A principios de este año, investigadores del Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP) revelaron que habían desarrollado un útero artificial capaz de sostener a un cordero prematuro durante un período de desarrollo aproximadamente equivalente a 23 a 24 semanas de gestación en humanos. Es un momento crítico. En los Estados Unidos, se estima que 30,000 bebés nacen extremadamente prematuros cada año. Pesando alrededor de una libra, su supervivencia es incierta. Aquellos que sobreviven tienen una probabilidad mucho mayor de problemas de salud de por vida, como enfermedades pulmonares, parálisis cerebral y deficiencias auditivas y visuales.
El nuevo dispositivo, sugirieron los investigadores, podría algún día mejorar drásticamente los resultados para este grupo particularmente vulnerable.
Tales eran los objetivos muy estrechos y específicos del equipo CHOP. Sin embargo, la respuesta del público entre los bioeticistas y los medios de comunicación fue mucho más elaborada. En las semanas posteriores a la publicación del periódico, una amplia gama de narrativas especulativas pintaron el desarrollo con un aire distópico. En una entrevista con NPR, Dena Davis, bioeticista de la Universidad de Lehigh, invocó el «Mundo feliz» de Aldous Huxley, en el que la concepción y la gestación humanas ocurren completamente fuera del cuerpo, un concepto conocido como «ectogénesis», bajo el control de un estado autocrático. En ese mismo segmento de NPR, a Scott Gelfand, bioeticista de la Universidad Estatal de Oklahoma, le preocupaba que los empleadores pudieran exigir a las empleadas que usaran vientres artificiales para evitar la licencia de maternidad.
El Reino UnidoLa revista New Statesman publicó un artículo con el título «Los vientres artificiales están a solo tres años — ¿cuán asustadas deberían estar las mujeres?»La autora proporcionó una perspectiva feminista sobre la cuestión de si un útero artificial hará que las mujeres sean obsoletas. Y un artículo de Gizmodo declaró que la tecnología podría amenazar el derecho de una mujer al aborto. En respuesta, la revista conservadora National Review acusó al autor de Gizmodo de querer «un derecho constitucional a un bebé muerto».»
Las discusiones sobre a dónde nos lleva la tecnología están seguramente justificadas, aunque en el caso de los vientres artificiales, la publicación de un artículo científico se convirtió en una ocasión para la especulación que dejó los detalles de la fisiología — y la tecnología — en el polvo. Por ejemplo, la integridad estructural de los pequeños vasos sanguíneos, los límites físicos de los tubos sintéticos, el complejo intercambio molecular entre el feto y la placenta, y los resultados a menudo pobres de los bebés prematuros (a pesar de recibir las intervenciones más avanzadas de la actualidad), todo habla de la ciencia inmensurablemente compleja que atiende la viabilidad fetal fuera del útero humano. Además, la especulación a veces de ciencia ficción puede distraer del turbio terreno ético que ya existe en las unidades de cuidados intensivos neonatales en todo el país, donde los padres y los médicos se enfrentan a una pregunta irritante: ¿Deben resucitar a un bebé extremadamente prematuro con una alta probabilidad de muerte y discapacidad grave?
Un puñado de grupos en todo el mundo están trabajando en dispositivos que permitirían sobrevivir a los bebés en este umbral tenue de viabilidad. Me di cuenta de la conjetura de los medios mientras escribía un artículo para la Universidad de Michigan, donde los investigadores están trabajando para desarrollar una placenta artificial. En la prensa, los investigadores principales de CHOP y la Universidad de Michigan han comentado, no siempre favorablemente, los dispositivos de los demás. Pero hay una cosa en la que ambos están de acuerdo: No están tratando de reducir la edad de viabilidad, que actualmente es de alrededor de 22 a 24 semanas de gestación.
El Dr. Alan Flake, cirujano fetal y autor correspondiente del artículo de CHOP Nature Communications, sugiere que las objeciones éticas que aparecen en la prensa reflejan una «falta de comprensión del contexto clínico y la ciencia que estamos haciendo.»Hablando de los bioeticistas en particular, dice,» Sería bueno si tan solo quisieran llamarme y pudiéramos discutirlo. Podría aumentar su percepción antes de que empiecen a plantear estas objeciones éticas altamente sensacionalistas.»
I. Glenn Cohen, bioeticista y jurista, ofrece una visión diferente. En una entrevista por correo electrónico, escribe que al mantenerse a la vanguardia de la ciencia, contemplando su posible trayectoria y consecuencias, los bioeticistas pueden motivar a la comunidad científica, a los laicos o a los legisladores a cambiar de dirección. «En mi opinión», dice Cohen, » esta es una de las contribuciones más importantes que hacen los bioeticistas.»
Aunque no se descuentan completamente los experimentos de pensamiento que acompañaron el anuncio de CHOP (y que han seguido esfuerzos análogos en otros lugares), una variedad de científicos y médicos sugieren que los desafíos y límites de la tecnología a menudo se pasan por alto. Para cualquiera que esté agonizando por (o esperando) un inminente «Mundo Feliz», es probable que las realidades científicas le abran los ojos.
Vale la pena señalar que el término «útero artificial» nunca aparece en el artículo de investigación de CHOP. El texto, que describe cómo ocho corderos prematuros sobrevivieron cuatro semanas sin respirar aire a través de sus pulmones, utiliza términos como «sistema» y «dispositivo».»
En las fotografías, ese dispositivo aparece de otro mundo: Un cordero está sellado dentro de una bolsa transparente llena de líquido amniótico sintético. Tres pequeños tubos, llamados cánulas, conectan el cordón umbilical a un oxigenador ubicado fuera de la bolsa, creando un circuito. La sangre fluye a través del tubo desde el cordero hasta el oxigenador, que proporciona nutrientes y oxígeno, mientras elimina el dióxido de carbono. La sangre repuesta luego fluye de regreso al cordero.
En julio, el Hastings Center, un instituto de investigación de bioética en Garrison, Nueva York, proporcionó una inyección de adrenalina al debate sobre el aborto cuando publicó un informe de Cohen que imagina un escenario en el que un bebé podría mantenerse en un útero artificial a las 18 semanas de gestación. Es un ser diminuto, poco más de cuatro meses de embarazo y menos de media libra. Tal dispositivo, sugirió Cohen, podría llevar a los tribunales a prohibir el aborto a esa edad.
¿Qué pasaría si los médicos intentaran conectar a este bebé con el útero artificial de CHOP? Hay una gran diferencia de tamaño y desarrollo entre un feto de 18 semanas de gestación y un feto de 23 semanas de gestación, dice Flake. La diferencia de tamaño es importante porque un bebé más pequeño no bombea tanta sangre. Si no hay suficiente flujo de sangre a través de los conductos uterinos artificiales, la sangre se coagulará. «En la actualidad, no hay nada hecho o fabricado que pueda funcionar adecuadamente con esos flujos de sangre», dice Flake.
Incluso si un dispositivo pudiera soportar un flujo sanguíneo más bajo, sería imposible conectarlo a un bebé tan pequeño, dice Jutta Arens, ingeniera biomédica que trabaja en tecnología de placenta artificial en la Universidad RWTH de Aquisgrán en Alemania. Las cánulas de un útero artificial deben conectarse con los vasos sanguíneos de un bebé, pero cuanto más pequeño es el bebé, más pequeños son sus vasos. Si los vasos sanguíneos no son lo suficientemente gruesos, no podrán estabilizar una cánula. «Realmente hay un límite físico a todo lo que hacemos con respecto al diámetro de los vasos del bebé», dice. El objetivo actual del grupo alemán es de 24 semanas de gestación. «Tal vez podríamos bajar a 23 o 22», dice, pero «No creo que podamos empujar los límites más abajo.»
Ya existen dispositivos similares que se encargan de la función cardíaca y pulmonar para adultos y niños que se recuperan de una insuficiencia orgánica. Pero son solo un último recurso porque pueden surgir complicaciones del uso a largo plazo. Estas tecnologías salvan miles de vidas, pero su eficacia es limitada en el tiempo. Esta es una de las razones por las que Flake considera «muy improbable» que un dispositivo como el suyo pueda soportar a un bebé durante 5 o 6 semanas.
«Estamos tratando de optimizar la relación beneficio-riesgo aquí», dice Flake. «Al volver a las 18 semanas, aumenta drásticamente los riesgos y realmente niega el beneficio.»Siento que Flake está agotando estas hipótesis, pero continúo: ¿Qué hay de la especulación de que los vientres artificiales podrían proporcionar una alternativa deseable al embarazo?
«Todo eso es pura fantasía», dice. «Están inventando estas cosas solo por el valor sensacionalista de las mismas. Es ridículo. Nunca vas a tener un sistema de riesgo cero.»
Se están desarrollando úteros artificiales y placentas con el objetivo de tratar a bebés que ya están recibiendo cuidados intensivos en UCIN en todo el país.
«En los Estados Unidos, los niños nacidos a las 23 o 24 semanas de gestación, la mayoría de ellos van a recibir intentos de atención agresiva», dice el Dr. Mark Mercurio, jefe de neonatología y director del programa de ética biomédica de la Escuela de Medicina de Yale. Esto incluye medidas como ventilación mecánica, manejo de líquidos y electrolitos y procedimientos quirúrgicos.
A pesar de estas intervenciones, los resultados para este grupo de bebés son tan pobres que existen en lo que se llama la «zona gris» de viabilidad, cuando la supervivencia es incierta y las probabilidades de discapacidad grave son altas. Entre los bebés nacidos a las 23 semanas de gestación, solo un tercio sobrevive. A las 24 semanas, las probabilidades de supervivencia se duplican. Entre los sobrevivientes de ambos grupos, la probabilidad de discapacidad es extremadamente alta debido a problemas de salud a largo plazo, como enfermedades pulmonares crónicas, problemas de desarrollo neurológico y deficiencias de audición y visión.
Mercurio cree que una tecnología que mejore los resultados para estos niños » recibiría mucho interés.»Él ve eso como un enfoque mejor que la pregunta,» ¿No podríamos hacerlos aún más pequeños?»
Sandra Bellini, directora del Programa de Enfermería Neonatal en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Connecticut, ha pasado 30 años trabajando en cuidados intensivos neonatales. Ella es escéptica sobre la noción de reducir la edad actual de viabilidad porque, si bien la neonatología ha hecho grandes avances en el tratamiento de bebés prematuros, «cada cosa que hacemos puede conllevar riesgos de daño a corto y largo plazo» para el bebé. «Todo lo que queremos es salvar a los bebés, pero queremos salvar a los bebés que van a tener una vida feliz y saludable», dice Bellini. Menciona datos que muestran que las familias cuyos bebés recibieron un alto grado de intervención médica en la UCIN tienen «enormes incidencias de divorcio y ruina financiera.»Algunas familias tienen pólizas de seguro médico con un límite de por vida. Los costos diarios de la UCIN superan los 3 3,000 por bebé, y una estadía prolongada puede superar el millón de dólares. Los niños de la UCIN pueden golpear su gorra antes de salir del hospital.
Todo esto significa que los padres de bebés nacidos a las 23 semanas de gestación deben tomar una decisión difícil sobre si deben seguir una atención agresiva, incómoda y, a menudo, ineficaz para su bebé prematuro. Una placenta artificial exitosa, al mejorar los resultados para estos bebés, eliminaría la decisión. «Mi dispositivo no presenta grandes preguntas éticas si se aplica de manera adecuada, lo que significa que para un niño de 23 semanas mejora el resultado», dice Flake.
Por su parte, el equipo de CHOP no está en contra de los aportes bioéticos sobre estas tecnologías. De hecho, están colaborando con algunos bioeticistas para identificar la mejor manera de introducir úteros artificiales en la clínica una vez que la tecnología esté lista. Al describir su útero artificial, Flake dice: «Creo que necesita un marco ético que se base en sus capacidades y la ciencia y el contexto clínico en el que se utilizará.»
Incluso si el útero artificial de CHOP no es capaz de reducir la edad actual de viabilidad, ¿no es posible que una vez en su lugar, permita a otros grupos de investigación crear un dispositivo que pueda?
» Ni hablar, no. No es bueno», dice D. Michael Nelson, obstetra de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, que ha estado investigando la placenta durante más de 30 años. Es editor emérito de la revista Placenta, y recientemente dio un discurso inaugural en la Federación Internacional de Asociaciones de Placenta.
«Hay muchas cosas de programación que van en los bebés», explica. En este caso, no se refiere a la programación genética, sino a la programación que proviene de las interacciones con el entorno al que el bebé está expuesto en el útero de la madre. La placenta materna proporciona una mezcla compleja y cambiante de proteínas, lípidos, carbohidratos, minerales y factores de crecimiento. «Empiezas a colocarte en un entorno artificial, y eso lo cambia todo», dice Nelson. Las máquinas y las fuentes artificiales de nutrición no son tan buenas como la placenta y el suministro de sangre de la madre.
Nelson cree que los investigadores harán avances significativos en la prevención de la prematuridad antes de perfeccionar un útero artificial. Cita investigaciones en los Centros de Investigación de Prematuridad de March of Dimes, una red de investigadores con sede en los principales centros médicos, incluido el suyo, que estudian cómo factores como el microbioma, los ritmos circadianos y los genes podrían contribuir a la prematuridad.
«Nuestro objetivo es evitar el nacimiento prematuro», agrega en un mensaje de correo electrónico, » en lugar de poner a nuestros bebés prematuros en una bolsa.»
Esa es sin duda una manera brusca de describir los avances tecnológicos que se están haciendo en las fronteras de la viabilidad infantil. Pero en su brusquedad, también sirve para subrayar la gran distancia entre la ciencia de la gestación humana tal como está ahora, y los horizontes lejanos a los que tendría que ir para insuflar vida real a las preocupaciones éticas — embarazos en caja, mujeres sin valor y otros Mundos Nuevos y Valientes — que la innovación de CHOP puso recientemente en movimiento.
Por supuesto, para los bioeticistas, la brecha entre lo que podemos hacer ahora y lo que podríamos ser capaces de hacer en el futuro es precisamente donde se deben considerar plenamente todas las posibles consecuencias. «En el momento en que un avance está aquí y generalizado», dice Cohen, » a menudo es difícil tener una conversación real sobre ‘a dónde ir’ porque ya estamos allí.»
Según la mayoría de las medidas, sugieren los científicos, no estaremos allí por un tiempo.
«La reproducción es muy compleja y ha llevado millones y millones de años crear los sistemas que tenemos y todavía hay grandes cantidades que simplemente no entendemos», dice el Dr. David Adamson, endocrinólogo reproductivo y director ejecutivo de Advanced Reproductive Care, una red nacional de clínicas de fertilidad.
Adamson cree que la ectogénesis podría ser posible algún día, pero en un futuro lejano: décadas al menos, tal vez incluso un siglo. También señala que esto probablemente requerirá tecnologías distintas de las que actualmente tenemos a nuestra disposición. Menciona los grandes datos, y una mejor comprensión de la expresión génica, y tal vez las células madre para crear tipos especiales de tejidos placentarios que no están disponibles actualmente. «Si miramos más de 40 años, porque la fecundación in vitro aún no tiene 40 años, vemos que ha habido mucho progreso en términos de poder hacer el crecimiento in vitro de embriones, por un lado, y, por otro lado, reducir el período gestacional en el que puede ocurrir la viabilidad», dice.
Pero así como la FIV y la maternidad subrogada son procedimientos complementarios hoy en día, él concibe la ectogénesis como una tecnología de reproducción asistida, similar a la FIV, pero mucho más compleja, y muy, muy lejana en el futuro.
Mientras tanto, muchos científicos están de acuerdo con Jutta Arens, la ingeniera alemana:
«No hay manera», me dijo, «de sustituir el útero.»
Sara Talpos es una escritora independiente cuyo trabajo reciente ha sido publicado en Mosaic y en el número especial de the Kenyon Review sobre escritura científica. Sara tiene una maestría en escritura creativa (poesía) y está interesada en las conexiones entre la ciencia y la literatura. Impartió clases de escritura en la Universidad de Michigan durante diez años.