Introducción
La sífilis es uno de los muchos tipos de enfermedades de transmisión sexual. Es una enfermedad infecciosa sistémica causada por una espiroqueta, Treponema pallidum. Puede afectar a la mayoría de los órganos. La forma más común de transmisión es a través de las relaciones sexuales, pero en algunos casos se produce transmisión vertical, de la madre al feto.1
En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) notificó una incidencia de 10.6 millones y una prevalencia de 36,4 millones, con más del 90% de los casos en países en desarrollo. En América, se estima una incidencia de 2,8 millones y una prevalencia de 6,7 millones, por lo que se considera un problema de salud pública.2
Es un hallazgo cerebral raro observado durante la sífilis terciaria que a veces puede simular diferentes lesiones cerebrales neoplásicas, confundiendo el diagnóstico y el tratamiento.
En este artículo presentamos el caso de un paciente de 50 años y ofrecemos una revisión de la literatura.
Reporte de un caso
Paciente de sexo femenino de 50 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica controlada y mala alimentación, sin antecedentes de comportamiento sexual de riesgo. Acudió a nuestros consultorios por alteraciones del lenguaje, afasia mixta y cefalea holocraneal moderada, sin factores atenuantes o exacerbantes, sin predominio a una determinada hora del día, y remitiéndose espontáneamente. Se refirió a un episodio de convulsiones sin especificar las características, pero aparentemente eran tónico-clónicas. El examen neurológico reveló que la afasia mixta disminuía con la administración de esteroides. No se encontraron alteraciones visuales durante el examen del fondo de ojo dilatado, el campo visual electrónico o el examen de confrontación, y el resto de los nervios craneales estaban normales. El hemograma completo reveló un recuento de leucocitos de 13.300 células/mm3: segmentadas: 75%, linfocitos: 17%, monocitos: 5%, eosinófilos: 0,5%. La resonancia magnética (RM) cerebral reveló una lesión tumoral de 19 mm×17 mm×15 mm en el lóbulo parietal izquierdo con un patrón de realce de medio de contraste similar a palomitas de maíz, bordes corticales regulares y áreas hipointensas dentro de la lesión (Fig. 1). Ante la sospecha de lesión tumoral, fue tratada con esteroides y experimentó mejoría clínica. La secuencia de FLAIR mostró edema perilesional que se extendía hacia el lóbulo temporal izquierdo. La imagen ponderada por difusión mostró áreas de necrosis y hemorragia, simulando una lesión con un probable proceso neoplásico con características malignas, compatible con astrocitoma de alto grado, pero la espectroscopia mostró altos niveles de lactato y lípidos (Fig. 2). Según el protocolo, el paciente se sometió a una resección total guiada estereotácticamente de la lesión tumoral (Fig. 3). Al estar ubicada en un área elocuente, la paciente permaneció consciente durante el período intraoperatorio para garantizar la integridad de su función del lenguaje. Se resecó toda la lesión; era blanquecino con bordes definidos e implantado en la duramadre, de donde fue retirado. Había una gliosis considerable y vasos adyacentes a la lesión tumoral. Un estudio histopatológico intraoperatorio reportó áreas de necrosis y gliosis, abundante infiltrado inflamatorio crónico y agudo y numerosas células plasmáticas; no se observaron espiroquetas directamente. Ante la sospecha de neurosífilis y el estudio definitivo por patología anatómica, se realizó un análisis inmunohistoquímico de tinción verrugosa estrellada y el resultado fue positivo, detectando espiroquetas (Fig. 4). El protocolo del estudio se completó con RPR sérico: 32 dil, VDRL sérico: 32 dil, FTA-ABS: 3+. El resto de las pruebas de laboratorio (perfil hepático, perfil de coagulación, glucosa, urea, creatinina y orina) y las pruebas serológicas (VIH, Brucella, Salmonella y hepatitis B) fueron normales. Se le inició tratamiento antibiótico con 2.400.000 unidades de penicilina benzatina IM durante 5 semanas, dosis bajas de esteroides y manejo de apoyo nutricional; se le dio de alta del hospital 7 días después del procedimiento quirúrgico. En su cita de seguimiento de un mes de duración, no hubo cambios de idioma y se mantuvo la gestión de las expectativas. Después de 6 meses, el paciente presentó una nueva alteración del lenguaje, articulando palabras pero sin poder seguir órdenes. La resonancia magnética reveló una nueva lesión tumoral temporal izquierda compatible con afasia sensorial (Fig. 5). No hubo otras anomalías durante el examen. La RPR sérica mostró 16 dil; no se realizaron pruebas treponémicas séricas de control. No hubo otras alteraciones en la biometría sanguínea. Debido a las nuevas pruebas clínicas y técnicas de imagen que confirmaban la recaída de la neurosífilis, se reinició el manejo con 4 millones de unidades de penicilina G sódica IV cada 4 h, que se prolongó durante 4 semanas debido a una reducción notable de la lesión encontrada en la resonancia magnética de control. Para prevenir la reacción de Jarisch–Herxheimer, se administró dexametasona cada 8 horas, inicialmente a 4 mg y luego a una dosis reducida. Cuando se completó el tratamiento, las pruebas serológicas de sífilis mostraron una disminución en los títulos (RPR: 4dl y VDRL: 6dl); estudio de LCR normal. Seis meses después de la segunda pauta de tratamiento, el paciente no presentó anomalías, con lenguaje fluido y sin evidencia de lesiones tumorales recidivantes.
Contraste T1 de RMN: corte axial, lesión cortical parietal izquierda observada con edema perilesional considerable hacia el lóbulo temporal ipsilateral, patrón de realce del medio de contraste heterogéneo similar a las palomitas de maíz y áreas hipointensas dentro de la lesión.
Secuencia de espectroscopia que muestra niveles marcadamente elevados de lactato y lípidos y un ligero aumento de colina.
Tomografía computarizada con contraste del lado izquierdo del cerebro que muestra el marco estereotáctico y los elementos de referencia; realce del medio de contraste de la región parietal izquierda que muestra lesión tumoral con edema perilesional considerable. Tomografía computarizada sin contraste de seguimiento del lado derecho del cerebro que muestra una resección total de la lesión con imagen hipodensa que denota gliosis en el lóbulo parietal izquierdo.
Corte histológico a 100×: proceso granulomatoso agudo (inflamatorio) y crónico con abundantes células plasmáticas con puntos focales de necrosis y colagenización profusa, vasculitis luética con abundantes linfocitos.
Contraste T1 de RM: corte axial que muestra una nueva lesión cortical recidivante con implantación dura en el lóbulo temporal izquierdo, realce del medio de contraste homogéneo y edema perilesional.
Discusión
La neurosífilis es una afección del sistema nervioso central (SNC) causada por T. pallidum. Incluye casos con manifestaciones clínicas (neurosífilis sintomática) y aquellos casos en los que no se presentan síntomas (neurosífilis asintomática). Solo se presenta en la fase terciaria (tabes dorsales y parálisis general progresiva).
Las primeras descripciones de la enfermedad se remontan a finales del siglo 15.3 El mecanismo principal por el cual T. pallidum se propaga es a través de las relaciones sexuales. La transmisión no sexual, directa e indirecta es posible a través de lesiones primarias o secundarias. Otras rutas de transmisión menos comunes son a través de transfusiones, mordeduras o cortes, y a través de la ruta transplacentaria.
Cuando T. pallidum ingresa al cuerpo por una de las formas de infección, y después de un período de incubación de 10-90 días, se desarrolla sífilis primaria, llamada chancro primario, que consiste en una ulceración rojiza con bordes indurados y adenopatías en los ganglios linfáticos regionales. Puede producirse bacteriemia, que a menudo es subclínica o presenta síntomas inespecíficos.4
La primera etapa termina después de 6-12 semanas cuando el treponema se disemina a la sangre, causando adenopatías y exantema generalizado. Esta segunda etapa se resuelve espontáneamente después de cuatro semanas.5 Luego, T. pallidum invade el SNC en hasta el 70% de los pacientes no tratados. Después hay un período latente llamado sífilis latente. Este período está dividido en dos fases por la Clasificación Internacional de Enfermedades: sífilis latente temprana (menos de dos años de duración) y sífilis latente tardía (más de dos años de duración).4 Después de esta fase puede retroceder a la segunda fase, o continuar su progresión a la tercera fase, afectando el sistema cardiovascular y el SNC.
Clínicamente, hay diversas formas de presentación clínica, incluida la tabes dorsalis, así como otras enfermedades neurológicas (sífilis vascular o meníngea).4 Las diferentes formas de presentación se presentan en la Tabla 1.
Formas de presentación de la neurosífilis.
| las primeras formas | Finales de los formularios | Otras formas |
|---|---|---|
| Asintomático | General parálisis | Gomas |
| La Meningitis | Tabes dorsalis | Ocular |
| Meningovascular | Amiotrófica | |
| nervio craneal VIII de la lesión |
Hasta el 40% de los pacientes con neurosífilis asintomática presentan alteraciones en el LCR (líquido cefalorraquídeo), incluyendo pleocitosis y aumento de los niveles de proteína en el LCR. Tiende a desaparecer espontáneamente, aunque persisten las anomalías en el LCR.6,7
La neurosífilis meníngea es la más temprana, menor de 1 año, y generalmente se asocia con lesiones cutáneas. Puede presentarse con hipertensión intracraneal, por hidrocefalia, o signos focales por meningitis aguda del vértice (paresia, parálisis, convulsiones, etc.).). La última presentación con meningitis basilar aguda afecta específicamente a los nervios craneales VII y VIII, seguidos de II y III.8,9
La neurosífilis meningovascular es la forma más común de presentación, que puede ocurrir después de hasta 12 años de infección. Tiene un período prodrómico que dura semanas o meses, con dolor de cabeza, vértigo, cambios de personalidad e insomnio. Luego se presentan síntomas vasculares, similares a otros trastornos cerebrovasculares, excepto que afecta a pacientes menores de 50 años de edad. La región más afectada es el ACM (arteria cerebral media).6-9
En esta condición, la parálisis general progresiva solía ser la principal razón de ingreso en instituciones psiquiátricas, pero ahora esto es poco común. Ocurre 15-20 años después de la infección. Es de naturaleza insidiosa que generalmente comienza con síntomas psiquiátricos inespecíficos, irritabilidad, dificultad para concentrarse, alteración emocional e ideas delirantes. Las fases finales incluyen demencia, temblor, disartria, convulsiones, paresia y alteración en el control del esfínter.7,9
Tabes dorsalis es la forma de presentación más retrasada, que ocurre 18-25 años después de la primera infección. Hay manifestaciones clínicas de episodios de dolor punzante en las extremidades inferiores, dolor abdominal, parestesia, hipoestesia y alteraciones en los reflejos tendinosos. También se puede presentar ataxia e incontinencia urinaria. Hay ausencia de pleocitosis en el LCR y serología VDRL (laboratorio de investigación de enfermedades venéreas) negativa.6-9
La goma del SNC forma un nódulo granulomatoso. Puede presentarse en cualquier etapa (generalmente en la etapa III) y aparecer en cualquier parte del cuerpo. En el SNC, las gomas se forman a partir de la piamadre; macroscópicamente se observan como lesiones blandas y bien definidas de tamaño variable. Microscópicamente, aparecen como un infiltrado inflamatorio crónico inespecífico compuesto de linfocitos y células plasmáticas. T. pallidum se puede observar usando inmunofluorescencia o tinción de plata. Las manifestaciones que se presenten dependerán del tamaño y ubicación de la lesión (medular o cerebral).7,9
También puede producirse sífilis ocular, que se manifiesta con uveítis, queratitis o coriorretinitis. Pupila de Argyll Robertson o anisocoria a menudo presentes. La neuritis óptica luética se asocia con meningitis, y como resultado se produce atrofia peripapilar. La amiotrofia sifilítica es una paquimeningitis hipertrófica que se presenta con frecuencia en la médula (cervical). Se presenta con compresión extrínseca, afectación radicular, atrofia de las extremidades superiores, síndrome piramidal y afectación de la médula posterior. La otra forma es la afectación del nervio craneal VIII, debido a meningitis basilar, que presenta daño coclear y vestibular, anteriormente una causa frecuente de la enfermedad de Ménière.5,7-9
Las diferentes formas de presentación clínica se enumeran en la Tabla 1. Se dividen en formas tempranas, que incluyen afectación meníngea y vascular, y formas tardías, que incluyen afectación del parénquima cerebral (parálisis general progresiva y tabes dorsales). El tiempo hasta la aparición de estas formas clínicas depende del momento de la infección primaria. La enfermedad puede presentarse en muchas formas clínicas, manifestándose de forma compleja, y las presentaciones tardías pueden ocurrir antes, o ocurrir simultáneamente. Estas presentaciones se explican por el aumento de pacientes con VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y por el uso inadecuado de antibióticos en la profilaxis y en el tratamiento.6-10
El diagnóstico se realiza de acuerdo con las manifestaciones clínicas, acompañado de hallazgos bioquímicos anormales y pruebas serológicas de LCR. La tomografía computarizada y la resonancia magnética solo son útiles para diagnosticar casos de encías o formas meningovasculares.11,12
El estudio del LCR en recuentos celulares muestra pleocitosis linfocítica leve (5-100 células/campo), excepto en meningitis, en la que puede ser mayor, y en tabes dorsalis, en la que tiende a ser normal en la mayoría de los casos. La glicorragia es normal, excepto en la meningitis, donde disminuye. Los niveles de proteínas están moderadamente aumentados (45-200 mg / dl) en todas sus formas, excepto en tabes dorsalis, en el que a menudo son normales. Además, puede haber bandas oligoclonales e inmunoglobulinas (Ig) con proporciones aumentadas de Ig/albúmina.12,13
La prueba serológica que confirma la enfermedad sigue siendo la inoculación testicular de conejo, capaz de detectar hasta 10 treponemas por inoculado, pero esto no se realiza en la práctica diaria. El principal método de diagnóstico sigue siendo la detección de anticuerpos en sangre y LCR. Hay dos tipos: las pruebas de reactiva, que no son específicas, muestran la presencia de anticuerpos anti-lípidos; mientras que las pruebas treponémicas específicas detectan anticuerpos contra el treponema. Las pruebas de reactividad plasmática rápida (RPR) y VDRL se usan con mayor frecuencia, y con menos frecuencia, los niveles de ácido tetrahidroptérico (THPA) y la prueba de detección de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA) o la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-Abs).14,15
En la sífilis temprana, el TLC es la primera prueba positiva; en las formas secundarias, todas las pruebas muestran una fuerte positividad. En las formas latente y terciaria, el 70% de las pruebas de reactiva son positivas y el 80-100% de las pruebas treponémicas son positivas, especialmente FTA-Abs.11-13
Por lo tanto, una prueba de TLC negativa excluye el diagnóstico de neurosífilis y la TLC positiva requiere una punción lumbar para descartar la afectación del SNC de T. pallidum. Puede haber falsos positivos en diluciones inferiores a 1/8 y en enfermedades en las que hay alteraciones en los niveles séricos de inmunoglobulina, como artritis reumatoide, anemia hemolítica o cirrosis hepática, y en el embarazo.11
En LCR, la prueba VDRL es muy específica para el diagnóstico de neurosífilis, con un valor cercano al 100%, pero tiene una sensibilidad muy baja. Esto lo convierte en la prueba de elección para el diagnóstico de neurosífilis, aunque debido a su baja sensibilidad un resultado negativo no excluye la enfermedad. El FTA-Abs en el LCR es mucho más sensible que el VDRL, pero hay muchos falsos positivos debido al paso de anticuerpos a través de la barrera hematoencefálica; el THPA se creó para prevenir esto. Este ensayo detecta la producción intratecal de Treponema. Un resultado de 70-500 sugiere una probable neurosífilis activa y una cifra superior a 500 es un diagnóstico confirmado. Se están creando varios métodos de diagnóstico más precisos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).11,13,14
Debido a las diversas manifestaciones y resultados en estudios serológicos, existen dos criterios para diagnosticar la enfermedad. Para neurosífilis definida: pruebas treponémicas positivas en sangre, VDRL positivo en LCR. Para neurosífilis probable: pruebas treponémicas positivas en sangre y en LCR, presencia en LCR > 5 leucocitos / mm3 o >45 mg / dl de proteínas.12,13
Las técnicas de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética del cerebro son muy útiles en el diagnóstico de esta afección patológica. En la neurosífilis gomosa, se presentan lesiones nodulares singulares o múltiples alrededor de las meninges, que se asocian con edema cercano. En la RM, las secuencias ponderadas en T1 y T2 muestran imágenes hipointensas e hiperintensas, respectivamente, con refuerzo en forma de anillo, características heterogéneas y bordes definidos. En la mayoría de las ocasiones, se encuentran corticales y cerca de las meninges cerebrales, como se mencionó anteriormente. La espectroscopia es bastante útil, ya que nos guía para descartar procesos tumorales de procesos infecciosos; en la neurosífilis, el lactato y los lípidos están elevados. El diagnóstico diferencial debe considerar afecciones como linfoma, toxoplasmosis, tuberculosis, metástasis, meningioma o glioblastoma.16-19
El estudio de anatomía patológica mostrará un proceso granulomatoso que puede ir acompañado de abundantes células plasmáticas, linfocitos, células epitelioides y fibroblastos, con necrosis gumatosa central, eosinófilos y espiroquetas.18,19
Siempre se recomienda iniciar el tratamiento en pacientes con neurosífilis confirmada o en aquellos en los que hay una probabilidad de presentar la afección. El objetivo del tratamiento es obtener niveles treponémicos adecuados para eliminar esta enfermedad del paciente. La forma de presentación, la dosis y la duración del tratamiento pueden variar en pacientes con inmunodeficiencias, e incluso más en pacientes con VIH.13 Los pacientes con VIH tienen más probabilidades de presentar las formas tempranas, como meningitis sífilítica aguda y sífilis meningovascular.16
El tratamiento de elección en pacientes con neurosífilis sintomática e infección por VIH es penicilina G cristalina en una dosis de 12-24 millones de unidades diarias durante un mínimo de 14 días. Algunos autores recomiendan completar el tratamiento con benzatina bencilpenicilina intramuscular. La reacción de Jarisch–Herxheimer, una manifestación sistémica aguda que ocurre en las primeras horas y que es más común en las primeras etapas de la sífilis, puede presentarse durante el tratamiento. Debe haber una resolución de anomalías en el LCR, el recuento de leucocitos y los niveles de proteínas; este es el mejor método para determinar la eficacia del tratamiento y estas determinaciones deben realizarse al final del tratamiento y cada 6 meses en los siguientes 2-3 años. El recuento de glóbulos blancos normal se obtendrá en el plazo de un año, y los niveles de proteínas volverán a la normalidad en el plazo de 2 años. El LCR-VDRL debe desaparecer simultáneamente junto con diluciones serológicas.15,16,19
Conclusiones
Gracias al uso generalizado de la penicilina, la neurosífilis gomosa es actualmente muy rara. Por lo tanto, su presentación clínica y las técnicas de imagen se confunden con otras afecciones, como los trastornos neoproliferativos y las neoplasias. Nuestro informe de caso enfatiza que la goma sifilítica cerebral debe reconocerse en pacientes no inmunocomprometidos o no VIH con serología de sífilis reactiva, pero pruebas treponémicas de VDRL normales (THPA y FTA-Abs) y recuento de leucocitos en LCR. Pudimos utilizar técnicas de imagen como la resonancia magnética y, especialmente, la secuencia de espectroscopia para diferenciar las lesiones neoplásicas de las lesiones infecciosas, lo que nos ayudó a tratar la afección de manera correcta y adecuada. La penicilina es el antibiótico de primera línea de elección, con buenos resultados clínicos, serológicos y de imagen, y los derivados de la penicilina se pueden usar en caso de reacciones alérgicas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.