hemorroidopexia grapada: no más una nueva técnica

Introducción

En la literatura, hay varias teorías que describen las causas de la enfermedad hemorroidal. Algunos creen que es principalmente una enfermedad de las venas en línea con las venas varicosas en el esófago. Una falla morfológica y funcional de un mecanismo esfínter que coordina el relleno y drenaje de los cojines vasculares anorrectales puede ser la causa (1). Otra hipótesis es que la enfermedad es causada por un debilitamiento del soporte de colágeno en el canal anal, donde las fibrillas de colágeno submucosas degeneran con mucosa deslizante durante la defecación o la actividad física como resultado (2). Una tercera teoría sugiere un aumento del flujo arterial al plexo vascular (3). El estreñimiento y los hábitos intestinales con esfuerzo están asociados con la enfermedad hemorroidal (4,5). La enfermedad hemorroidal afecta a la población general entre el 4,4% y el 36,4% (6,7). Fisiológicamente, las hemorroides son cojines anales que pueden volverse sintomáticos a través del prolapso y el sangrado. Cuando se vuelven sintomáticos, se pueden presentar síntomas secundarios: dolor, prurito y pérdida de moco. A menudo no se encuentra correlación entre la presencia de hemorroides y los síntomas clínicos (6,8). Los síntomas comunes son: sangrado, prolapso, dolor, secreción, picazón e higiene anal dificultada. No hay correlación entre los síntomas específicos y la clasificación anatómica. La presencia de un prolapso hemorroidal grave puede causar mala sintomatología (2), mientras que la presencia de cojines anales normales puede estar asociada con síntomas clínicos importantes que pueden causar gran ansiedad en los pacientes. En este último caso, los factores socioeconómicos y culturales juegan un papel importante. Se han realizado algunos intentos de crear una puntuación de síntomas, pero por el momento no se dispone de una puntuación de síntomas validada. Los antecedentes deben incluir hábitos de baño, frecuencia de las heces, consistencia de las heces y dificultades en el vaciado rectal. Se deben evaluar los hábitos dietéticos en términos de ingesta de fibra. Milligan et al. en 1937 propuso la hemorroidectomía abierta para el tratamiento de hemorroides sintomáticas, desde entonces esta técnica quirúrgica fue la más practicada y aceptada en el mundo (9,10). A pesar de su efectividad, esta técnica se asocia con dolor postoperatorio por la presencia de heridas abiertas en una zona sensible y que requieren terapia local. Por estas razones, la técnica no es bien aceptada por los pacientes y se han defendido diferentes enfoques de vez en cuando (7,11). En los últimos años, varios estudios (9,11,12) han modificado la anatomía y la fisiología de las hemorroides subyacentes a algunos aspectos patogenéticos importantes. Estos hallazgos también son la base racional de un enfoque quirúrgico totalmente nuevo en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. En 1998 Longo propuso lo que en ese momento parecía una solución ideal: un procedimiento para la hemorroidectomía con un dolor postoperatorio mínimo, sin heridas perianales que requirieran cuidados postoperatorios y un tiempo operatorio relativamente corto (13). Su técnica presentó una nueva noción para el tratamiento de las hemorroides, ya que propuso la mucosectomía rectal circunferencial que resulta en el levantamiento de la mucosa (anopexia). Su objetivo no era extirpar el tejido hemorroidal, sino restaurar los aspectos anatómicos y fisiológicos del plexo hemorroidal (14). Ya en 2001, hubo varios estudios para confirmar que la hemorroidopexia grapada es un procedimiento seguro que se asocia con un tiempo quirúrgico más corto, un dolor postoperatorio bajo, una estadía hospitalaria más corta y un retorno más rápido a las actividades normales de la vida diaria que otras técnicas quirúrgicas (15). Varios ensayos controlados aleatorios y revisiones posteriores confirmaron estos hallazgos, y algunos estudios afirmaron que la hemorroidopexia con grapas es el procedimiento más efectivo y seguro para las hemorroides (16). Con base en estos primeros éxitos y el interés esperado en nuevos procedimientos que podrían reducir el dolor postoperatorio, la hemorroidopexia grapada ha adquirido una popularidad considerable (17) con una reputación como un enfoque alternativo seguro y efectivo para el tratamiento de las hemorroides (18). Recientemente se han pedido más ensayos aleatorizados para investigar los resultados a largo plazo de la hemorroidopexia grapada. Es discutible si esos ensayos son ahora prácticos. Dados los beneficios comprobados a corto plazo de la técnica de grapado, es posible que los médicos y los pacientes se muestren reacios a aleatorizar la cirugía abierta. Los datos de seguimiento a largo plazo ya están empezando a surgir (19-23), y tal vez los esfuerzos de investigación futuros podrían dedicarse mejor a realizar un análisis exhaustivo de la rentabilidad, que incorpore los costos hospitalarios y comunitarios. La evidencia más reciente sobre la hemorroidopexia grapada sugiere que es una técnica que finalmente está madurando y estableciéndose como una alternativa creíble a la hemorroidectomía convencional. Es probablemente el más adecuado para el tratamiento del prolapso hemorroidal de grado III, y quizás circunferencial de grado II. Sigue habiendo controversia con respecto a su papel en el prolapso de gran volumen y grado IV, debido al aumento de las tasas de recurrencia. Hasta que esto se resuelva, es poco probable que la hemorroidopexia grapada alcance la aceptación como el «estándar de oro»preferido. En comparación, el destino de la hemorroidectomía convencional parece algo incierto, aceptando que continuará teniendo un papel en circunstancias específicas. Es probable que la» elección del paciente», en última instancia, determine su supervivencia o de otra manera, y dependerá de cuán aceptable sea el dolor postoperatorio en la era de la tecnología quirúrgica moderna.

Selección de pacientes y análisis

El tratamiento de la enfermedad hemorroidal y la evaluación de los resultados del tratamiento deben basarse en una clasificación uniforme. Se describe la investigación en diferentes posiciones, posición de litotomía, posición lateral izquierda (Sims), sentado en una silla de inodoro y documentación fotográfica con el paciente de pie o sentado. La clasificación depende de la posición del paciente examinado. El requisito previo para una calificación adecuada son las condiciones de examen estandarizadas, o al menos, una descripción de la posición durante el examen. El sistema de clasificación descrito por Goligher, es el más utilizado y se basa en hallazgos objetivos e historia (24):

• Grado I: sin prolapso, cojines vasculares en el canal anal visualizados por endoscopia;
• Grado II: prolapso durante la defecación, pero reducción espontánea;
• Grado III: prolapso durante la defecación, que necesita reducción manual;
• Grado IV: prolapso persistente, independientemente del intento de reducir el prolapso.

El examen clínico se puede realizar en diferentes posiciones. El paciente puede colocarse en posición prona, en el lado izquierdo con las rodillas dobladas hacia el pecho o en la posición rodilla-codo. La inspección evaluará la piel perianal y el cierre del ano. En esta etapa, las hemorroides de grado IV ya serán visibles. La cepa puede destacarse hemorroides de grado II y III como prolapso espontáneo. Posteriormente, el examen rectal digital evaluará la funcionalidad del ano esfínter. Las hemorroides de grado II-IV se pueden apreciar como cojines tensos elásticos. Los exámenes instrumentales incluyen colonoscopia y defecografía; el primero se realiza tanto en mujeres como en hombres, especialmente en el caso de sangrado y antecedentes familiares de enfermedad maligna, el segundo es útil en mujeres y opcional para hombres. Este último examen ayuda al cirujano a excluir la presencia de prolapso rectal, rectocele, edrocele y patologías uro-ginecológicas asociadas. La cirugía se realiza para grado III y IV (Figuras 1,2), para grado II en caso de hemorragia mayor. Las contraindicaciones absolutas son la presencia de absceso, gangrena, estenosis anal y prolapso rectal completo.

Figura 1 Hemorroides de grado III.

Figura 2 Hemorroides de Grado IV.

Preparación preoperatoria

En el preoperatorio, el paciente se somete a análisis de sangre y orina, radiografía de tórax y electrocardiograma. Estas pruebas se realizan normalmente unos días antes de la cirugía. Estos exámenes se realizan antes de la admisión. Los medicamentos antiplaquetarios, como la aspirina, deben suspenderse tres días antes de la cirugía, mientras que los anticoagulantes deben reemplazarse con heparina subcutánea siete días antes. Para la anestesia espinal, las restricciones dietéticas varían. El paciente debe observar ayuno después de la medianoche, es tolerable 2 horas antes de tomar, con un poco de agua, medicamentos antihipertensivos y antidiabéticos. Sería mejor realizar este tipo de cirugía en el hospital y no en ambulatorio. El ingreso se produce el mismo día de la cirugía y después del examen del anestesiólogo, el paciente recibe el formulario de consentimiento informado que debe ser bien comprendido y firmado. Dos o tres horas antes de la cirugía, se practica un enema bajo para eliminar las heces sólidas que podrían reducir la vista del campo de operación. Finalmente, se administra un sedante antes de la cirugía.

Tarjeta de preferencia de equipo

• Equipo: dos cirujanos, dos enfermeras.Procedimiento: hemorroidopexia grapada.
• Anestesia: espinal.
• profilaxis Antibiótica: se administró una sola dosis de antibiótico profiláctico, cefalosporina 2 g (monocef), por vía intravenosa 2 h antes del procedimiento.
• Posición: litotomía.
• Preparación para la piel: lavar con solución de yodopovidona (5 min).
• Equipo: aparato de succión, faro (disponible), catéter urinario, equipo de instrumentación menor, gasas de 10 cm × 10 cm, 1 grapadora (kit estéril especial compuesto por una grapadora circular de 33 mm, un anoscopio circular con dilatador y un anoscopio de sutura), solución lubricante, gasa larga para el tampón final.
• Sutura: 2-0 proleno para pursestring, 3-0 poligalactina para hemostasia a lo largo de la línea de grapas.
• Otro equipo: una báscula de precisión para pesar la muestra quirúrgica.

Procedimiento

El paciente se puede colocar en la posición de litotomía, en la posición de cuchillo jack o en el lado izquierdo con las rodillas al pecho, generalmente se prefiere la posición de litotomía (Figura 3). Todos los pacientes reciben profilaxis antibiótica antes de la inducción de la anestesia. De la misma manera que la hemorroidectomía abierta, se pueden elegir diferentes tipos de anestesia, local, espinal o general, y la elección depende de las preferencias del cirujano. Se coloca un catéter urinario en todos los pacientes. Después de la desinfección del campo quirúrgico, la hemorroidopexia grapada se realiza con la técnica de Longo. El canal anal se dilata manualmente, con posterior inserción del obturador (Figura 4). El obturador se extrae y se coloca dentro del dilatador anal circular, y se inserta simultáneamente en el canal anal. Después de la extracción del obturador se observará la colocación dentro del prolapso hemorroidal externo (Figura 5). El dilatador anal se coloca correctamente cuando el borde interior pasa la línea dentada. Esto ayudará a prevenir daños en la línea dentada y el esfínter interno. El dilatador anal externo está provisto de cuatro ranuras a través de las cuales se fija firmemente a la piel perianal con cuatro grapas de seda (Figura 6). Dentro del dilatador anal se coloca el anoscopio, el cirujano gira el anoscopio y fabrica una cuerda de bolso circunferencial de proleno 2-0. La altura correcta para la sutura es a 2 cm del ápice de las hemorroides, y debe incluir solo mucosa y submucosa (Figura 7). En cada rotación, el anoscopio debe extraerse e insertarse de nuevo para evitar el enrollado de la mucosa con la consiguiente asimetría de la cuerda del bolso. Al final, mientras se aprieta la sutura se inserta un dedo en el interior para comprobar su integridad circunferencial. En este punto, la grapadora circular abierta se introduce de tal manera que el yunque va más allá de la línea de sutura. La sutura se aprieta y cierra con un nudo quirúrgico alrededor del vástago de la grapadora y los dos extremos del hilo de sutura se tiran a través de las ranuras laterales de la carcasa. Los extremos de la sutura se anudan externamente o se fijan mediante una pinza. Tirando ligera y constantemente de la porción terminal de la sutura, la grapadora se aprieta para favorecer la entrada del tejido dentro de la carcasa. Una vez que la carcasa llegue a la mitad del dilatador anal, la grapadora debe empujarse hacia el canal anal y cerrarse completamente. La grapadora está alineada con el eje longitudinal del canal anal, y después de soltar el bloque se dispara. El cierre debe mantenerse durante 30 segundos para ayudar en la hemostasia (Figura 8). En las mujeres, se comprobó la pared vaginal posterior antes de disparar la grapadora para evitar el atrapamiento. La grapadora se abrió al máximo un giro en sentido contrario a las agujas del reloj y se retiró suavemente. La línea de grapas debe revisarse bien para detectar un posible sangrado que se pueda corregir con grapas quirúrgicas de poliglactina 3-0. Al final de la operación, el canal anal estaba lleno de vendaje de gasa que se retiraba por la mañana después de la cirugía. La muestra circular se puede enviar para el análisis histopatológico (Figura 9).

Figura 3 posición de Litotomía.

Figura 4 Inserción del obturador para dilatar suavemente el esfínter anal.

Figura 5 Inserción de dilatador anal circular con obturador que luego se retira.

Figura 6 El dilatador anal circular está completamente fijado al perineo con tres o cuatro suturas (seda 0).

Figura 7 Prolene circunferencial bolso de cadena.

Figura 8 Cierre de la grapadora y disparó.

Figura 9 Muestra quirúrgica.

Papel de los miembros del equipo

El equipo está formado por cuatro personas (Figura 10): (I) el cirujano que realiza la cirugía; (II) asistente (cirujano o cirujano en prácticas) que ayuda en la aspiración y mantiene la posición correcta de la instrumentación y luego elabora la histología; (III) la enfermera instrumentista prepara el sitio quirúrgico y asiste al cirujano con los instrumentos quirúrgicos correctos; finalmente, (IV) una segunda enfermera circulante para todo lo que puede ocurrir durante la cirugía y, en conclusión, limpia la instrumentación.

Figura 10 Equipo operativo.

Manejo postoperatorio

Los pacientes normalmente comen al día siguiente. El mismo día retiran el catéter urinario y la gasa. Para la evaluación del dolor postoperatorio es útil utilizar la escala EVA (0 indica ausencia de dolor y 10, dolor máximo). El dolor se puede estimar a las 12 o 24 horas después de la cirugía y al alta. La terapia del dolor consiste en una analgesia básica (paracetamol o ketorolaco) a petición. Al alta, los pacientes reciben un jarabe laxante que se toma una vez al día durante 15 días y la analgesia básica. Por lo general, la estancia hospitalaria promedio es de 2 a 3 días. El seguimiento consiste en una entrevista al paciente y un examen físico hasta 15 días, 1 mes y 2 meses después de la cirugía.

Consejos, trucos y trampas

Después de su descripción, algunos cirujanos han tenido complicaciones graves, pero esto se debió a errores técnicos y una curva de aprendizaje corta. Esta técnica es simple, pero debe aplicarse correctamente. Es importante que la técnica sea transmitida por un cirujano experimentado, e incluya al menos 25 intervenciones como cirujano primario. Otro aspecto importante es la indicación para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal. El sangrado postoperatorio depende de la atención que el operador dedique al control de la hemostasia, en 1-2% de los casos puede necesitar reoperación. Los casos de estenosis de la línea de grapas son raros, pero pueden requerir dilataciones. Si hay una dehiscencia parcial de la línea de grapas, puede bastar la observación. Las grapas exteriorizadas se deben quitar porque pueden producir granulomas que sangran con facilidad y causan dolor postoperatorio prolongado. En comparación con la hemorroidectomía abierta en el 30-40% de la hemorroidopexia grapada, se produce una urgencia defecatoria. Una respuesta a esto podría ser que la línea de sutura involucre un área sensible del recto inferior, pero se resolverá espontáneamente en la primera semana.

Se han descrito algunas complicaciones graves en la literatura: el desgarro de la pared rectal puede deberse a una cuerda de bolso demasiado alta o irregular, la fuerza de tracción excesiva durante el cierre de la grapadora también puede ser responsable; la cuerda de bolso irregular o alta también puede ser responsable de la obliteración de la luz rectal; la fístula rectovaginal puede ocurrir en mujeres cuando la bolsa en la pared frontal es demasiado profunda y durante el cierre de la grapadora no se revisa la pared vaginal posterior; la resección del esfínter anal interno podría ocurrir si la cuerda del bolso está demasiado baja, de modo que el esfínter interno se tire hacia la caja de la grapadora y se resecará parcial o totalmente.

Otras complicaciones raras pero graves: algunos pacientes 3-5 días después de la cirugía tienen dolor pélvico intenso, este síntoma a menudo requiere el uso de benzodiacepinas y morfina; informes raros han descrito algunos casos de necrosis de la línea de la grapa y gangrena de Fournier en el ano; además, también se han descrito algunos casos de enfisema pélvico extendido al retroperitoneo. A pesar de la rareza de estas complicaciones graves pueden ocurrir y son difíciles de explicar al paciente que ha sufrido. Hasta la fecha se han realizado más de 4 millones de hemorroidopexias grapadas en todo el mundo con complicaciones en un porcentaje muy bajo, los eventos más graves son más raros. Para tener éxito en este tipo de cirugía es esencial dar información adecuada al paciente y realizar la cirugía con la técnica adecuada.

En conclusión, esta técnica es factible y fácilmente reproducible, la reducción del prolapso hemorroidal ocurre en aproximadamente el 90% de los pacientes con dolor postoperatorio moderado. Después de unos días o, como máximo, unas semanas, los hábitos intestinales vuelven a un patrón normal sin urgencia. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los pacientes pueden tener síntomas ocasionales, como paso involuntario de gases y suciedad. Después de un año o más, el 11% de los pacientes pueden presentar prolapso restante o recurrente, la tasa de reintervención es de aproximadamente el 10%, incluida una segunda hemorroidopexia grapada, hemorroidectomía abierta, escisión de etiquetas cutáneas sintomáticas o ligadura de banda elástica.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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