2p y 3p. La transmisión es muy probablemente autosómica dominante.

Similar a su presentación clínica variada, el carcinoma de células sebáceas también puede imitar otros procesos histopatológicos de la enfermedad. El carcinoma sebáceo puede tener áreas focales de diferenciación escamosa y, por lo tanto, se confunde comúnmente con el carcinoma de células escamosas. De hecho, el 50% de los carcinomas de células sebáceas se diagnostican erróneamente como carcinoma de células escamosas. El carcinoma de células basales, por otro lado, puede tener áreas de diferenciación sebácea. El carcinoma mucoepidermoide tiene células mucinosas claras que se asemejan a las células sebáceas. El melanoma también puede simular carcinoma de células sebáceas, ya que un melanoma previamente extirpado puede recidivar como una lesión no pigmentada en la conjuntiva o la córnea.

En términos de patología, hay diferentes clasificaciones para el carcinoma de células sebáceas. Una clasificación implica el grado de diferenciación. La lesión bien diferenciada muestra un alto grado de diferenciación sebácea, especialmente en el centro de la lesión. La lesión moderadamente diferenciada muestra solo unos pocos parches de diferenciación sebácea y la variante pobremente diferenciada muestra células con escaso citoplasma y núcleos pleomórficos prominentes. Otra clasificación se basa en el patrón de crecimiento, que no tiene importancia pronóstica. El patrón lobular tiene lóbulos bien delineados de tamaño variable y muestra características basaloides. El patrón de comedocarcinoma, que se observa en tumores de crecimiento rápido, tiene lóbulos grandes con áreas de necrosis central visible. El patrón papilar, generalmente visto en la conjuntiva, tiene frondas papilares que se asemejan al carcinoma o al papiloma de células escamosas y el patrón mixto es una combinación de cualquiera de los tres patrones anteriores. La clasificación final se refiere a la capacidad infiltrativa y se divide en lesiones mínimamente infiltrativas versus lesiones altamente infiltrativas.

Un rasgo característico del carcinoma de células sebáceas es la forma en que se infiltra. La diseminación intraepitelial o la diseminación pagetoide se reportan en el 44-80% de los casos. La diseminación pagetoide es la infiltración de células tumorales individuales o nidos de células tumorales en el epitelio suprayacente. Cuando esta infiltración se vuelve confluente, se llama cambio bowenoide. El carcinoma de células sebáceas también se puede diseminar a través de la extensión directa a estructuras adyacentes, como la cavidad intracraneal, la órbita y los senos paranasales. No se consideran metástasis, ya que no hay drenaje linfático desde los párpados hasta estas estructuras. Sin embargo, los párpados sí tienen drenaje linfático a los ganglios linfáticos intraparótidos, preauriculares y submandibulares, que son sitios potenciales de metástasis regionales (30%). Las metástasis a distancia son posibles, pero raras y los órganos involucrados incluyen el hígado, los pulmones, el cerebro y los huesos.

Dado que la presentación del carcinoma de células sebáceas es tan variada, el diagnóstico diferencial es amplio e incluye muchos procesos de enfermedad distintos. Clínicamente, el diagnóstico diferencial incluye chalazión, queratoconjuntivitis o blefaroconjuntivitis y otros tumores de las glándulas sudoríparas. Histopatológicamente, el diagnóstico diferencial incluye carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, carcinoma mucoepidermoide y melanoma.

La característica enmascarante del carcinoma sebáceo hace que sea un diagnóstico difícil. La frecuencia de impresiones clínicas erróneas se ha mantenido sin cambios en las últimas décadas. Por lo tanto, es extremadamente importante mantener una alta sospecha clínica. Hay algunas pistas en la historia y en el físico que ayudan a levantar sospechas clínicas. Un chalazión que se presenta tarde en la vida sin una historia previa o un chalazión recurrente es bastante sugerente. También se justifica una investigación adicional para presentaciones inflamatorias como blefaritis o queratoconjuntivitis que no responden o responden solo parcialmente al tratamiento. Las pistas en el examen físico que deben levantar sospechas incluyen una lesión difusa o engrosamiento y madarosis. Desde el punto de vista histopatológico, las manchas especiales, como el rojo aceite, pueden ser útiles en el diagnóstico. Sin embargo, esto requiere tejido fresco o húmedo, ya que el procesamiento de parafina elimina los lípidos.

Al igual que con cualquier otra lesión, el tratamiento inicial del carcinoma de células sebáceas incluye una historia clínica completa y un examen físico. También es importante realizar estudios de laboratorio de referencia para descartar la enfermedad metastásica. El tratamiento de elección para la lesión en sí es la escisión quirúrgica con márgenes amplios, incluso más amplios que los que se suelen tomar para un carcinoma de células basales nodulares. Los márgenes pueden ser confirmados por sección congelada o cirugía de Mohs, pero estos métodos no son confiables para detectar diseminación intraepitelial debido a detalles subóptimos. Por lo tanto, el método preferido para confirmar márgenes es a través de secciones permanentes. Por lo tanto, la mayoría de los cirujanos oculoplásticos realizan las escisiones durante unos días y posponen la reconstrucción para más tarde. Sin embargo, antes de realizar cualquier cirugía, se recomiendan biopsias de map conjuntival. Esta es una forma de determinar la extensión de la lesión y detectar la diseminación pagetoide. Estas biopsias de map conjuntival se recomiendan independientemente del cuadro clínico, incluso si no hay un cuadro similar a la blefaroconjuntivitis que sugiera diseminación intraepitelial. El procedimiento consiste en tomar muestras de áreas representativas a lo largo de la conjuntiva. Por lo general, se toman 4 biopsias de la conjuntiva tarsal, 6 de la conjuntiva bulbar y 1-4 del limbo. Las biopsias son pequeñas y no deben requerir suturas. Cada biopsia debe colocarse en un recipiente separado y acompañarse de un diagrama o mapa del lugar donde se tomó la biopsia. Si se detecta diseminación intraepitelial, el manejo es controvertido. Las opciones incluyen la exenteración o más alternativas para preservar el tejido, como la crioterapia o la quimioterapia tópica con Mitomicina C. Estudios piloto realizados por Shields et al. (2002) y Lisman et al. (1989) muestran resultados prometedores, pero se necesitan más estudios. Debido a la diseminación intraepitelial característica, también es importante monitorear el sistema de la glándula lagrimal. Si hay invasión orbital o lesiones difusas y voluminosas en ambos párpados, está indicada la exenteración. La radiación se reserva solo para candidatos quirúrgicos deficientes, ya que se asocia con una alta tasa de recidiva. Sin embargo, hay algunos estudios de casos que muestran éxito con dosis altas de radiación de >55 Gy. Dado que es posible que haya metástasis regionales, es importante verificar el compromiso de los ganglios linfáticos mediante biopsia por aspiración con aguja fina y continuar con la monitorización de la linfadenopatía submandibular, preauricular y cervical. Aunque es poco frecuente, también es importante evaluar el síndrome de Muir-Torre. La evaluación recomendada incluye el examen rectal, la colonoscopia o el enema de bario y el análisis citológico de la orina de la primera mañana.

Resumen

El carcinoma de células sebáceas es un tumor agresivo que se observa con mayor frecuencia en el párpado. Dado que imita clínicamente a otras enfermedades, es difícil de diagnosticar. Sin embargo, el diagnóstico preciso y rápido es crucial, ya que no solo es una de las lesiones más malignas en el párpado, sino también una con asociaciones graves como el síndrome de Muir-Torre y un alto potencial de metástasis regionales y a distancia. Dado que se observa casi exclusivamente en el párpado, la carga de mantener una alta sospecha clínica y hacer este diagnóstico desafiante recae en el oftalmólogo y el patólogo ocular.

Diagnóstico: Carcinoma Sebáceo

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma