Introducción
En la década de 1950 se publicaron informes esporádicos de una relación entre el nervio cluneal medio y el dolor lumbar (lumbalgia). En 1957, Strong y Dávila intentaron la desaferentación del nervio cluneal superior (NCG) y/o del nervio cluneal medio (lumbalgia). MCN) en 30 pacientes con lumbalgia.1 Cinco de estos 30 pacientes habían referido dolor en una pierna en el área S1 o S2; la desaferentación del NCM produjo resultados favorables. Strong y Dávila afirmaron que los NCM eran delgados y difíciles de identificar durante la cirugía, pero no describieron la relación entre el NCM y el ligamento sacroilíaco posterior largo (LPSL).
Siguiendo los informes anatómicos de Maigne et al2 y de Lu et al3 que describieron el atrapamiento de la rama más medial del NCG donde el nervio pasa a través de la fascia sobre la cresta ilíaca,se desarrollaron 4 técnicas quirúrgicas exitosas para abrir el orificio fascial para el alivio de esta neuropatía de atrapamiento.5-9 Trescot10 y Kuniya et al11 afirmaron que la neuralgia cluneal no es una entidad clínica rara y puede estar infradiagnosticada y debe considerarse como un diagnóstico diferencial para lumbalgia crónica o dolor de pierna.
No hubo informes de atrapamiento de NCM hasta un informe de caso reciente en el que se describía que la lumbalgia grave se aliviaba completamente con la liberación del NCM.4 En este caso, el NCM quedó atrapado donde este nervio pasó por debajo del LPSL.
El MCN comprende ramas sensoriales de la rama dorsal de los forámenes S1–S3. Viaja por debajo de la columna ilíaca superior posterior (PSI) en un curso aproximadamente horizontal para suministrar la piel que recubre el área posteromedial de las nalgas.12-14 Existe controversia con respecto a una relación entre el MCN y la LPSL. Tubbs et al14 informaron que el MCN tendría menos probabilidades de quedar atrapado porque el MCN viaja superficialmente al LPSL. Sin embargo,Horwitz15,Grob et al12 y McGrath y Zhang16 informaron que los bucles primarios y secundarios del plexo del nervio sacro posterior pasaban a través o por debajo del LPSL. Estos autores sugirieron que el atrapamiento del NCM debajo del ligamento es una causa de lumbalgia y dolor pélvico periparto. Sin embargo, ningún estudio ha reportado atrapamiento de MCN bajo la LPSL. En vista de la escasez de literatura sobre este tema, se realizó un estudio anatómico del NCM alrededor de la LPSL con el objetivo de proporcionar una base anatómica precisa para las condiciones clínicas que involucran atrapamiento del nervio.
Métodos
Este estudio anatómico se realizó en el Departamento de Anatomía de la Universidad Médica de Tokio. Se obtuvieron un total de 40 hemipelos utilizables de 20 cadáveres japoneses conservados con formalina (5 machos y 15 hembras). La edad media en el momento de la muerte era de 88 años y el intervalo de edad era de 71 a 101 años. Todos los cadáveres se fijaron rutinariamente en solución de formalina. Se exploraron macroscópicamente las ramas bilaterales del NCM. Ninguno de los cadáveres mostró evidencia de procedimientos quirúrgicos previos o lesiones traumáticas en la pelvis. Los cadáveres se colocaron en decúbito prono. Las ramas del NCM se identificaron debajo o sobre la fascia del glúteo máximo en el lado caudal de la PSIS y se trazaron lateralmente hasta la ramificación visible más fina. Se prestó especial atención a la relación entre el MCN y la LPSL. Debido a que las ramas laterales de los ramios dorsales L5–S4 se anastomosan para formar bucles dorsales al sacro, con cada rama conteniendo fibras nerviosas de los ramios dorsales adyacentes,15,-17, fue imposible rastrearlos individualmente. Por lo tanto, se diseccionaron los principales ramios sacros dorsales y se trazaron medialmente hasta los forámenes sacros dorsales para identificar el nivel de origen. Las sucursales de MCN se contaron por donde atravesaban y debajo de la LPSL. Las distancias desde la rama del MCN a la PSIS y la línea media y el diámetro del MCN se midieron con una pinza digimática (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Japón; Figura 1).
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Figura 1 Ilustración esquemática de las mediciones de distancias lineales desde la columna ilíaca superior posterior (distancia a) y la línea media (distancia b) hasta una rama de la NCM que atraviesa por encima o por debajo de la LPSL. Abreviaturas: LPSL, ligamento sacroilíaco posterior largo; NCM, nervio cluneal medio. |
Este estudio anatómico fue aprobado por el Comité de Ética Institucional de nuestra institución (Universidad Médica de Tokio No.2843). Se estudiaron donantes de cadáveres designados para educación o investigación.
Resultados
Una exploración completa del NCM fracasó en los 10 hemipelvos iniciales, por lo tanto, se analizaron los datos de los 30 hemipelvos restantes para este estudio. Se identificaron un total de 64 ramas de NCM en estos 30 hemipelos (Tabla 1). Las ramas MCN se componían de ramales dorsales S1–S4. Las distancias desde estos puntos de referencia anatómicos se muestran en la Tabla 2 en relación con el origen. Las distancias desde el PSI hasta la rama dorsal que atraviesa por encima o por debajo del LPSL fueron de ~20 mm para S1, 23 mm para S2, 34 mm para S3 y 41 mm para S4 (Tabla 2).
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Tabla 1 Niveles espinales de raíces nerviosas sacras que originan ramas de NCM Notas:○, Rama cefálica;△, Rama media;□, Rama caudal. Debajo de bar ( _ ) representa el paso de rama bajo LPSL, las marcas negras representan una rama con sangría macroscópica por el LPSL. Abreviaturas: MCN, nervio cluneal medio; LPSL, ligamento sacroilíaco posterior largo. |
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Tabla 2 Medidas de MCN ramas relativa al origen Abreviaturas: MCN, medio cluneal nervio; PSIS, superior posterior de la espina ilíaca; DS, desviación estándar. |
De 30 hemipelves, 8 (espécimen nos. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, y 28) tenía una (Figura 2) y 1 (espécimen no. 5) tenía dos ramas MCN que atravesaban bajo el LPSL. Las 10 ramas penetrantes de MCN eran ramas laterales del ramio sacro dorsal, más comúnmente de S2 y más raramente de foramina S1, S3 o S4. La distancia cefalocaudal promedio desde la PSIS de penetración de LPSL fue de 23,2 mm (12,5–42,1 mm). La distancia promedio desde la línea media fue de 34,5 mm (26,9–43,6 mm). La rama MCN era bastante delgada, con un ancho promedio de 1,6 mm (1,0–2,2 mm) medido en el punto donde atravesaba el LPSL. Cuatro de las 10 ramas de MCN que pasan bajo la LPSL tenían un marcado estrechamiento por constricción bajo la LPSL (Figuras 3 y 4).
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Figura 2 Fotografía que muestra ramas de MCN atravesando por encima y por debajo del LPSL en el lado izquierdo en un espécimen cadavérico obtenido de una mujer de 88 años de edad (espécimen no. 21). Notas: La rama cefálica (b1) se origina en el foramen S1 y atraviesa el LPSL. La rama caudal (b2) se origina en el foramen S2 y entra en el LPSL (flecha curva). Los forámenes S1 y S2 se indican con dos agujas rosadas. Abreviaturas: MCN, nervio cluneal medio; PSI, columna ilíaca superior posterior; LPSL, ligamento sacroilíaco posterior largo. |
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Fotografías de la Figura 3 (vista general de la pelvis, vista izquierda y de cerca, derecha) que muestran el atrapamiento del MCN bajo el LPSL obtenido de una mujer de 85 años de edad (espécimen no. 7). Notas: Una parte del LPSL se corta y se refleja medialmente con fórceps. La rama superior del MCN está constreñida y obviamente aplanada en el LPSL (flecha). La aguja inferior indica el margen lateral del LPSL. La aguja superior indica la columna ilíaca superior posterior. Abreviaturas: MCN, nervio cluneal medio; LPSL, ligamento sacroilíaco posterior largo. |
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Figura 4 Una porción reducida del NCM obtenida de una mujer de 81 años de edad (espécimen no. 1). Aproximadamente 10 mm del MCN se estrechan, reflejando el ancho del LPSL. Abreviaturas: MCN, nervio cluneal medio; LPSL, ligamento sacroilíaco posterior largo. |
Algunas de las ramas penetrantes del MCN extendían una fibra nerviosa delgada que desaparecía en la articulación sacroilíaca (SIJ). A veces se encontró anastomosis entre el NCM y el NCG en los tejidos subcutáneos de las nalgas. También encontramos algunas ramas comunicantes del NCM al nervio glúteo superior (GNS).
Discusión
El LPSL es una estructura ligamentosa posterior significativa de la SIJ que resiste el corte de la SIJ.17,18 El dolor de SIJ ha sido un tema controvertido y mal definido. Los trastornos de la SIJ tienen una etiología imprecisa y se cree que causan del 15 al 30% de la lumbalgia y, a menudo, se asocian con síntomas de glúteos a extremidades inferiores.19 No hay antecedentes médicos, examen físico o hallazgos radiológicos capaces de identificar el dolor por SIJ de manera consistente.20 El estándar de oro actual para el diagnóstico del dolor por SIJ es el bloqueo de SIJ guiado fluoroscópicamente.19 La ablación por radiofrecuencia o el bloqueo de las ramas laterales de la rama sacra dorsal que abastecen al SIJ es una opción de tratamiento que recibe una atención considerable.21,22
Varios investigadores consideran que el LPSL es un importante generador de dolor de SIJ.16,18,23-25 Fortin y Falco20 afirmaron que los pacientes con SIJ podían localizar su dolor con un dedo y el área señalada estaba dentro de 1 cm inferomedial a la PSIS. Murakami et al24 observaron efectos positivos de un bloqueo periarticular de la SIJ en 18 de 25 pacientes que localizaron el sitio primario de su dolor a menos de 2 cm de la IPS. Murakami et al25 compararon el efecto de bloquear las inyecciones en el espacio intraarticular y alrededor del LPSL en pacientes que cumplían criterios definidos de dolor por SIJ. Las inyecciones de bloqueo alrededor del LPSL fueron efectivas en los 25 pacientes, mientras que las inyecciones de bloqueo intraarticular fueron efectivas en solo 9 de 25 pacientes (36%). Además, los 16 pacientes sin alivio del dolor después de una inyección de bloqueo intraarticular informaron un alivio del dolor casi completo después de una inyección de bloqueo alrededor del LPSL. En un informe anatómico reciente de Cox y Fortin21,en el que se intentó aclarar la inervación de la SIJ por las ramas laterales, los autores afirmaron que la porción más lateral de la rama lateral de S1 se trazó después de que pasara a través de un túnel fibroso óseo en el LPSL.21 En nuestro estudio, 10 de 64 sucursales de MCN pasaron bajo la LPSL. Es probable que los bloques alrededor de la LPSL se infiltren alrededor de la rama sacra dorsal que pasa por encima o debajo de la LPSL.
Este artículo es el primer informe anatómico que ilustra el atrapamiento obvio del NCM bajo la LPSL. El hecho de que se haya identificado atrapamiento bajo la LPSL en 4 de 30 cadáveres (13%) indica que el atrapamiento de MCN no es una entidad clínica rara. Estamos de acuerdo con el concepto de que el LPSL es un potencial generador de dolor. Nuestros hallazgos sugieren que el dolor puede ser inducido no solo por el estrés mecánico en el ligamento, sino también por la compresión del nervio debajo del ligamento.
Grandes estudios epidemiológicos muestran que el dolor de espalda en el 16-55% de los pacientes tiene un componente de dolor neuropático.26-32 La amplia variación en la prevalencia se debe quizás a diferencias en la definición de dolor neuropático y en la metodología entre estudios. Cuando se compara con la lumbalgia sin componente neuropático, la lumbalgia neuropática se asocia con gravedad de comorbidades26,29,33,calidad de vida reducida,26 y mayores costos de atención de la salud.33-35 Se cree que el dolor neuropático se produce por lesiones de brotes nociceptivos dentro del disco degenerado, compresión mecánica de la raíz nerviosa o acción de mediadores inflamatorios que se originan en el disco degenerado.28 El atrapamiento por NCG y/o MCN debe considerarse como una causa de lumbalgia neuropática.
Divulgación
Los autores no reportan conflictos de intereses en este trabajo.
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