La evaluación de las mujeres antes de comenzar a utilizar anticonceptivos hormonales (y posteriormente a intervalos regulares) debe incluir una historia clínica personal y familiar de cada mujer. El examen físico debe guiarse por esto y por las contraindicaciones (sección 4.3) y advertencias (sección 4.4) de este medicamento. La frecuencia y la naturaleza de estas evaluaciones deben basarse en las directrices pertinentes y adaptarse a cada mujer, pero deben incluir la medición de la presión arterial y, si el médico lo considera apropiado, un examen mamario, abdominal y pélvico, incluida la citología cervical.
Pérdida de Densidad mineral ósea:
El uso de acetato de medroxiprogesterona depot intramuscular (DMPA-IM) reduce los niveles séricos de estrógenos y se asocia con una pérdida significativa de DMO debido al efecto conocido de la deficiencia de estrógenos en el sistema de remodelación ósea. La pérdida ósea es mayor con el aumento de la duración del uso; sin embargo, la DMO parece aumentar después de que se interrumpe la DMPA-IM y aumenta la producción de estrógenos ováricos.
Esta pérdida de DMO es de particular preocupación durante la adolescencia y la edad adulta temprana, un período crítico de acreción ósea. Se desconoce si el uso de DMPA-IM por mujeres más jóvenes reducirá la masa ósea máxima y aumentará el riesgo de fractura en la vida posterior, es decir, después de la menopausia.
Un estudio para evaluar los efectos de DMPA-IM (Depo-Provera) en mujeres adolescentes mostró que su uso se asoció con una disminución estadísticamente significativa de la DMO desde el inicio. Después de interrumpir la DMPA-IM en adolescentes, el retorno de la DMO media a los valores basales requirió 1,2 años en la columna lumbar, 4,6 años en la cadera total y 4,6 años en el cuello femoral (ver sección 5.1). Sin embargo, en algunos participantes, la DMO no volvió completamente a la línea de base durante el seguimiento y el desenlace a largo plazo no se conoce en este grupo. En adolescentes, Depo-Provera puede utilizarse, pero sólo después de que se hayan discutido con los pacientes otros métodos anticonceptivos y se consideren inadecuados o inaceptables.
Un amplio estudio observacional de usuarias predominantemente adultas de anticonceptivos mostró que el uso de DMPA-IM no aumentaba el riesgo de fracturas óseas. Es importante destacar que este estudio no pudo determinar si el uso de DMPA tiene un efecto sobre la tasa de fracturas más adelante en la vida (ver sección 5.1 – Relación de la incidencia de fracturas con el uso de DMPA-IM en mujeres en edad reproductiva).
En mujeres de todas las edades, se debe realizar una reevaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios del tratamiento en aquellas que deseen continuar el uso durante más de 2 años. En particular, en mujeres con un estilo de vida y/o factores de riesgo médicos significativos de osteoporosis, se deben considerar otros métodos anticonceptivos antes de usar Depo-Provera.
Los factores de riesgo significativos de osteoporosis incluyen:
* Abuso de alcohol y / o tabaco
• Uso crónico de medicamentos que pueden reducir la masa ósea, p. ej. anticonvulsivos o corticosteroides
• Fractura traumática baja previa
• Antecedentes familiares de osteoporosis
Para más información sobre los cambios en la DMO en mujeres adultas y adolescentes, ver sección 5.1.
La ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ya sea de la dieta o de suplementos, es importante para la salud ósea en mujeres de todas las edades.
Irregularidad menstrual: La administración de Depo-Provera generalmente causa la interrupción del ciclo menstrual normal. Los patrones de sangrado incluyen amenorrea (presente en hasta el 30% de las mujeres durante los primeros 3 meses y aumente al 55% al mes 12 y al 68% al mes 24); sangrado y manchado irregulares; episodios de sangrado prolongados (>10 días) (hasta el 33% de las mujeres en los primeros 3 meses de uso, disminuyendo al 12% al mes 12). En raras ocasiones, puede producirse un sangrado abundante y prolongado. La evidencia sugiere que el sangrado prolongado o abundante que requiere tratamiento puede ocurrir en 0,5 a 4 ocasiones por cada 100 mujeres años de uso. Si el sangrado anormal persiste o es grave, se debe realizar una investigación adecuada para descartar la posibilidad de una patología orgánica y se debe instaurar un tratamiento adecuado cuando sea necesario. El sangrado excesivo o prolongado puede controlarse mediante la administración concomitante de estrógenos. Puede administrarse en forma de píldora anticonceptiva oral combinada a dosis bajas (30 microgramos de estrógenos) o en forma de terapia de sustitución de estrógenos, como estrógenos equinos conjugados (0,625-1,25 mg diarios). Puede ser necesario repetir el tratamiento con estrógenos durante 1-2 ciclos. No se recomienda la administración concomitante de estrógenos a largo plazo.
Volver a la fertilidad: No hay evidencia de que Depo-Provera cause infertilidad permanente. Se han producido embarazos a las 14 semanas de una inyección anterior, sin embargo, en ensayos clínicos, el tiempo medio hasta el retorno de la ovulación fue de 5,3 meses después de la inyección anterior. Se debe advertir a las mujeres de que existe un posible retraso en el retorno a la fertilidad completa después del uso del método, independientemente de la duración del uso; sin embargo, se puede esperar que el 83% de las mujeres conciban dentro de los 12 meses posteriores a la primera inyección «omitida» (es decir, 15 meses después de la última inyección administrada). La mediana de tiempo hasta la concepción fue de 10 meses (intervalo 4-31) después de la última inyección.
Riesgos de cáncer: La vigilancia controlada de casos a largo plazo de las usuarias de Depo-Provera no encontró un aumento general del riesgo de cáncer de ovario, hígado o cuello uterino y un efecto protector prolongado de reducción del riesgo de cáncer de endometrio en la población de usuarias.
El cáncer de mama es poco frecuente entre las mujeres menores de 40 años de edad, independientemente de que usen anticonceptivos hormonales o no.
Los resultados de algunos estudios epidemiológicos sugieren una pequeña diferencia en el riesgo de la enfermedad en los usuarios actuales y recientes en comparación con los que nunca la consumieron. Cualquier exceso de riesgo en las usuarias actuales o recientes de DMPA es pequeño en relación con el riesgo general de cáncer de mama, en particular en mujeres jóvenes (consulte a continuación), y no es evidente después de 10 años desde el último uso. La duración del uso no parece ser importante.
número Posible de casos adicionales de cáncer de mama diagnosticados hasta 10 años después de dejar de inyectables de progestágenos*
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la Edad en el último uso de DMPA |
No de casos por cada 10.000 mujeres que nunca son los usuarios |
Posibles casos adicionales por cada 10.000 DMPA usuarios |
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Menos de 1 |
Mucho menos de lo que 1 |
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*basado en uso durante 5 años »
Aumento de peso: Existe una tendencia en las mujeres a aumentar de peso mientras reciben terapia Depo-Provera. Los estudios indican que durante los primeros 1-2 años de uso, el aumento de peso promedio fue de 5-8 libras. Las mujeres que completaron de 4 a 6 años de terapia ganaron un promedio de 14 a 16,5 libras. Hay evidencia de que el aumento de peso es el resultado del aumento de grasa y no es secundario a un efecto anabólico o retención de líquidos.
Anafilaxia: Se han recibido notificaciones de respuestas anafilácticas (reacciones anafilácticas, shock anafiláctico, reacciones anafilactoides).
Trastornos Tromboembólicos: Si el paciente experimenta embolia pulmonar, enfermedad cerebrovascular o trombosis retiniana mientras recibe Depo-Provera, no se debe volver a administrar el medicamento.
Trastornos psiquiátricos: Los pacientes con antecedentes de depresión endógena deben ser monitorizados cuidadosamente. Algunos pacientes pueden quejarse de depresión de tipo premenstrual mientras reciben terapia Depo-Provera.
El estado de ánimo deprimido y la depresión son reacciones adversas bien conocidas del uso de anticonceptivos hormonales (ver sección 4.8). La depresión puede ser grave y es un factor de riesgo bien conocido para el comportamiento suicida y el suicidio. Se debe aconsejar a las mujeres que se pongan en contacto con su médico en caso de cambios de humor y síntomas depresivos, incluso poco después de iniciar el tratamiento.
Formación de abscesos: Al igual que con cualquier inyección intramuscular, especialmente si no se administra correctamente, existe un riesgo de formación de abscesos en el lugar de la inyección, que puede requerir intervención médica y/o quirúrgica.
Precauciones:
Los antecedentes o la aparición de las siguientes afecciones requieren una consideración cuidadosa y una investigación adecuada: migraña o dolores de cabeza inusualmente severos, alteraciones visuales agudas de cualquier tipo, cambios patológicos en la función hepática y los niveles hormonales.
Los pacientes con enfermedad vascular tromboembólica o coronaria deben ser evaluados cuidadosamente antes de usar Depo-Provera.
Se ha observado una disminución de la tolerancia a la glucosa en algunos pacientes tratados con progestágenos. El mecanismo para esta disminución es oscuro. Por esta razón, los pacientes diabéticos deben ser monitorizados cuidadosamente mientras reciben terapia con progestágenos.
Se han notificado casos raros de tromboembolismo con el uso de Depo-Provera, pero no se ha establecido la causalidad.
Se han estudiado los efectos del acetato de medroxiprogesterona sobre el metabolismo de los lípidos, sin que se haya demostrado un impacto claro. En los estudios se han observado aumentos y disminuciones del colesterol total, los triglicéridos y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL).
El uso de Depo-Provera parece estar asociado con una reducción del 15-20% en los niveles séricos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL), lo que puede proteger a las mujeres de las enfermedades cardiovasculares. Se desconocen las consecuencias clínicas de esta observación. Debe considerarse la posibilidad de un aumento del riesgo de enfermedad coronaria antes de su uso.
Los médicos deben considerar cuidadosamente el uso de Depo-Provera en pacientes con enfermedad trofoblástica reciente antes de que los niveles de gonadotropina coriónica humana hayan vuelto a la normalidad.
Los médicos deben ser conscientes de que se debe informar a los patólogos del uso de Depo-Provera por parte de la paciente si se presenta tejido endometrial o endocervical para su examen.
Los resultados de ciertas pruebas de laboratorio pueden verse afectados por el uso de Depo-Provera. Estos incluyen niveles de gonadotropina (disminuidos), niveles plasmáticos de progesterona (disminuidos), niveles urinarios de pregnanodiol (disminuidos), niveles plasmáticos de estrógenos (disminuidos), niveles plasmáticos de cortisol (disminuidos), prueba de tolerancia a la glucosa, prueba de metirapona, pruebas de función hepática (pueden aumentar), pruebas de función tiroidea (los niveles de yodo unido a proteínas pueden aumentar y los niveles de captación de T3 pueden disminuir). Los valores de las pruebas de coagulación para la protrombina (Factor II) y los factores VII, VIII, IX y X pueden aumentar.
Se debe aconsejar a las mujeres que Depo-Provera no protege contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el VIH (SIDA). Las prácticas sexuales más seguras, incluido el uso correcto y constante de preservativos, reducen la transmisión de infecciones de transmisión sexual a través del contacto sexual, incluido el VIH.
Los beneficios de las opciones anticonceptivas y sus riesgos deben evaluarse individualmente para cada mujer.Si alguna de las condiciones o factores de riesgo mencionados está presente, los beneficios del uso de Depo-Provera deben sopesarse frente a los posibles riesgos para cada mujer individual y discutirse con la mujer antes de que decida comenzar a usarlo. En caso de agravamiento, exacerbación o aparición por primera vez de cualquiera de estas afecciones o factores de riesgo, la mujer debe ponerse en contacto con su médico. El médico debe decidir entonces si debe interrumpirse el uso de Depo-Provera.
Información sobre excipientes:
Como este producto contiene parahidroxibenzoato de metilo y propilparahidroxibenzoato, puede causar reacciones alérgicas (posiblemente retardadas) y, excepcionalmente, broncoespasmo.
Depo-provera contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por jeringa precargada o vial, es decir, esencialmente «exento de sodio».