COMENTARIO
El brote del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), es la pandemia más grande de nuestra generación, con 16 millones de personas infectadas y 650.000 muertes en todo el mundo hasta ahora (1). Uno de los grandes misterios de esta pandemia es por qué algunas personas se enferman críticamente mientras que otras presentan síntomas relativamente leves, incluso cuando los pacientes comparten factores de riesgo similares.
Se está haciendo evidente que se producen infecciones bacterianas secundarias en muchos pacientes con COVID-19 y que pueden estar asociadas con peores resultados. En un estudio multicéntrico que incluyó a 476 pacientes con COVID-19, las infecciones bacterianas secundarias se asociaron significativamente con la gravedad del desenlace (2). En ese estudio, los pacientes se dividieron en 3 grupos (moderadamente enfermos, gravemente enfermos y críticamente enfermos). Los pacientes en estado crítico presentaron el mayor porcentaje de coinfección bacteriana (34,5%) en comparación con los pacientes de los grupos moderadamente enfermos y gravemente enfermos (3,9% y 8,3%, respectivamente) (2). Más preocupante, esta mayor tasa de coinfecciones en pacientes críticos ocurrió aunque la mayoría de ellos (92,9%) recibieron tratamiento antibiótico en comparación con el 59,4% y el 83,3% en los grupos de enfermos moderados y graves. Zhou y sus colegas (3) también encontraron que entre 191 pacientes con COVID-19, se produjeron coinfecciones bacterianas en el 15% de todos los casos, incluido el 50% de los que no sobrevivieron, a pesar de que el 95% de los pacientes recibieron antibióticos. Aún más preocupante, 27/28 pacientes con COVID-19 con coinfecciones sucumbieron (3). En ambos estudios, otras comorbilidades también se asociaron con la mortalidad; por lo tanto, es difícil determinar el impacto exacto de las coinfecciones. Un tercer estudio (4) utilizó PCR en tiempo real para detectar patógenos específicos que causan coinfecciones de COVID-19. Encontraron que 243 (94.2%) los pacientes fueron coinfectados con al menos 1 de 39 patógenos diferentes. Las coinfecciones bacterianas fueron predominantes (91,8%) sobre las infecciones virales (31,5%) y fúngicas (23,3). Aunque los autores no encontraron una asociación significativa entre las tasas de coinfección y la gravedad o mortalidad de los resultados, describieron patrones de coinfección interesantes en diferentes grupos clínicos (asintomáticos y enfermos leves, moderados y graves/críticos). Por ejemplo, se detectaron Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Aspergillus y virus de Epstein-Barr (EB) en los cuatro grupos clínicos, mientras que se detectaron Pseudomonas aeruginosa, adenovirus humano, rinovirus humano y virus del herpes simple solo en pacientes sintomáticos, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Curiosamente, las coinfecciones con el virus de la influenza A, el virus de la influenza B o el coronavirus no fueron comunes en estos pacientes con COVID-19, aunque se recolectaron muestras durante la temporada de gripe (4). En conjunto, estos datos iniciales sugieren que los patógenos coinfectantes específicos pueden empeorar el pronóstico de la enfermedad y justificar una investigación adicional.
Si bien no está claro si las coinfecciones empeoran definitivamente los resultados de los pacientes con COVID-19, los datos históricos de pandemias y gripe estacional sugieren que las coinfecciones bacterianas pueden empeorar las enfermedades virales (5-13). Durante el primer brote de SARS-CoV en 2003, hasta el 30% de los pacientes fueron diagnosticados con infecciones bacterianas secundarias y la coinfección se asoció positivamente con la gravedad de la enfermedad (5, 6). Las coinfecciones bacterianas también están presentes durante las temporadas regulares de gripe en el 2% al 65% de los casos y están asociadas con morbilidad y mortalidad (7-9). Además, durante las temporadas de gripe entre 2004 y 2007 en los Estados Unidos, las tasas de coinfección bacteriana en niños aumentaron peligrosamente del 6% (2004 a 2005) al 15% (2005 a 2006) y al 34% (2006 a 2007) (9). Las crecientes tasas de coinfecciones bacterianas que ocurren durante las temporadas regulares de gripe resaltan la necesidad urgente de investigar este fenómeno de manera más extensa, especialmente en lo que se refiere a la COVID-19.
Estamos utilizando más antibióticos en nuestra lucha para salvar a los pacientes con COVID-19 de coinfecciones bacterianas, y es importante considerar cómo esto podría afectar la prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos en todo el mundo. Durante el primer brote de SARS-CoV, los análisis de aislados recogidos de pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Prince of Wales (Hong Kong) del 12 de marzo al 31 de mayo de 2003 mostraron que las tasas de adquisición de S. aureus resistente a la meticilina aumentaron drásticamente durante el brote, del 3,53% antes del SARS al 25%.30% durante el brote de SARS, a pesar de las amplias precauciones de control de infecciones (10). Se encontraron otros patógenos en muestras pulmonares post mortem de pacientes de Hong Kong y Singapur, incluyendo S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp., y S. pneumoniae, todos los cuales son bien conocidos por su alta resistencia a un amplio espectro de fármacos (14, 15). No está claro si el brote de COVID-19 dará lugar a un aumento de las tasas de bacterias resistentes a los antibióticos, ya que el uso de antibióticos no siempre da lugar a un aumento de las tasas de cepas resistentes a los medicamentos (16); sin embargo, será importante continuar monitoreando las tasas de infecciones bacterianas resistentes a los antibióticos.
Estos datos de la pandemia actual de COVID-19, pandemias anteriores e influenza estacional plantean preguntas importantes que deben investigarse. Primero, ¿hay interacciones sinérgicas entre el virus SARS-CoV-2 y ciertas bacterias coinfectantes? Segundo, ¿la coinfección con bacterias resistentes a los antibióticos afecta la gravedad de la enfermedad? De hecho, algunos de los patógenos detectados en pacientes con COVID-19 pueden ser resistentes a los antibióticos, lo que podría reducir la eficacia de los tratamientos administrados a los pacientes. Desafortunadamente, en los dos primeros estudios, donde las coinfecciones se asociaron con peores resultados (2, 3), no se describieron los patógenos coinfectantes específicos detectados y hasta el momento no se han analizado las tasas de coinfección por bacterias resistentes a los antibióticos. Por lo tanto, es imposible determinar a partir de los datos disponibles si ciertas especies bacterianas o si las cepas resistentes a los antibióticos se correlacionan con la gravedad del resultado o la mortalidad. Sin embargo, la presencia de bacterias resistentes a los antibióticos podría explicar las altas tasas de coinfecciones bacterianas en pacientes críticos a pesar de los extensos tratamientos con antibióticos en estas cohortes. Por último, la batalla contra la COVID-19 puede acelerar el empeoramiento de nuestra ya desesperada situación con respecto a los patógenos resistentes a los antibióticos. El creciente número de bacterias multirresistentes y nuestra capacidad decreciente para erradicarlas no solo nos hacen más vulnerables a las infecciones bacterianas, sino que también nos debilitan durante las pandemias virales. Para abordar este grave problema, necesitamos investigar urgentemente los efectos de las coinfecciones bacterianas durante infecciones virales y encontrar nuevos compuestos antimicrobianos para erradicar patógenos multirresistentes.