CritCases 4 – Inversión Uterina y Hemorragia Posparto

El Caso:

Se le pide que revise a una mujer de 28 años de edad en Janus General, un hospital comunitario remoto, para un posible transporte de emergencia. Acaba de dar a luz a su cuarto hijo por parto vaginal espontáneo y tiene una hemorragia después del parto. El Médico de familia que atiende el parto le dice que el sangrado se recuperó después de un intento difícil de extirpar la placenta.

No hay un desgarro vaginal obvio. Sospecha una inversión uterina secundaria a una extracción de placenta difícil, ya que hay una gran masa palpable en el introito vaginal. El hospital en cuestión tiene refuerzos de anestesia, pero no obstetricia. El banco de sangre local tiene 2 unidades de glóbulos rojos. La historia clínica pasada no tiene nada de especial.

Los signos vitales iniciales son: T = 37,3, HR = 121, PA = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% en NRB.

¿Qué es la Inversión uterina?

La inversión uterina aguda es una complicación rara y aterradora del parto, que ocurre cuando el fondo uterino se tira inferiormente hacia la cavidad uterina. El fondo puede estar presente en la cavidad uterina (incompleto), a través del orificio cervical, en o a través del introito vaginal, como en este caso. La mayoría de las mujeres presentan dolor abdominal, hemorragia posparto, masa vaginal visible o masa palpable en el examen bimanual. La ecografía en el punto de atención puede ayudar a aclarar el diagnóstico de inversión uterina incompleta, revelando un contorno fundal y una masa de cavidad uterina anormales.

¿Qué consejo inicial le daría al médico de cabecera para manejar a esta paciente con inversión uterina?

Voy en este vuelo. Toma de 4 unidades de glóbulos rojos y 2 unidades de plasma pre-descongelado.

-Rob Hall MD, FRCPC

Dile al médico local que detenga la oxitocina si está funcionando. Caminar a través de maniobras manuales para reducir el útero.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Si todo lo demás está fallando, simplemente pedirles que mantengan una presión constante sobre el útero con un puño cerrado en la vagina y presión en el fondo del útero desde arriba, podría ser todo lo que razonablemente puedan hacer hasta que llegues para hacerte cargo +/- probar el tubo de Linton (o Globo de Bakeri (que pueden tener o no), que está diseñado para taponamiento endometrial.

-Mike Betzner MD, FRCPC

En este paciente, al igual que en la mayoría de los pacientes con inversión uterina, puede producirse un shock desproporcionado a la pérdida aparente de sangre como resultado de sangrado no reconocido y/o aumento del tono vagal. Por lo tanto, enfoque su manejo inicial en la reanimación hemodinámica y la reducción de la inversión.

1) Administrar bolos cristaloides intravenosos a través de infusor rápido (o bolsas de presión si no se dispone de infusor rápido), seguidos de hemoderivados tan pronto como estén disponibles. Considere la activación temprana de un protocolo de transfusión masiva.

2) No extraiga la placenta, ya que se cree que esto precipita un mayor sangrado.

3) Suspenda todos los medicamentos uterotónicos (p. ej. oxitocina) para facilitar la reducción.Trampa :Dado que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y responde a la oxitocina, la continuación de la oxitocina es una trampa común en el manejo de la inversión uterina. Es fundamental reconocer la inversión uterina y detener todos los medicamentos uterotónicos para facilitar la reducción. De lo contrario, el paciente continuará sangrando.

4) Reducción manual inmediata del útero mediante la realización de una maniobra de Johnson, mediante la cual el fondo uterino se empuja a través del anillo cervical hacia el ombligo. Un desafío importante que puede enfrentar durante la reducción manual de una inversión uterina es un anillo de constricción cervical. Puede formarse cuando el cuello uterino y el segmento uterino inferior se contraen durante la inversión uterina. Si un anillo de constricción es palpable, primero se debe reducir el tejido más cercano a este anillo.

Penny Wilson (@nomadicgp) en Twitter sugirió: «Si puedes reemplazarlo de inmediato, hazlo, pero usa el lado de la mano / puño en lugar de los dedos para evitar la perforación.»

Caso continuado

Su intento de reducción inicial falla. El paciente sigue sangrando. Su frecuencia cardíaca es ahora de 142 y su presión es de 70/38. Teniendo en cuenta la falta de respaldo en Janus General, usted toma la decisión de transportar al paciente a un centro obstétrico de atención terciaria.

Mientras tanto, ¿cuáles son sus próximos pasos inmediatos para esta paciente con inversión uterina?

Este paciente necesita productos sanguíneos. Considere la posibilidad de activar su protocolo de transfusión masiva si está disponible. Este hospital no tiene un protocolo de transfusión masiva, así que comience a administrar glóbulos rojos y plasma si está disponible. También considere un bolo de ácido tranexámico de 1 g seguido de una infusión de 1 g durante 8 horas.

Si no pueden reemplazarlo, pídales que comiencen con nitroglicerina a partir de 50 ug / min como relajante uterino y que vuelvan a intentar la reducción. Si eso no funciona, comience con 4 g de MgSO4 durante 20 minutos. Esperemos que estemos allí para entonces. Asegúrate de que no extirpen la placenta.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Trampa: La eliminación de la placenta antes de reducir la inversión uterina puede provocar un aumento de la hemorragia y el shock. Es imperativo retrasar la extracción de la placenta hasta que el útero se haya reducido definitivamente.

La relajación del miometrio (tocólisis) puede utilizarse para facilitar la reducción. Sin embargo, la hipotensión es un efecto secundario común de la mayoría de los tocolíticos, que presenta un dilema significativo en el paciente inestable. Las siguientes son opciones a considerar:

1. El sulfato de magnesio 4-6g IV a menudo está disponible en pisos obstétricos, y se ha sugerido para la tocólisis en el entorno de Inversión uterina. Es un tocolítico débil, sin embargo, se ha sugerido que este medicamento también relaja un anillo de constricción cervical, que se forma con inversión uterina prolongada y puede frustrar los intentos de reducción uterina. La principal desventaja del sulfato de magnesio son los efectos hemodinámicos de este tratamiento y su larga duración. Después de la reducción, es posible que sea necesario revertir sus efectos con oxitocina para obtener hemostasia.

1. La nitroglicerina intravenosa en dosis bajas (50-100mcg IVP/dosis) tiene buenos efectos tocolíticos y se ha utilizado en informes de casos para el tratamiento de la inversión uterina. Las ventajas son de inicio rápido (~30 segundos), duración relativamente rápida (~1 minuto) y menos efectos hemodinámicos en comparación con el sulfato de magnesio. La decisión de administrar nitro a un paciente en shock debe considerarse cuidadosamente.

El caso continúa

Le da nitroglicerina INTRAVENOSA, pero la reducción manual aún falla, y decide acompañarla para su transporte a un centro obstétrico de atención terciaria. Sigue hemodinámicamente inestable.

Después de la reducción manual fallida de esta inversión uterina y la inestabilidad himodinámica continua, ¿cuál es su próximo movimiento?

Los productos sanguíneos (glóbulos rojos y plasma) son probablemente necesarios para el transporte. Será importante obtener análisis de sangre a la llegada para evaluar el estado de coagulación: CBC, Tipo y Cruz, INR, PTT, niveles de fibrinógeno.

Los anestésicos volátiles son relajantes del músculo liso y son tocolíticos muy potentes, que actúan directamente sobre el músculo liso uterino. Presión constante con un puño en un paciente relajado (p. ej. no gritar por el dolor de lo que está tratando de hacer) cuyo útero se relaja y se vuelve a invertir. El nitro se puede usar para relajar el útero, pero su presión arterial caerá por el suelo. También necesitas que no pelee contigo. Así que un anestésico general, intubación y un anestésico volátil. A continuación, reduzca la inversión.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) sugirió en Twitter que el ácido tranexámico puede ser una consideración para el paciente con inversión uterina y shock hemorrágico y que actualmente está bajo investigación para hemorragia posparto en el estudio de la MUJER

Reducción quirúrgica de la Inversión Uterina

La reducción de la inversión uterina puede ser exitosa.se consigue con anestesia general. Los anestésicos volátiles actuales (Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano) son excelentes tocolíticos. También proporcionan buenas condiciones para facilitar este doloroso procedimiento. Notifique a la Anestesia y Obstetricia con anticipación para facilitar la disponibilidad. A falta de reducción manual relajada, se pueden realizar procedimientos quirúrgicos (procedimientos de Huntington y Acarreo) para lograr la reducción.

Los medicamentos uterotónicos son importantes si se obtiene una reducción, ya que la atonía uterina es común después de la reducción. La oxitocina +/- Hemabate, y Methergine son posibilidades. La cobertura de antibióticos para prevenir la endometritis también es importante.

Es probable que la intubación se retrase y logre mejor en el quirófano, aunque será necesario evaluar el equilibrio de riesgo durante todo el transporte.

Resolución del caso

Su paciente recibe dos unidades de glóbulos rojos antes de la transferencia y 2 unidades adicionales durante el trayecto. Se la lleva inmediatamente al quirófano y se le administra un anestésico volátil. La reducción se obtiene con éxito utilizando la Maniobra de Johnson. Los tocolíticos se detienen y la oxitocina se reinicia después de la reducción para evitar la recurrencia.

Puntos para llevar a casa para la Inversión Uterina

• La Inversión Uterina Aguda se presenta típicamente con hemorragia posparto, shock, dolor abdominal, un fondo uterino no palpable y una masa en el examen bimanual.
• Los objetivos de atención incluyen el manejo de la inestabilidad hemodinámica, la reducción de la inversión y la prevención de la recurrencia con medicamentos uterotónicos.
• Intente una reducción manual facilitada por medicamentos tocolíticos. Dosis bajas de nitroglicerina intravenosa o anestésicos volátiles son probablemente los más apropiados.
• Es mejor dejar el manejo de la placenta hasta que se haya confirmado la reducción.
• La inversión uterina requiere un manejo rápido, con consulta obstétrica temprana – en este caso mediante transporte oportuno.

El Dr. Brokenshire, el Dr. Misch, el Dr. Thomas y el Dr. Helman no tienen conflictos de intereses que declarar.

Revisión por expertos por parte de la Dra. Jacqueline Thomas, Obstetra-Ginecóloga de Mt. Hospital Sinai, Universidad de Toronto

Aunque a todos los estudiantes de medicina se les enseña a aplicar presión suprapúbica al administrar la placenta para prevenir la inversión uterina, muy pocos de los que practicamos obstetricia hemos visto esta complicación rara y grave.

La clave para el manejo es el diagnóstico rápido y el reemplazo del útero con la corrección de la inestabilidad hemodinámica. Esto es más difícil de lo que parece.

La imagen de esta narrativa demuestra una inversión completa del útero. Puede confundir al médico, ya que la placenta todavía está adherida y se ha vuelto edematosa.

La mejor posibilidad de reemplazo del útero es en el período inmediato después de la inversión. A medida que pasa el tiempo, el útero se hincha más a medida que se previene el retorno venoso.

No está claro si este paciente tiene una epidural, ya que será necesario algún tipo de manejo del dolor para la manipulación requerida para reemplazar el útero. Como se mencionó, los anestésicos volátiles relajarán al paciente y al útero, facilitando así el reemplazo uterino. El anestesiólogo también puede administrar nitroglicerina para relajar el útero. Aunque 50 mcg de nitroglicerina se mencionan en la escasa literatura sobre este tema, muchos de mis colegas de anestesia sienten que esta dosis es insuficiente para relajar el útero y pueden ser necesarias dosis de hasta 200 mcg. Con estas opciones disponibles, no creo que la administración de sulfato de magnesio sea viable debido a su retraso en la relajación uterina.

Si los pasos anteriores no se pueden realizar en el hospital rural, es razonable transportar al paciente. Es vital estabilizar al paciente con cualquier producto sanguíneo disponible antes del transporte.

Hsieh TT, Lee JD. Hallazgos ecográficos en inversión uterina puerperal aguda. Ultrasonido J Clin. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril M. Inversión uterina puerperal y shock. British Journal of

Anaesthesia. 2004;92(3):439-41.

Johnson Un nuevo concepto en la sustitución del útero invertido y un informe de nueve casos. Am J Obstet Gynecol. 1949 Mar; 57 (3): 557-62.

Momani AW, Hassan A. Tratamiento de la inversión uterina puerperal por el método hidrostático; informes de cinco casos. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 Sep; 32 (3): 281-5.

Ida A, Kub K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji Y. Reducción exitosa de la inversión uterina puerperal aguda con el uso de un globo posparto Bakri. Ginecólogo Obstetra Representante de Casos. 2015;2015:424891. Epub 2015 12 de abril.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. The effects of volatile anesthetics on spontaneous contractility of isolated human pregnant uterine muscle: a comparison among sevoflurane, desflurane, isoflurane, and halotane. Anesth Analg. 2006; 103:443.