David P. Hudesman, MD
La enfermedad de Crohn perianal (EC) a menudo es una afección debilitante que afecta negativamente la calidad de vida del paciente. Aproximadamente el 26% de los pacientes de Crohn desarrollarán una fístula perianal, y en aproximadamente el 5% de los pacientes una fístula perianal será la única manifestación. Los pacientes con EC perianal tienen más probabilidades de tener un curso de enfermedad complicado con un aumento de las tasas de manifestaciones extra intestinales, abscesos perianales, úlceras profundas del canal anal, fístulas y estenosis luminales, cirugías y resistencia a los esteroides. El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Crohn perianal requiere un enfoque multidisciplinario experto.
El diagnóstico y la evaluación óptimos de la EC perianal combinan una modalidad de imagen, idealmente el protocolo de fístula por resonancia magnética pélvica (RM), con un examen bajo anestesia (EUA) realizado por un cirujano colorrectal. La RMN es la modalidad de diagnóstico por imágenes más común que se utiliza, pero en manos experimentadas, también se puede hacer una ecografía endoscópica (USE). Cuando se combina una resonancia magnética o un USE con un EUA, la precisión diagnóstica se acerca al 100%.
El manejo conjunto con un cirujano y un gastroenterólogo es crucial con la EC perianal. El drenaje de un absceso y la posible colocación de seton para prevenir futuras complicaciones sépticas es el primer paso crítico. Los inhibidores del TNF (TNFi) tienen la mejor evidencia para disminuir el drenaje perianal y la cicatrización de la fístula. En el ensayo ACCENT II, los pacientes tratados con Infliximab tuvieron una tasa de cierre de fístula del 36% a un año. Los análisis de subgrupos también han mostrado curación de fístulas con adalimumab y certolizumab. Además, pequeños estudios observacionales han mostrado un beneficio potencial de Vedolizumab y Ustekinumab en la EC perianal. En un estudio de cohortes retrospectivo multicéntrico reciente en 253 pacientes, la terapia multimodal, que incluye un inmunomodulador aTNFi +/- y antibióticos, junto con EUA y la colocación de setones de drenaje, condujo a una tasa de curación completa de la fístula del 52%. Cabe destacar que los antibióticos pueden disminuir el drenaje y mejorar la CV, pero no ayudan a la curación y no deben usarse para abscesos perianales no drenados. Los pacientes deben comprender la importancia de dejar de fumar.
Las fístulas refractarias requieren más intervenciones quirúrgicas. Los abordajes de preservación de esfínteres son de 1a línea, que incluyen fistulotomía subcutánea, inserción de tapón de fístula, procedimiento de ligadura del Tracto Intersfínterico (LIFT) o colgajo de avance endorrectal (ERAF), generalmente en combinación con TNFi e inmunomodulación, ensayo sónico ala. Las opciones más agresivas incluyen la derivación fecal con una ileostomía de asa (solo 17% de los pacientes se pueden revertir con éxito) y la proctectomía; sin embargo, la proctectomía en este entorno se asocia con dificultades para la cicatrización de heridas, lo que resulta en senos perineales persistentes. Dos tratamientos emergentes incluyen la oxigenoterapia hiperbárica (TOHB) y las células madre mesenquimales (MSC). Un estudio reciente de series de casos pequeños mostró que la TOHB resultó en curación en el 65% de las fístulas perianales. En un estudio de fase III de CMM derivadas de adiposis alogénicas, el 50% de los pacientes tratados se curaron de la fístula en comparación con el 34% del placebo. Actualmente se están realizando ensayos multicéntricos de fase III más grandes.
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