Inyección laryngoplasty

• Definición
• Indicaciones
• Prequirúrgico
• Riesgos
• Procedimiento
• materiales de los Implantes
• Recuperación
• Instrucciones durante el proceso de cicatrización

La siguiente es típico para mis pacientes. Ciertamente hay variaciones regionales e individuales en el estilo del cirujano.

Definición

Medialización por inyección la laringoplastia es un procedimiento que proporciona soporte a una cuerda vocal que carece de la masa (como en la curvatura de las cuerdas vocales) o de la movilidad (como en la parálisis) que una vez tuvo. Más comúnmente se usa para tratar de corregir una lesión neurológica o un problema de debilidad muscular que impide el funcionamiento completo de las cuerdas vocales. Muchos otorrinolaringólogos realizan este procedimiento en el quirófano con el paciente dormido. Prefiero realizar el procedimiento en la oficina por las siguientes razones. Cuando el procedimiento se realiza despierto, se puede emitir un juicio sobre la cantidad de inyección que se debe inyectar. El paciente puede hablar durante el procedimiento y el beneficio se puede evaluar en tiempo real. Si se requiere más inyección, puede hacerse inmediatamente. El procedimiento es más simple: hay mucho menos equipo para configurar. Los riesgos son menores. El costo es mucho menor: no hay tarifa de sala de operaciones (y esto suele ser la parte más grande de la factura de una cirugía) y no hay factura de anestesia.

Indicaciones

La medialización por inyección de las cuerdas vocales puede utilizarse para la parálisis o atrofia de las cuerdas vocales. La cuerda vocal puede requerir apoyo si está paralizada y / o si está arqueada. Dos cosas pasan con una parálisis. La cuerda vocal es básicamente un músculo con una cubierta de membrana mucosa (el tipo de piel que se encuentra dentro de la boca). Cuando un músculo ya no está conectado a un nervio, se atrofia o se encoge. Por lo tanto, la cuerda vocal paralizada sería de pequeño tamaño y probablemente arqueada. Además, dependiendo del tipo de parálisis, es posible que la cuerda vocal no se esté moviendo lo suficientemente cerca del centro para que la otra cuerda vocal se junte y se encuentre con ella. Si no pueden unirse, es difícil hacer un sonido o al menos un sonido fuerte. Por lo tanto, en algunos tipos de parálisis de las cuerdas vocales, una inyección puede volver a llenar la cuerda vocal atrofiada y moverla hacia la cuerda vocal opuesta para que puedan reunirse de nuevo para hablar. En mis manos, las inyecciones se usan principalmente para la corrección temporal de un problema o como prueba para ver si aumentar la mayor parte de la cuerda vocal tiene el efecto esperado en mejorar la voz o corregir problemas con líquidos que ingresan a la tráquea o corregir la falta de aliento causada por la incompetencia laríngea. Consulte la sección de implantes para elegir el material de inyección.

Precirugía

Antes de la cirugía/procedimiento, se celebra una conferencia PARQ con usted. Es un acrónimo de Procedimientos, Alternativas, Riesgos y Preguntas. Significa que su cirujano ha discutido con usted en detalle las razones del procedimiento, los tratamientos alternativos al procedimiento, los riesgos del procedimiento y que se le ha dado tiempo suficiente para hacer preguntas y está satisfecho con esas razones y respuestas.

Riesgos

Los principales riesgos del procedimiento son un resultado beneficioso menos de lo esperado, sangrado, infección, molestias durante el procedimiento o dificultades respiratorias. El colágeno inyectable puede tener problemas adicionales, ya que es un producto bovino. Por favor, vea la discusión de McGhan Medical.

• Resultado beneficioso menos de lo esperado
  • Su cuerpo no es un automóvil y no podemos ir al taller de carrocería y simplemente ponernos un guardabarros nuevo. Las habilidades del cirujano, las capacidades curativas de su cuerpo, la tendencia a hincharse, la cicatriz y el tipo de enfermedad presente entran en la ecuación de ese resultado perfecto intentado. Por lo tanto, la perfección es templada por la condición humana. Sin embargo, muchos resultados son excelentes, algunos son buenos y rara vez el resultado es pobre. Es probable que su cirujano modere sus expectativas en función del tipo de enfermedad que se está tratando, ya que tiene un efecto importante en el resultado esperado. Con este tipo de procedimiento en el consultorio, siempre se puede agregar un poco más de inyección para tratar de lograr un mejor resultado. El exceso de inyección es un problema un poco mayor, dependiendo del material que se inyecte.
• Sangrado
  • El sangrado es un riesgo potencial cada vez que se realiza una punción con aguja. Si está tomando algún medicamento que pueda diluir la sangre, eso aumentaría el riesgo, aunque este procedimiento tiene menos riesgo de sangrado que una incisión quirúrgica. Ejemplos de medicamentos que podrían prolongar el sangrado incluyen Coumadin, aspirina o incluso vitamina E. Debe revisar todos los medicamentos que toma con su médico antes de la cirugía.
• Infección
  • Cada vez que se realiza una punción, esa se convierte en una ruta para que las bacterias ingresen al cuerpo. En este caso, también estamos colocando un material de implante en el cuerpo. Se puede usar un antibiótico si hay alguna razón para sospechar un mayor riesgo de infección.
• Incomodidad
  • Se puede usar anestesia tópica para prevenir náuseas o para evitar sentir que una aguja penetra las cuerdas vocales. Algunas personas son tan severas que el procedimiento puede ser desagradable en ese sentido. Además, aunque la superficie de las cuerdas vocales está adormecida, la presión que se produce durante la inyección real generalmente se siente en cierto grado. Cuando pido a los pacientes que califiquen la incomodidad de la inyección, la han calificado de 3 a 8 en una escala de 10 y a menudo la describen como una presión. Es común que la sensación se sienta en el oído o la mandíbula en el mismo lado y eso se llama sensación referida. El mismo nervio suministra el oído y la laringe. Algunas personas aprecian el Valium antes del procedimiento.
• Dificultades respiratorias
  • Esto ha ocurrido de forma muy poco frecuente en mi experiencia, y mucho menos de lo que parecería basado en la lógica. La laringe y el tubo de viento son de un tamaño limitado y, dado que este procedimiento mueve con frecuencia una cuerda vocal hacia o incluso a través de la línea media, puede disminuir el espacio para respirar. A veces pongo suficiente colágeno en una inyección unilateral o pongo inyecciones bilaterales en ambos lados que mueven la mitad frontal de las cuerdas vocales juntas, tocándose incluso cuando están abiertas. Queda espacio para respirar en la parte posterior de la laringe. Luego, casi siempre hay algo de hinchazón después de trabajar en la caja de voz. Por lo general, el cirujano podrá predecir el riesgo en función de la cantidad de cirugía que se esté realizando. La mayoría de los implantes inyectables se diluyen / suspenden en alguna solución para hacerlos inyectables. Esta solución se absorbe después, por lo que generalmente se intenta inyectar en exceso las cuerdas vocales inicialmente para prepararse para esta absorción. En esencia, una voz perfecta en el momento de la inyección probablemente será un poco menos robusta a medida que el líquido se absorbe durante varios días. Se pueden administrar medicamentos, en particular esteroides, para ayudar a disminuir la hinchazón si es significativa.

Procedimiento

Muchos cirujanos solo realizan este procedimiento bajo anestesia general. Lo encuentro más rápido y obtengo mejores resultados realizando el procedimiento en la oficina. El costo es probablemente menos de una décima parte del costo en el hospital. Hay dos métodos para inyectar un material en la cuerda vocal en la oficina: usar una aguja curva a través de la boca o usar una aguja corta directamente a través de la piel y la nuez de Adán. Ambos procedimientos se realizan mientras se monitorizan las cuerdas vocales con un laringoscopio en un monitor de video.

Debido a problemas de arcadas y exactitud, ahora solo realizo el procedimiento de forma transcutánea. Uso un laringoscopio flexible a través de la nariz que ha sido anestesiado. Adormezco la piel sobre la laringe y choco la lidocaína en las vías respiratorias, lo que hace que el paciente tose. Esto anestesia el interior de la laringe. Por lo general, en los hombres, paso la aguja por encima de la nuez de Adán (cartílago tiroideo) e inserto el material en la cuerda vocal desde arriba. Por lo general, en las mujeres, paso la aguja por debajo del cartílago tiroideo y entro en las cuerdas vocales desde abajo.

El malestar es variable. Muchas personas con parálisis no tienen sensibilidad debido a la lesión nerviosa y es posible que ni siquiera sientan la inyección. En el otro extremo, algunos materiales son más incómodos que otros. Algunos pacientes han dicho que en el momento en que el material está en ellos describen el dolor como un 7/10, que tiene la inyección se detiene se reduce a aproximadamente un 2/10.

Se puede ver un video que cubre este y otros tipos de inyecciones aquí.

Materiales para implantes

Las opciones típicas han incluido Teflón, espuma de gel, grasa, colágeno, varios geles, ácido hialurónico o hidroxilapatita de calcio (CaHA), aunque se están desarrollando nuevos productos con bastante rapidez.

• Permanente
  • El teflón es un tipo permanente de material de implante de inyección. Tiene un riesgo a largo plazo de una reacción de cuerpo extraño (granuloma) que puede hacer que la voz se deteriore algunos años más tarde. La reacción del cuerpo al material particulado causa un endurecimiento y expansión del implante. Por esta razón (he eliminado varios granulomas de teflón), no he usado teflón en muchos años. Siento que hay mejores opciones disponibles ahora.
• Temporal
  • Espuma de gel, colágeno, CaHA, varios geles y tal vez grasa son inyecciones temporales que el cuerpo reabsorbe gradualmente con el tiempo, tal vez de 2 a 12 meses. Sospecho que la espuma de gel se reabsorbe más rápido que otras. La grasa también tiende a reabsorberse de forma variable con el tiempo e incluso puede ser permanente en algunos casos.
  • Colágeno, ácido hialurónico & CaHA tienen el beneficio de que son más fluidos (suspensiones) y se pueden insertar a través de una jeringa más pequeña. Esto permite una inyección más fácil a través de la piel. Actualmente hay varios productos prefabricados disponibles. Uno tiene la desventaja de ser un producto bovino (vaca), por lo que tiene cierto riesgo de una reacción alérgica.
    • Cymetra es un producto derivado de fuentes de colágeno humano y fabricado por LifeCell Corporation. Cymetra se presenta en un formato seco y congelado que requiere reconstitución. Uso lidocaína para diluirla, ya que esta preparación parece ser, en ocasiones, más dolorosa en la inyección que Zyplast/Zyderm a continuación. Sin embargo, cuando el nervio sensorial también se lesiona en la laringe, esto no parece ser un problema. Lleva más tiempo preparar la inyección y parece casi imposible rehidratar toda la sustancia seca. En el lado positivo, parece tener un menor riesgo de reacciones alérgicas y parece durar más que Zyplast/Zyderm en mi experiencia. Dependiendo de la cantidad de líquido que el médico use para la rehidratación, la inyección puede ser más fácil o más difícil, aunque con una dilución demasiado grande, la reabsorción del líquido dará lugar a una cuerda vocal menos medializada. Ahora uso 1,7 cc de lidocaína al 2 por ciento para rehidratar el producto de 2 cc. En las mujeres pequeñas, puedo sobrevivir con un cc, pero casi todos los hombres requieren más de un cc de inyección, generalmente de 1,2 a 1,7 cc en una cuerda vocal delgada paralizada.
    • Algunas observaciones subjetivas:
      • Cuanto más pueda entrar, más tiempo me proporcionará beneficios la inyección. Incluso hasta el punto de que las cuerdas vocales se toquen a lo largo de su mitad anterior durante la abducción o la inhalación.
      • Por lo general, la voz es mucho peor durante aproximadamente 6 a 24 horas, siendo bastante tensa en calidad. Por lo general, es mucho mejor al día siguiente, aunque puede haber algo de aspereza durante una o dos semanas. (Una voz que era justa o buena antes de la inyección nota la aspereza. Una voz que no existía o un susurro antes de la inyección parece completamente normal).
      • Por lo general, la voz es excelente durante dos o tres semanas y luego comienza a desvanecerse en términos de volumen o duración o tal vez en una incapacidad para tragar completamente normalmente.
      • Puede mejorar la voz durante muchos meses.
      • Una dosis de refuerzo o una segunda inyección después de uno o dos meses, puede durar incluso un poco más antes de desaparecer.
      • Incluso cuando miro la cuerda vocal y está delgada de nuevo después de un mes o dos, la persona generalmente está mejor que antes de la inyección en términos de volumen vocal y durabilidad.
    • Zyderm o Zyplast son preparaciones de colágeno bovino (vaca) que se utilizan predominantemente para procedimientos faciales de tipo plástico. En mi experiencia, funcionan bien en las cuerdas vocales. El inyector es muy suave y fácil de inyectar. Se almacena refigerado. McGhan Pharmaceuticals fabrica el producto. He dejado de usar esta preparación debido a los riesgos potenciales, aunque encontré que funciona muy bien y no tuve complicaciones con ella. La compañía realmente no apoya su uso en las cuerdas vocales.
    • Si bien se puede fabricar su propio colágeno, es bastante costoso, requiere un procedimiento quirúrgico en el paciente y tiene que renunciar a un buen trozo de piel, por lo que no uso ese producto.
  • Hidroxilapatita de calcio (abreviado CaHA) (nombre comercial: Prolaryn Plus) fabricado por Merz Asthetics tiene el beneficio de estar aprobado por la FDA para su uso en las cuerdas vocales. Es un producto más nuevo y tiene algunas ventajas y desventajas teóricas que el tiempo ayudará a resolver. Hay algunas sugerencias de que puede durar más que el colágeno, aunque en mi experiencia la durabilidad es muy variable. Lo he visto todavía visible dentro de las cuerdas vocales después de dos años. Lo he visto reabsorberse en un mes. Parece depender de a qué profundidad se coloca en la cuerda vocal. Cuanto más cerca esté la superficie, más tiempo permanecerá presente. Cuanto más profundo se coloca, más rápido se reabsorbe. El CaHA es un componente del hueso y si la inyección estuvo demasiado cerca de la superficie y fomentó la formación de hueso, eso sería un problema. Un representante de la empresa ha respondido que no forma hueso, a menos que se ponga en contacto con el hueso y que parezca haber nacido de al menos un estudio radiológico que muestre su absorción gradual a lo largo del tiempo en las cuerdas vocales. La otra posibilidad es que forma un andamiaje para que los propios tejidos del cuerpo lo rellenen. Ha durado por largos períodos de tiempo en otras áreas del cuerpo. Está premezclado y es muy fácil de usar.
  • La espuma de gel en forma triturada que se puede rehidratar para inyección se ha retirado del mercado debido a algunos problemas de fabricación. Está hecho por Pharmacia Corporation. Aunque algún día pueda estar de vuelta en el mercado, he dejado de usarlo ya que el colágeno dura mucho más y se puede colocar mucho más fácil. La espuma de gel ha sido lo suficientemente gruesa en mi experiencia como para requerir una jeringa con pistón (piense en una pistola de calafateo) y, por lo tanto, solía colocarla a través de la boca, difícil en personas con un reflejo nauseoso enérgico. Las inyecciones de colágeno de membrana transcricotiroidea son mucho más fáciles y cómodas de realizar.
  • La grasa proviene de su propio cuerpo. Se puede colocar como un bulto a través de un corte en las cuerdas vocales mientras está dormido y se puede coser y cerrar, o se puede inyectar como espuma de gel a través de un instrumento quirúrgico tipo pistola de calafateo. Este proceso a menudo mata un porcentaje de las células de grasa y, por lo tanto, mi inclusión aquí en la categoría de inyectables temporales. Algunas personas obtienen buenos resultados con las inyecciones de grasa, otras obtienen malos resultados. También requiere que te pongan a dormir con anestesia general en mi experiencia.
    • Encuentro la grasa útil para tratar las cicatrices de las cuerdas vocales.

El efecto temporal (de tres a seis meses) de estas inyecciones se pueden utilizar a su ventaja. Si es probable que la lesión en el nervio sea temporal y el nervio se recupere por sí solo, ahora tiene dos opciones. Puede esperar un año con una voz pobre, atragantarse con líquidos y dificultad para respirar con ejercicio o puede recibir una inyección que restablezca inmediatamente la voz y, por lo general, mejore la asfixia y la tos con líquidos, así como la durabilidad vocal mientras espera a que se recupere su nervio. Estas inyecciones pueden repetirse, pero si la cuerda vocal no vuelve a la normalidad en un año, es poco probable que se recupere aún más. Una solución permanente puede ser proporcionada por una laringoplastia de medialización con un implante sólido.

Estas vistas ultra cercanas demuestran la atrofia de una cuerda vocal paralizada izquierda en la foto de la izquierda.

En la segunda foto, se ha pasado una aguja (calibre 25) sobre el cartílago tiroideo y hacia la cuerda vocal izquierda desde arriba. Actualmente, la aguja está justo lateral al proceso vocal izquierdo y se está inyectando colágeno.

En la siguiente foto, la cuerda vocal izquierda está ahora llena de colágeno y casi recta a lo largo del margen vibratorio medial. El paciente ahora puede cerrar sus cuerdas vocales por completo.

Recuperación

Su voz a menudo parecerá un poco apretada o con esfuerzo al final de la inyección. Es probable que empeore durante unos días a una semana hasta que la hinchazón comience a disminuir. Si la inyección es de tipo temporal, su voz puede deteriorarse gradualmente durante varios meses. En mi experiencia, cambia de dos a seis meses. Si se hizo con teflón, debería alcanzar una condición estable en aproximadamente un mes.

Instrucciones durante la curación

Es razonable limitar ligeramente la conversación durante unos días, pero de lo contrario, sus síntomas deberían mejorar. Si desarrolla hinchazón o enrojecimiento de la piel en el lugar de la inyección o si siente que le falta el aliento, debe llamar a su médico de inmediato.