Los síntomas del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH), a saber, hiperactividad, impulsividad e falta de atención, son una de las razones más comunes para derivar a Servicios de Salud Mental para Niños y Adolescentes (CAMHS) en el Reino Unido y en otros países también.
Al igual que con otros trastornos psiquiátricos (neurológicos), el diagnóstico de TDAH se basa en una evaluación subjetiva de los síntomas. Discrepancias entre las fuentes de información (p. ej., padres y maestros), así como las incertidumbres relacionadas con los problemas de diagnóstico diferencial pueden retrasar el proceso de diagnóstico. De hecho, el retraso en el diagnóstico del TDAH, que se ha reportado en muchos países(por ejemplo, Fridman M et al., 2017; Purper-Ouakil D et al., 2007) es una preocupación importante, ya que aumenta la presión sobre las personas y las familias, y conduce a costos de atención médica sustancialmente más altos.
Aunque no se dispone de biomarcadores para el diagnóstico del TDAH (y para cualquier otra afección psiquiátrica), se han propuesto varias evaluaciones objetivas para apoyar el proceso de diagnóstico.
En 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el QbTest, pero como un dispositivo que puede ayudar al diagnóstico del TDAH en lugar de una herramienta de diagnóstico independiente per se.
El QbTest, desarrollado originalmente por una empresa en Suecia, combina una prueba de atención objetiva y computarizada (Prueba de Rendimiento Continuo, CPT) con una medición de la actividad motora a través de una cámara infrarroja.
Aunque una parte considerable de las personas con TDAH presentan disfunciones neuropsicológicas que se pueden medir con pruebas objetivas (como pruebas de atención), estas disfunciones neuropsicológicas no son universales en el TDAH. Además, diferentes subgrupos de individuos con TDAH presentan diferentes disfunciones neuropsicológicas (p. ej., déficits en pruebas de atención, inhibición o impulsividad) y algunos de ellos no tienen ninguna disfunción neuropsicológica. Por lo tanto, ninguna de las pruebas neuropsicológicas disponibles se puede utilizar para el diagnóstico de TDAH, que se basa en la presencia de un grupo de síntomas observables (conductuales) de falta de atención o hiperactividad/impulsividad, que son inadecuados para la edad y persistentes, según lo informado por los padres, maestros y posiblemente otros observadores. Sin embargo, incluir una evaluación objetiva como el QbTest puede aumentar la eficiencia del proceso de diagnóstico y también ser rentable. Qué tan bien QbTest puede lograr esto es una cuestión de suma importancia para la práctica clínica diaria de los profesionales de los servicios de salud mental infantil.
El elegante ensayo del Prof. Chris Hollis y sus compañeros de trabajo (Evaluación de la utilidad QbTest en el Ensayo para el TDAH (AQUA-Trial) tuvo como objetivo proporcionar evidencia empírica para responder a esta pregunta utilizando un diseño inteligente y metodológicamente sólido (Hollis et al, 2018).
¿En qué medida la inclusión de medidas neuropsicológicas y objetivas puede aumentar la eficiencia del proceso de diagnóstico del TDAH?
Métodos
AQUA fue un ensayo aleatorizado pragmático de dos brazos, grupo paralelo, ciego simple que reclutó a 10 centros (CAMHS y clínicas pediátricas comunitarias) en todo el Reino Unido. Los participantes eran niños y adolescentes, de 6 a 17 años de edad, remitidos para una primera evaluación del TDAH. Todos los participantes recibieron una evaluación como de costumbre para el TDAH junto con un QbTest realizado al inicio. Luego fueron asignados aleatoriamente a dos grupos:
- En la primera, su médico recibió inmediatamente el informe QbTest (n = 123);
- En el segundo, el informe fue retenido hasta el final del estudio (n = 127).
El resultado primario fue el número de citas hasta que se confirmó (o no) el diagnóstico de TDAH dentro de los 6 meses posteriores al inicio del estudio. Los resultados secundarios fueron: número de días hasta que se tomó una decisión diagnóstica, duración de las consultas hasta que se hizo un diagnóstico, confianza del médico en la decisión diagnóstica (evaluada en una escala Likert de 7 puntos) y estabilidad en el diagnóstico ( = cambio en el diagnóstico a lo largo del período de estudio). Es importante destacar que el diagnóstico del médico con y sin informe de QbTest se contrastó con un diagnóstico realizado tras un consenso de dos médicos experimentados ciegos a la asignación de grupo.
La evaluación económica se centró en la reducción del costo incremental al incluir QbTest. Se obtuvieron los costos completos de cada visita para cada participante.
Se utilizaron modelos lineales y no lineales multinivel para analizar resultados continuos y categóricos, respectivamente. Se utilizó el modelado de la curva ROC para evaluar la precisión diagnóstica.
Resultados
- El diagnóstico de TDAH fue más temprano (reducción del 15% en el tiempo total) y 44% más probable cuando los resultados del QbTest estaban disponibles
- En cuanto a los resultados secundarios, un diagnóstico de TDAH fue significativamente más probable y el TDAH tuvo el doble de probabilidades de ser excluido cuando los informes del QbTest estaban disponibles
- los dos grupos del estudio
- Tanto el ahorro de costes como la rentabilidad se vieron respaldados por los resultados del estudio, aunque el ahorro de costes fue pequeño, de modo que la la intervención se clasificó como «neutral en cuanto a costos».
QbTest aumentó la eficiencia de la evaluación del TDAH, reduciendo el retraso de diagnóstico en un 15% sin comprometer la precisión del diagnóstico.
Conclusiones
Este ensayo controlado aleatorio, realizado en un entorno clínico del «mundo real», proporcionó pruebas que respaldaban el uso de QbTest para mejorar la eficiencia diagnóstica, con una reducción del retraso diagnóstico, preservando la precisión diagnóstica.
Fortalezas y limitaciones
Una de las principales fortalezas de este estudio es que se diseñó como un ensayo controlado aleatorio, pragmático y no convencional, lo que significa que se llevó a cabo en el mundo real de la práctica clínica en lugar de restringir la inclusión de los participantes en un grupo altamente seleccionado o utilizar enfoques terapéuticos sofisticados que sería difícil implementar en la mayoría de los servicios de salud mental.
Otra fortaleza es la inclusión de análisis de costo-efectividad, que hacen que los resultados sean más informativos y atractivos para los comisionados, además de los médicos y usuarios de servicios. Por último, es importante destacar que los evaluadores que validaron de forma independiente el diagnóstico de TDAH no sabían la asignación de los participantes a los dos grupos de estudio.
Los resultados también deben considerarse a la luz de las limitaciones del estudio. En particular, el seguimiento se limitó a 6 meses después del inicio. Dado que un tercio de los participantes aún no había recibido una decisión diagnóstica después de 6 meses, los autores no pudieron determinar el impacto del QbTest en el posible diagnóstico en los participantes que aún estaban esperando una decisión diagnóstica. Además, el estudio no tenía la potencia suficiente para evaluar los posibles efectos de la edad. Por último, no hace falta decir que el efecto del QbTest sobre la velocidad y la eficiencia del diagnóstico se evaluó en ausencia de un verdadero estándar de oro para el diagnóstico de TDAH
Este ensayo del «mundo real» duró solo 6 meses, lo que significa que carece de datos de los participantes del QbTest que no recibieron una decisión durante los primeros 6 meses de tratamiento.
Implicaciones para la práctica
QbTest puede considerarse como una herramienta rentable que se puede utilizar en la práctica clínica diaria; para reducir el retraso de diagnóstico y preservar la precisión del diagnóstico.
Conflictos de intereses
El Dr. Cortese informa de que ha recibido el reembolso de los gastos de viaje y alojamiento de la Asociación para la Salud Central de Niños y Adolescentes (ACAMH), una organización sin ánimo de lucro, en relación con conferencias que impartió para ACAMH y por Convención de Asistencia Sanitaria para actividades educativas sobre el TDAH.
Qbtest aumenta la velocidad y la eficiencia de la toma de decisiones clínicas con niños referidos a la evaluación del TDAH, con un pequeño ahorro de costos para los servicios de salud.
Enlaces
Papel primario
Hollis C, Hall CL, Guo B, James M, Boadu J, Groom MJ, Brown N, Kaylor-Hughes C, Moldavsky M, Valentine AZ, Walker GM, Daley D, Sayal K, Morriss R; the AQUA Trial Group. (2018) El impacto de una prueba computarizada de atención y actividad (QbTest) en la toma de decisiones diagnósticas en niños y jóvenes con sospecha de trastorno por déficit de atención e hiperactividad: ensayo controlado aleatorio, ciego único. J Psiquiatría Infantil. 26 de abril de 2018. doi: 10.1111 / jcpp.12921.
Otras referencias
Fridman M, Banaschewski T, Sikirica V, Quintero J, Chen KS (2017). Access to diagnosis, treatment, and supportive services among pharmacotherapy-treated children / adolescents with ADHD in Europe: data from the Caregiver Perspective on Pediatric ADHD survey. Tratamiento de Enfermedades Neuropsiquiátricas. 2017;13:947-958.
Purper-Ouakil D, Cortese S, Wohl M, Asch M, Acquaviva E, Falissard B, Michel G, Gorwood P, Mouren MC (2007). Predictores de retraso diagnóstico en una muestra clínica de niños franceses con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Eur Psiquiatría Infantil Adolescente. 2007 Dec;16 (8): 505-9.
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