Eliptocitosis hereditaria y piropoikilocitosis hereditaria

Lo que todo médico necesita saber sobre la eliptocitosis hereditaria y la piropoikilocitosis hereditaria:

La eliptocitosis hereditaria (HE) se caracteriza por la presencia de eritrocitos elípticos u ovalados en las películas sanguíneas de los individuos afectados.

La incidencia mundial de HE se estima entre uno de cada 2.000 y uno de cada 4.000 individuos. Se desconoce la verdadera incidencia de la HE porque su gravedad clínica es heterogénea y muchos pacientes son asintomáticos. Es común en individuos de ascendencia africana y mediterránea, presumiblemente porque los eliptocitos confieren cierta resistencia a la malaria.

La piropoikilocitosis hereditaria (HPP) es una causa rara de anemia, con una morfología eritrocitaria similar a la observada en pacientes con quemaduras térmicas. Los pacientes con HPP experimentan hemólisis y anemia marcadas en la infancia que mejoran gradualmente, evolucionando a HE hemolítico típico más adelante en la vida. Sin embargo, la mancha de sangre sigue siendo sorprendente. Existe una fuerte relación entre ÉL y HPP. Hasta un tercio de los miembros de la familia de los pacientes con HPP tienen HE típico, y muchos de estos miembros de la familia comparten mutaciones idénticas en la espectrina de eritrocitos. Además, muchos pacientes con HPP proceden a desarrollar una HE típica de leve a moderada.

Qué características de la presentación me guiarán hacia las posibles causas y los próximos pasos del tratamiento:

La presentación clínica de HE es heterogénea, desde portadores asintomáticos hasta pacientes con anemia grave y potencialmente mortal. Cabe destacar que la abrumadora mayoría de los pacientes con HE son asintomáticos. El diagnóstico se realiza de manera incidental mientras se realizan pruebas para detectar trastornos no relacionados.

Se han identificado portadores asintomáticos que poseen el mismo defecto molecular que un pariente de HE afectado, pero que tienen películas sanguíneas normales o casi normales. La vida de los eritrocitos es normal y los pacientes no son anémicos. Los pacientes asintomáticos con HE pueden experimentar hemólisis en asociación con infecciones, hiperesplenismo, deficiencia de vitamina B12 o hemólisis microangiopática, como coagulación intravascular diseminada o púrpura trombocitopénica trombótica. En las dos últimas condiciones, el empeoramiento de la hemólisis puede ser el resultado de un daño microcirculatorio superpuesto a la inestabilidad mecánica subyacente de los glóbulos rojos.

Los pacientes con hemólisis crónica experimentan anemia hemolítica de moderada a grave con eliptocitos y poikilocitos en una película de sangre. La esperanza de vida de los glóbulos rojos disminuye y los pacientes pueden desarrollar complicaciones de hemólisis crónica, como la enfermedad de la vesícula biliar. Las películas sanguíneas de los pacientes con HE más graves con hemólisis crónica exhiben eliptocitos, poikilocitos y microesferocitos muy pequeños. Por lo tanto, su presentación clínica es indistinguible de la HPP.

HPP representa un subtipo de HE común, evidenciado por la coexistencia de HE y HPP en la misma familia, y la presencia del mismo defecto molecular de la espectrina. A diferencia de HE, los sujetos portadores de la mutación espectral, los glóbulos rojos de los sujetos HPP son parcialmente deficientes en espectrina.

¿Qué estudios de laboratorio debe pedir para ayudar a hacer el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

Frotis de sangre periférica

El diagnóstico de eliptocitosis hereditaria se realiza mediante el examen del frotis de sangre periférica. El sine qua non de HE, es la presencia de eritrocitos elípticos «en forma de cigarro» en un frotis de sangre periférica. Los eliptocitos son de unos pocos a muchos, incluso hasta el 100% de los glóbulos rojos. En HE hemolítico o HPP, se pueden ver esferocitos, estomatocitos y células fragmentadas. Los eritrocitos de HPP pueden tener una forma extraña con fragmentación o en ciernes; la poikilocitosis, las células fragmentadas y la microesferocitosis son comunes. Los picnocitos son prominentes en las películas sanguíneas de neonatos con HPP.

Hemograma completo

El hemograma es normal en el HE típico. En HE hemolítico y HPP, hay diversos grados de anemia presentes. Los eliptocitos son normocrómicos y normocíticos. En la HPP, la presencia de microesferocitosis contribuye a una disminución marcada del volumen corpuscular medio. El recuento de reticulocitos generalmente es inferior al 5%, pero puede ser mayor cuando la hemólisis es grave.

Fragilidad osmótica

La fragilidad osmótica es normal en la HE típica, pero anormal en la HE severa y en la HPP.

Otros hallazgos de laboratorio

Otros hallazgos de laboratorio en HE hemolítico y HPP son similares a los de otras anemias hemolíticas, y son marcadores inespecíficos de aumento de la producción y destrucción de eritrocitos.

¿Qué condiciones pueden ser la base de la eliptocitosis hereditaria y la piropoikilocitosis hereditaria:

¿Qué condiciones pueden ser la base de la eliptocitosis hereditaria?

Generalmente hay poca confusión en el diagnóstico de eliptocitosis hereditaria. El paciente es típicamente asintomático cuando los eliptocitos se ven incidentalmente en un frotis de sangre periférica.

El diagnóstico diferencial de eliptocitos en frotis de sangre periférica incluye:

• Anemias megaloblásticas

• Anemias microcíticas hipocromáticas (anemia ferropénica y talasemia)

• Síndromes mielodisplásicos

• Mielofibrosis

En estas condiciones, la eliptocitosis se adquiere y generalmente representa menos de una cuarta parte de los glóbulos rojos que se ven en la película de sangre. Los antecedentes y las pruebas de laboratorio adicionales por lo general aclaran el diagnóstico de estos trastornos.

Cuándo necesita hacerse pruebas más agresivas:

Más allá de un recuento sanguíneo completo (CSC) y un frotis de sangre periférica, no es necesario realizar pruebas adicionales. El examen de médula ósea generalmente no es diagnóstico.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) serán útiles?

Los estudios de imagen no son beneficiosos para el diagnóstico de HE o HPP. En los casos de HE hemolítico y HPP, las imágenes, como la ecografía abdominal, son útiles para diagnosticar complicaciones de la hemólisis crónica, como la colelitiasis y sus complicaciones.

¿Qué terapias debe iniciar de inmediato y bajo qué circunstancias, incluso si la causa raíz no se identifica?

Rara vez se necesita terapia en pacientes con HE.

En casos raros, pueden ser necesarias transfusiones ocasionales de glóbulos rojos.

¿Qué otras terapias son útiles para reducir las complicaciones?

En los casos de HE y HPP graves, la esplenectomía ha sido paliativa, ya que el bazo es el sitio de secuestro y destrucción de eritrocitos. Las mismas indicaciones para esplenectomía en HS se pueden aplicar a pacientes con HE o HPP sintomáticos. Después de la esplenectomía, los pacientes con HE o HPP muestran un aumento del hematocrito, una disminución del recuento de reticulocitos y una mejoría de los síntomas clínicos.

Se debe hacer un seguimiento de los pacientes para detectar signos de descompensación durante enfermedades agudas.

Se debe realizar ecografía a intervalos para detectar cálculos biliares. En algunos casos, se puede requerir colecistectomía.

Los pacientes con hemólisis significativa deben recibir suplementos diarios de folato para prevenir la enfermedad megaloblástica.

Se debe proporcionar asesoramiento a los miembros de la familia.

¿Qué debe decirle al paciente y a la familia sobre el pronóstico?

Es una enfermedad asintomática en la mayoría de los casos. El pronóstico es excelente, ya que la mayoría de los pacientes no presentan complicaciones relacionadas con la enfermedad.

En los casos de HE y HPP hemolíticos, se debe evaluar el grado de anemia y hemólisis. Pueden ocurrir complicaciones de anemia y hemólisis, palidez, fatiga, disnea al esfuerzo, ictericia, etc. En la mayoría de los casos, no es necesaria ninguna terapia. En los episodios hemolíticos agudos, la transfusión de glóbulos rojos está indicada para mejorar el estado cardiovascular. Cuando se realiza una esplenectomía, la anemia hemolítica se mejora en casi todos los pacientes. El riesgo de cálculos biliares disminuye hasta el nivel basal. La mortalidad debida a ÉL es muy poco común.

Escenarios hipotéticos.

N / A

Fisiopatología

El principal defecto en los eritrocitos HE y HPP es la debilidad mecánica del esqueleto de la membrana de los eritrocitos que conduce a un aumento de la fragilidad de la membrana. Los estudios de proteínas de membrana han identificado anomalías de varias proteínas, incluyendo la espectrina α y ß, la proteína 4.1 R y la glicoforina C. La mayoría de los defectos ocurren en la espectrina, la principal proteína estructural del esqueleto de la membrana. La mayoría de los defectos espectrales afectan la capacidad de los dímeros espectrales de autoasociarse en tetrámeros y oligómeros, el componente estructural primario del esqueleto de la membrana. Los defectos de la proteína 4.1 R conducen a la interrupción de la unión espectrina-actina a la membrana a través de GPC, causando cambios en la forma celular y la estabilidad de la membrana similares a los encontrados en anomalías de la espectrina. La inestabilidad mecánica en las variantes de GPC parece ser el resultado de la deficiencia secundaria de proteína 4.1. En todos estos defectos, la interrupción del esqueleto de la membrana conduce a una inestabilidad mecánica suficiente para causar fragmentación de glóbulos rojos con anemia hemolítica en condiciones de estrés circulatorio normal.

¿Qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar la eliptocitosis hereditaria y la piropoikilocitosis hereditaria?

¿Qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar la eliptocitosis hereditaria?

Los eliptocitos se pueden ver en asociación con varios trastornos, como anemias megaloblásticas, anemias microcíticas hipocromáticas (anemia por deficiencia de hierro y talasemia), síndromes mielodisplásicos y mielofibrosis. En estas condiciones, la eliptocitosis se adquiere y generalmente representa menos de una cuarta parte de los glóbulos rojos que se ven en la película de sangre. Los antecedentes y las pruebas de laboratorio adicionales por lo general aclaran el diagnóstico de estos trastornos.

La pseudoeliptocitosis es un artefacto de preparación de películas sanguíneas. Los pseudoeliptocitos se encuentran solo en ciertas áreas de la película, generalmente cerca de su cola. Los ejes largos de los pseudoeliptocitos son paralelos, mientras que los ejes de los eliptocitos verdaderos se distribuyen aleatoriamente.

Excepto en casos de HE hemolítico o HPP, el examen físico no es notable. En HE hemolítico y HPP, la palidez, la ictericia y la esplenomegalia se pueden encontrar en el examen físico.

¿Qué otros estudios de laboratorio adicionales se pueden solicitar?

Se han utilizado pruebas especializadas en casos difíciles o que requieren un diagnóstico molecular. Las pruebas especializadas incluyen análisis de proteínas de membrana mediante electroforesis en gel unidimensional, digestión triptica limitada de la espectrina de membrana seguida de electroforesis en gel unidimensional o bidimensional, ensayos de autoasociación de dímeros de espectrina, ektacitometría y análisis de ADN genómico y ADNc (ADN complementario).

¿Cuál es la evidencia?

Gallagher, PG. «Hereditary elliptocytosis: spectrin and protein 4. 1R». Semin Hematol. vol. 41. 2004. p 142-164.

Bennett, V, Healy, J. «Organizing the fluid membrane bicayer: diseases linked to spectrin and ankyrin». Tendencias Mol Med. vol. 14. 2008. p 28-36.

Dhermy, D, Schrevel, J, Lecomte, MC. «Spectrin-based skeleton in red blood cells and malaria» (en inglés). Curr Opin Hematol. vol. 14. 2007. p 198-202.

Ipsaro, JJ, Harper, SL, Messick, TE. «Crystal structure and functional interpretation of the erythrocyte spectrin tetramerization domain complex». Sangre. vol. 115. 2010. p 4843-4852.