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Imagen de portada: ‘Front View of Postpart Uterine Massage’ de Valerie Henry está licenciado bajo CC BY-SA 4.0. La imagen ha sido recortada.

La hemorragia posparto (HPP) es una complicación obstétrica potencialmente grave en la que la paciente sangra excesivamente después del parto (RANZCOG 2017).

Alrededor del 5 al 15% de los nacimientos en Australia y Nueva Zelanda resultan en HPP. Si bien la mayoría de estos casos son menores, la HPP está asociada con casi una cuarta parte de las muertes maternas a nivel mundial y es una de las principales causas de mortalidad materna en Australia y Nueva Zelanda (RANZCOG 2017; OMS 2017).

En algunas situaciones, el masaje fundal puede ayudar a prevenir la HPP (OMS 2018).

¿Qué es la Hemorragia Posparto?

Un cierto nivel de sangrado posparto es normal. Sin embargo, el sangrado abundante es un evento potencialmente mortal y requiere intervención inmediata (Embarazo, Parto y bebé 2019).

La HPP primaria es sangrado excesivo dentro de las primeras 24 horas del nacimiento. Se define como::

• Pérdida de más de 500 ml de sangre tras el parto vaginal;
  • Menor: de 500 mL a 1 litro
  • Mayor: Más de 1 litro
• Pérdida de más de 1 litro de sangre después de una cesárea; o
• Pérdida de sangre suficiente para deteriorar el estado de la madre.

(QAS 2020; RANZCOG 2017)

Nota: La definición de PPH puede variar. Consulte siempre la política de su organización.

La HPP secundaria se define como una pérdida de más de 500 ml de sangre entre 24 horas después del parto y 12 semanas después del parto (RWH 2019).

La HPP es común y difícil de predecir, por lo que todas las mujeres que dan a luz deben considerarse en riesgo (RANZCOG 2017). Si bien dos tercios de los incidentes de HPP no tienen factores de riesgo identificables (SA DoH 2013), los siguientes factores pueden desempeñar un papel en la HPP:

• Músculos uterinos debilitados (por ejemplo, debido a partos anteriores);
• Tener un parto prolongado;
• Fiebre durante el parto;
• Tener un parto quirúrgico;
• Tener una episiotomía;
• El uso de oxitocina durante el trabajo de parto;
• Dar a luz a un bebé grande;
• Una estirada de útero (por ejemplo, debido a un embarazo múltiple);
• Tener un trastorno de sangrado;
• historia Anterior de la HPP;
• Tener una cesárea;
• Anteparto hemorragia;
• Placenta accreta;
• Tener una coagulopatía trastorno;
• Siendo anémico;
• Ser nulíparas;
• Pre-eclampsia;
• la obesidad;
• Retención placentaria

(Embarazo, Parto y Bebé 2019; SA DoH 2013)

Causas de hemorragia posparto

La causa más común de HPP es la atonía uterina (SCV 2019), en la que los músculos uterinos no se contraen correctamente después del parto. Generalmente, el útero contrato para entregar la placenta y luego comprimir los vasos sanguíneos que se le atribuye. Sin embargo, si estas contracciones son demasiado débiles, los vasos sanguíneos pueden sangrar libremente, lo que puede llevar a una hemorragia (Cafasso 2016; Stanford Children’s Health 2016).

El uso de anestésicos inhalados también puede promover la atonía uterina (Cafasso 2016).

La atonía uterina se asocia con aproximadamente el 70% de las incidencias de HPP. Conocido como ‘tono’, comprende una de las’ Cuatro T’, que son las causas más comunes de HPP (QLD DoH 2020).

Así como ‘tono’, las Cuatro T también incluyen:

• Trauma (20% de los incidentes de HPP), que incluye:
  • Laceraciones del cuello uterino, la vagina o el perineo;
  • Laceraciones de extensión durante la cesárea;
  • Ruptura o inversión uterina; o
  • Traumatismo del tracto no genital.
• Tejido (10% de los incidentes de HPP), que incluye:
  • Productos retenidos, placenta, membranas o coágulos; o
  • Una placenta anormal
• Trombina (menos del 1% de los incidentes de HPP), que es causada por problemas de coagulación.

(QLD DoH 2020)

¿Qué es el Masaje Fundal?

El masaje fundal, también conocido como masaje uterino, es una técnica utilizada para estimular que el útero se contraiga correctamente después del parto de la placenta. Consiste en aplicar movimientos repetitivos de masaje o compresión en el abdomen de la mujer para estimular el útero (Hofmeyr, Abdel-Aleem & Abdel-Aleem 2013).

Las pautas clínicas australianas indican el uso condicional del masaje fundal si la HPP es causada por atonía uterina o un problema tisular (productos retenidos o placenta anormal) (QAS 2020; RANZCOG 2017; RWH 2019).

Tratamiento de una paciente con Hemorragia posparto

Es importante tener en cuenta que una paciente puede no mostrar síntomas de HPP hasta que la pérdida de sangre haya superado 1 litro, ya que los cambios fisiológicos del embarazo pueden ocultar los signos de inestabilidad hemodinámica (QAS 2020).

Además, se ha encontrado que una evaluación visual puede subestimar la pérdida de sangre en más del 50% (QAS 2020).

Los síntomas a tener en cuenta incluyen:

• Taquicardia;
• Hipotensión;
• Sangrado vaginal, posiblemente torrencial e incontrolado;
• Signos de shock;
• Inquietud; y
• Anormalmente grande y suave sensación de útero.

(QAS 2020)

Cuando se trata a un paciente con HPP, solo se debe realizar un masaje fundal si el útero está blando. Un útero firme, central y que se contrae correctamente no requiere masaje; esto puede empeorar el sangrado o interrumpir la separación placentaria normal después del nacimiento (QAS 2020).

Manejo de la Hemorragia posparto en un Entorno prehospitalario

Cuando un paciente experimenta una HPP en un entorno prehospitalario, primero debe evaluar si hay un desgarro externo obvio. Si este es el caso, aplique un vendaje de presión directa, administre alivio del dolor y transporte al paciente al hospital (QAS 2020).

Si no hay un desgarro externo obvio, verifique si se ha liberado la placenta (QAS 2020).

Si se ha liberado la placenta, vaya al paso 5.

Si NO se ha liberado la placenta:

1. Iniciar el Manejo Activo de la tercera etapa del trabajo de parto (para el nacimiento de la placenta).
2. Tranquiliza y calma a la madre.
3. Administrar oxitocina.
4. Proteja el útero y aplique una tracción suave controlada y constante del cordón

Si la placenta se ha liberado con éxito, vaya al paso 5.

Si la placenta aún no se ha liberado correctamente, vaya al paso 9.

1. Masajee el fondo hasta que esté firme y central.
2. Anime a la madre a vaciar la vejiga.
3. Considere la oxitocina.
4. Si la hemorragia ha sido controlada, vigile la pérdida vaginal y el fondo vaginal para comprobar su firmeza cada 5 minutos.
5. Si la hemorragia no está controlada, considere:
   • Alivio del dolor;
   • Lactancia materna (para promover la liberación de oxitocina).
   • Vaciado de la vejiga (ya que la presión de la vejiga sobre el útero puede provocar atonía adicional);
   • Líquido intravenoso;
   • Oxígeno de alto flujo;
   • Concentración de glóbulos rojos;
   • Compresión aórtica externa; y
   • Compresión bimanual.

   Transporte al hospital. Pre-notificar según corresponda.

(CC: Servicio de ambulancia de Queensland, Diagrama de flujo de hemorragia primaria posparto 2020)

Considere administrar ácido tranexámico (TXA) temprano (dentro de las tres horas de inicio de la HPP) (QLD DoH 2020).

Tenga en cuenta que aplicar presión en el perineo causará dolor significativo para el paciente (QAS 2020).

Nota: Este artículo pretende ser un repaso y no debe reemplazar la atención de las mejores prácticas. Siempre consulte la política de su organización sobre masaje fundal y manejo de la HPP.

Recursos adicionales

• Servicio de Ambulancia de Queensland, Directrices de Práctica Clínica: Hemorragia Obstétrica/Primaria Posparto
• Royal Women’s Hospital, Directrices: Hemorragia Posparto

• Cafasso, J 2016, Atonía del útero, Healthline, visto el 19 de octubre de 2020, https://www.healthline.com/health/pregnancy/complications-delivery-uterine-atony#:~:text=Atony%20of%20the%20uterus%2C%20also, condición%20nown%20as%20 postparto%20hemorragia.
• Hofmeyr, G, Abdel-Aleem, H & Abdel-Aleem, M A 2013, ‘Masaje Uterino para Prevenir la Hemorragia Posparto’, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, no. 7, visto el 19 de octubre 2020, https://www.cochrane.org/CD006431/PREG_uterine-massage-preventing-postpartum-haemorrhage
• Embarazo, Parto y Bebé 2019, Hemorragia Posparto, Healthdirect, visto el 19 de octubre 2020, https://www.pregnancybirthbaby.org.au/postpartum-haemorrhage
• Servicio de Ambulancias de Queensland 2020, Directrices de Práctica Clínica: Hemorragia Obstétrica / Primaria posparto, QAS, vista el 19 de octubre 2020, https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpg/CPG_Primary%20postpartum%20haemorrhage.pdf
• Departamento de Salud de Queensland 2020, Hemorragia Posparto Primaria, QLD DoH, vista el 19 de octubre 2020, https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf
• Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists 2017, Manejo de la Hemorragia Posparto(HPP), RANZCOG, consultado el 19 de octubre de 2020, https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage-(C-Obs-43)-Revisión-Julio-2017.pdf?ext=.pdf
• Royal Women’s Hospital 2019, Guía: Hemorragia posparto, RWH, vista el 19 de octubre 2020, https://www.thewomens.org.au/images/uploads/downloadable-records/clinical-guidelines/postpartum-haemorrhage_220719.pdf
• Safer Care Victoria 2019, Prevención, evaluación y tratamiento de la Hemorragia Posparto (HPP), SCV, vista el 19 de octubre 2020, https://www.bettersafercare.vic.gov.au/resources/clinical-guidance/maternity-ehandbook/postpartum-haemorrhage-pph-prevention-assessment-and-management
• Departamento de Salud de Australia del Sur 2013, Pautas de Práctica Perinatal de Australia del Sur: Hemorragia posparto, SA DoH, vista el 19 de octubre 2020, https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37/2013_04_30_postpartum+haemorrhage.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37-niQmsOI
• Stanford Children’s Health 2016, Hemorragia Posparto, Stanford Children’s Health, visto el 19 de octubre 2020, https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=postpartum-hemorrhage-90-P02486
• Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud 2017, OMS sobre la Prevención y el Tratamiento de la Hemorragia Posparto y el ensayo WOMAN, OMS, visto el 19 de octubre 2020, https://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pph-woman-trial/en/
• Organización Mundial de la Salud 2018, Recomendación de la OMS sobre el Masaje Uterino para la Prevención de la Hemorragia Posparto, OMS, visto el 19 de octubre 2020, https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-3rd-stage/who-recommendation-uterine-massage-prevention-%C2%A0postpartum-haemorrhage