Actualizado: Diciembre de 2020
He aquí un escenario que sigo escuchando una y otra vez: Una mujer está trabajando y todo está bien. Comienza a empujar con contracciones, y su partera la alienta a seguir su cuerpo. Después de un rato, la partera revisa para «ver qué está sucediendo» y encuentra un labio cervical anterior. Se le dice a la mujer que deje de empujar porque «no está completamente dilatada» y se dañará a sí misma. Su cuerpo le está mintiendo, no está lista para empujar. La mujer se confunde y se asusta. Ella es incapaz de dejar de empujar y lucha contra su cuerpo creando más dolor. Debido a que no puede dejar de empujar, se le puede aconsejar que se ponga una epidural. Se inserta una epidural junto con todas las máquinas y el monitoreo que la acompañan. Más tarde, otro examen vaginal descubre que el cuello uterino se ha dilatado por completo y ahora la entrenan para empujar. El final de la historia suele ser un parto instrumental (ventosa o fórceps) por un problema relacionado con la epidural: sufrimiento fetal causado por empujones dirigidos; «falta de progreso»; mal posicionado del bebé debido a la posición supina y al tono pélvico reducido. El mensaje que la mujer toma de su nacimiento es que su cuerpo le falló, cuando en realidad fue la partera / sistema la que le falló. Antes de que alguien se ponga a la defensiva, no estoy señalando con el dedo ni culpando a individuos, porque he sido esa partera. Como la mayoría de las parteras, me enseñaron que las mujeres no deben empujar hasta que el cuello uterino se haya dilatado completamente. Esta suposición se ha enseñado a las parteras desde la década de 1930 y la propia Ina May advirtió contra el «empuje temprano» en la Partería Espiritual. Esta publicación es un intento de provocar un replanteamiento sobre este problema, o más bien este no problema.
Anatomía y fisiología
El nacimiento es un proceso fisiológico extremadamente complejo, pero ocurren 3 cosas principales de manera muy simplista:
- El útero cambia de forma y abre el cuello uterino
- Rotación del bebé a través de la pelvis
- Descenso del bebé a través de la pelvis
Pero este no es un proceso paso a paso, todo sucede al mismo tiempo y a diferentes velocidades. Así, mientras el fondo abre el cuello uterino, el bebé también gira y desciende.
El útero cambia de forma y abre el cuello uterino
El cuello uterino no se abre como se muestra en los modelos de dilatación obstétrica, es decir. en un círculo bonito y ordenado. Se abre de atrás hacia adelante como una elipse. El ‘ os ‘ (abertura) se encuentra escondido en la parte posterior de la vagina en el parto temprano y se abre hacia adelante. En algún momento del parto, casi todas las mujeres tendrán un labio anterior porque esta es la última parte del cuello uterino que se levanta sobre la cabeza del bebé. Si se detecta este labio depende de si se realiza un examen vaginal y cuándo. Un labio posterior es casi inaudito porque esta parte del cuello uterino desaparece primero. O mejor dicho, se vuelve difícil de alcanzar con los dedos primero.
El cuello uterino se dilata porque las fibras musculares en el fondo del útero (parte superior del útero) se retraen y se acortan con contracciones = abra el cuello uterino más suave/delgado. Al final del parto, el fondo de ojo es un músculo grueso y potente que está listo para expulsar al bebé. La abertura del cuello uterino no requiere la presión de una parte de presentación, es decir. la cabeza o la parte inferior del bebé (vamos a pegarnos a la cabeza por ahora). Sin embargo, la cabeza puede influir en la forma del cuello uterino a medida que se dilata a su alrededor. Por ejemplo, un bebé con OA bien flexionado (consulte a continuación) creará un cuello uterino más limpio y circular. Un bebé con cirugía y/o deflexión (ver más abajo) creará una forma menos uniforme. Para obtener más información sobre las posiciones de AA y OP, consulte esta publicación. La mayoría de los bebés estarán en algún lugar entre estos dos extremos mientras el cuello uterino se abre y cambian de posición a medida que giran.
Rotación
Los bebés entran en la pelvis a través del borde. Como se puede ver en las imágenes de abajo, esto es más fácil con la cabeza en una posición transversal (mirando hacia los lados). A medida que el bebé desciende a la cavidad, su cabeza se inclinará, con el hueso parietal o el lado de la cabeza al frente. Esto se debe a que el ángulo de la pelvis requiere que el bebé entre en un ángulo. Una vez en la cavidad, el bebé tiene espacio para girar en una buena posición para la salida, que generalmente es OA. La rotación es ayudada por el suelo pélvico y, a menudo, empujando.
Descenso: el impulso de empujar
El impulso de empujar, y estoy hablando de empuje espontáneo, gutural e imparable, se desencadena cuando la parte que se presenta desciende a la vagina y aplica presión al recto y al suelo pélvico. Esto a veces se llama el «reflejo de Ferguson», probablemente por algún hombre. Este reflejo no depende de lo que esté haciendo el cuello uterino, sino de dónde y qué está haciendo la cabeza del bebé. Por lo tanto, si la cabeza del bebé golpea el lugar correcto antes de que el cuello uterino haya terminado de dilatarse, la mujer comenzará a empujar espontáneamente. Un escenario alternativo pero común es cuando el cuello uterino está completamente abierto, pero el bebé no ha descendido lo suficientemente lejos como para desencadenar el empuje. Desafortunadamente, algunos practicantes le dirán a la mujer que empuje y cree problemas en lugar de esperar el descenso y el empuje espontáneo.
Empujar antes de la dilatación completa
Porque no le estamos diciendo a las mujeres cuándo empujar (¿lo somos?!) empujarán cuando su cuerpo lo necesite. Si estamos dirigiendo empujones corremos el riesgo de trabajar en contra de la fisiología del nacimiento y crear problemas (ver el post anterior). Hay muy poca investigación sobre empujar antes de la dilatación completa. Downe et al. (2008) report una investigación realizada en el Reino Unido en 1999, y recientemente Borrelli, Locatelli & Nespoli (2013) publicó un pequeño estudio observacional. Estos estudios encontraron que la incidencia de la UPE de «impulso inicial de empuje» (como se la conoce en la literatura) está entre el 20% y el 40%. Interesante Borrelli et al. (2013) encontraron que cuanto antes la partera realizara un examen vaginal en respuesta a los impulsos de empuje de una mujer, más probable sería que encontrara el cuello uterino todavía allí. También encontraron que «empujar temprano» era mucho más común con los primips (primeros trabajos) perhaps ¿quizás porque es probable que tarden más en empujar, por lo tanto, es más probable que se sometan a un examen vaginal? Y empujones tempranos ocurrieron en el 41% de las mujeres con bebés OP.
Empujar espontáneamente antes de la dilatación completa es normal y fisiológicamente útil cuando:
- La cabeza del bebé desciende a la vagina antes de que el cuello uterino se haya dilatado. En este caso, la presión adicional de empuje hacia abajo ayuda al bebé a moverse más allá del cuello uterino.
- El bebé está en posición OP y el occipucio prominente duro (parte posterior de la cabeza) presiona el recto. En una posición de OA, esta parte de la cabeza está contra la sínfisis del pubis y el bebé tiene que descender más profundo antes de que se ejerza presión sobre el recto desde la parte frontal de la cabeza. En el caso de una posición OP, empujar puede ayudar a la rotación en una posición OA.
Todavía no he encontrado ninguna evidencia de que empujar un cuello uterino sin abrir cause daño. Me han dicho muchas veces que lo hará, pero nunca he visto que suceda. Borrelli et al. (2013) no encontraron laceraciones cervicales, desgarros de tercer grado, hemorragias posparto en las mujeres con EPU. Una revisión reciente de la investigación disponible (Tsao 2015) concluyó: «Empujar con el impulso temprano antes de la dilatación completa no parecía aumentar el riesgo de edema cervical o cualquier otro resultado adverso materno o neonatal». He encontrado cervixes hinchados (edematosos), principalmente en mujeres con epidurales que no pueden moverse. Pero, esto ocurre sin ningún empujón. Puedo entender cómo un empujón fuerte y dirigido puede hacer moretones en el cuello uterino. Pero no veo cómo una mujer podría dañarse a sí misma siguiendo sus impulsos. En muchos sentidos, el argumento con respecto a empujar, o no, no tiene sentido porque una vez que el impulso espontáneo se apodera de él, está más allá del control de nadie. O dejas que suceda, o empiezas a ordenar a las mujeres que hagan algo que ella no puede hacer, es decir. deja de empujar.
Solo puedo encontrar un estudio que examinó las experiencias de las mujeres de un impulso de empuje «temprano»(Celesia et. al 2016). A las mujeres en este estudio, sus parteras les dijeron a las mujeres que no empujaran:
Para hacer frente a la UPE, a las mujeres les resultó difícil seguir el consejo de las parteras de dejar de empujar porque esto estaba en conflicto con lo que su cuerpo les estaba sugiriendo. A lo largo de sus intentos de dejar de empujar, las mujeres fueron acompañadas por los sentimientos conflictivos de naturalidad de ir junto con los empujones y la incomodidad de ir en contra de su sensación corporal. Las mujeres estaban confundidas por la contradicción entre sus percepciones físicas y la necesidad de contener los empujes sugeridos por la partera al mismo tiempo. Además, informaron de dificultades para darse cuenta de lo que estaba sucediendo. Esta confusión se relacionó a veces con la sensación de no ser creído por los profesionales de la salud. (p. 23)
Decirle a las mujeres que empujen o que no empujen es cultural, no se basa en fisiología o investigación. Por ejemplo, en algunas partes del mundo se les dice a las mujeres que empujen durante todo el trabajo de parto (¡en un cuello uterino sin abrir!). Esto a menudo se acompaña de que su partera estire manualmente el cuello uterino también. Alternativamente, en otras partes del mundo se les dice a las mujeres que no empujen hasta un punto prescrito en el trabajo de parto. Parece que las parteras son mandonas en todo el mundo.
Cuando se deja que continúen con su parto, ocasionalmente las mujeres se quejan de dolor asociado con un labio cervical que se «corta» entre la cabeza del bebé y su sínfisis púbica durante una contracción de empuje. En este caso, se puede ayudar a la mujer a ponerse en una posición que alivie la presión del labio cervical (p. ej. inclinado hacia atrás). Cuando las mujeres no son molestadas, generalmente lo hacen instintivamente. En un parto de agua reciente, una madre (primer bebé) que había estado empujando espontáneamente durante un tiempo a cuatro patas flotó sobre su espalda. Un poco más tarde me pidió que sintiera dónde estaba el bebé (para ella no para mí), el bebé no estaba muy lejos con un labio anterior blando y gordo frente a la cabeza. La madre también tuvo una sensación, y luego siguió empujando como antes. Su hija nació unos 30 minutos después.
Sugerencias
NOTA: Este post y la siguiente sugerencia se refieren al parto fisiológico, espontáneo y a partos no inducidos, aumentados o medicalizados.
- Evite los exámenes vaginales durante el trabajo de parto. Lo que no sabes (que hay un labio cervical) no puede hacerte daño a ti ni a nadie más. Las VE son un método poco fiable para evaluar el progreso, y los plazos prescritos para el trabajo no se basan en pruebas (ver este post).
- Ignora empujar y no digas las palabras «empujar» o «empujar» durante un parto. Hacer preguntas o dar instrucciones interfiere con los instintos de la mujer. Por ejemplo, preguntar ‘estás empujando’ puede hacer que las mujeres piensen am ¿lo estoy? ¿Debería estarlo? ¿No debería estarlo? Pensar y preocuparse es contraproducente para la liberación de oxitocina y, por lo tanto, para el nacimiento. Si está empujando, déjala seguir adelante y calla. Para más información sobre empujar en general y un enlace a un gran audio de Gloria Lemay, vea este post.
- No le digas a la mujer que deje de empujar. Si está empujando espontáneamente (y usted no la ha entrenado), no podrá detenerse. Es como decirle a alguien que no parpadee. Empujar ayudará a no obstaculizar el parto. Decirle que no empuje es desempoderador e implica que su cuerpo está «equivocado». Además, después de luchar contra su impulso de empujar, puede que le resulte difícil seguir a su cuerpo y empujar cuando se le permita hacerlo (Bergstrom 1997).
Si una mujer ha estado empujando espontáneamente durante un tiempo con dolor excesivo (generalmente por encima del hueso púbico), puede tener un labio cervical que se está cortando contra la sínfisis púbica. No hay necesidad de hacer un examen vaginal para confirmar esto a menos que ella lo desee. Si sospecha o sabe que puede haber un labio cervical:
- Asegúrele que ha hecho un progreso fantástico y que solo tiene poco camino por recorrer.
- Pídale que permita que su cuerpo haga lo que necesita, pero no la obligue a empujar.
- Ayúdela a ponerse en una posición que le quite la presión del labio y se sienta más cómoda, por lo general una posición reclinada. Puede estar en una posición inclinada hacia adelante porque alivia el dolor de espalda asociado con una presentación de operación y es reacia a moverse. Esta es una de las raras veces que una sugerencia/dirección es apropiada.
- Si la situación continúa y está causando angustia, durante una contracción, la mujer puede aplicar presión hacia arriba (sostenida y firme) justo por encima del hueso púbico en un intento de «levantar» el cuello uterino.
- Si la mujer solicita más asistencia, el labio cervical puede ser empujado manualmente sobre la cabeza del bebé internamente, por ella o por usted. ¡Esto es extremadamente incómodo! Tenga en cuenta que esto puede permitir que la cabeza del bebé se mueva hacia la vagina antes de que haya girado, lo que podría crear más problemas.
Nota: Esta situación de mordida es rara y, por lo general, un labio cervical simplemente se apartará del camino sin causar ningún problema.
Resumen
Un labio cervical anterior es una parte normal del proceso de nacimiento. No requiere manejo y es mejor no detectarlo. Las complicaciones asociadas con un labio cervical son causadas por identificarlo y manejar la situación como si fuera un problema.