La primera publicación del cardiólogo Escéptico sobre las exploraciones de calcio de las arterias coronarias (CAC) en 2014 sigue siendo una buena introducción a la justificación, el procedimiento y los riesgos de la prueba. Pero en los 5 años transcurridos desde su publicación, el cuerpo de datos publicados en CAC se ha expandido sustancialmente y, en 2018, la prueba fue aceptada por las principales organizaciones.
En general, he escrito 20 publicaciones en las que el CAC desempeña un papel predominante desde entonces. Creo que es hora de poner los cambios y conceptos más importantes en un solo lugar.
Aterosclerosis Subclínica: ¿Cuál es el Riesgo de Morir?
En primer lugar, la justificación para usar CAC (también conocido como puntaje de calcio coronario o exploración cardíaca) es la detección de «aterosclerosis subclínica», un proceso no tan pegadizo pero de gran importancia que describí en una publicación temprana sobre quién debe tomar aspirina para prevenir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular. Para recapitular:
Tenemos las herramientas disponibles para buscar placas ateroscleróticas antes de que se rompan y causen ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares. La ecografía de la arteria carótida, como mencioné aquí, es una de esas herramientas. El cribado vascular es una forma precisa, inofensiva e indolora de evaluar la aterosclerosis subclínica.
En mi consulta, la respuesta a la pregunta de quién debe o no tomar aspirina se basa en si mi paciente tiene o no aterosclerosis significativa. Si un paciente tuvo un evento clínico debido a una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, stent coronario, cirugía de derivación coronaria o arterias bloqueadas documentadas en las piernas), recomiendo una aspirina sin recubrimiento de 81 miligramos (bebé) al día.
También recomiendo una aspirina diaria para bebés (suponiendo que no haya un alto riesgo de sangrado) para pacientes sin un evento clínico, pero con placa carotídea significativa documentada por un examen vascular o una puntuación de calcio coronario alta o placa descubierta incidentalmente en la aorta o las arterias periféricas encontrada por tomografía computarizada o ultrasonido realizado por otras razones.
Ayuda a Decidir Quién Necesita Tratamiento Agresivo
En segundo lugar, CAC es una herramienta excelente para refinar aún más el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular y ayudar a determinar quién necesita tomar estatinas o someterse a una reducción agresiva del estilo de vida, algo que describí en detalle en este artículo de 2014:
«Las Pautas de Prevención Cardiovascular actualizadas de AHA/ACC salieron en 2013.
» Después de trabajar con ellos durante 9 meses y usar la aplicación para iPhone para calcular el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de mis pacientes (ECVA, principalmente ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares), me ha quedado claro que las nuevas pautas recomendarán la terapia con estatinas a casi todos los hombres mayores de 60 años y a las mujeres mayores de 70 años.
«Como han señalado los críticos, esto agrega inmediatamente alrededor de 10 millones de personas a los aproximadamente 40 millones que actualmente toman estatinas.
» Al identificar la aterosclerosis subclínica, la puntuación CAC identifica a aquellos que necesitan o no estatinas.»
Esto es particularmente importante para los pacientes que tienen muchas reservas sobre las estatinas o que están «cerca» de tomarlas cuando los cálculos estándar de los factores de riesgo sugieren que se beneficiarían.
Aunque el CAC tiene algunas similitudes con la mamografía (ambos utilizan dosis bajas de radiación, 0,5 mSv), el CAC no es «la mamografía del corazón» como proclama el documental «The Widowmaker».
¿Qué Podemos Aprender Del CAC De Donald Trump?
En 2018, Noté que » Donald Trump Tiene Placa Coronaria Moderada: Esto Es Normal Para Su Edad Y Ya Lo Sabíamos.»
Lo más notable del incidente del CAC de Trump es que él, como todos los presidentes recientes y todos los astronautas, se sometió a la proyección. Si la prueba es rutinaria para los presidentes, ¿por qué no es rutinaria para el Sr. y la Sra. John Q. Public?
Como mínimo, debemos considerar para el público en general lo que se recomienda para las tripulaciones de las aerolíneas:
» Se recomienda un enfoque de tres fases para la evaluación del riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC), comenzando con la estratificación inicial del riesgo utilizando una calculadora de riesgo apropiada para la población y un ECG en reposo. En el caso de las tripulaciones que presentan un mayor riesgo, se recomienda una mejor detección mediante una Puntuación de Calcio en las Arterias Coronarias sola o combinada con una investigación de angiografía coronaria por TAC.»
Las directrices Dan un Gran Paso adelante
A finales de 2018, noté que el CAC había sido adoptado por las principales directrices:
» Me complació mucho leer que las guías de lípidos AHA / ACC recientemente actualizadas (PDF completo disponible aquí) enfatizan el uso de CAC para la toma de decisiones en pacientes de riesgo intermedio.»
«Para aquellos pacientes de 40 a 75 años sin ECVA conocida cuyo riesgo a 10 años de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco está entre el 7,5% y el 20% (intermedio, consulte aquí el uso del estimador de riesgo), las pautas recomiendan» considerar la medición de CAC.'»
«Si la puntuación es cero, para la mayoría no considere ninguna estatina. Si la puntuación es >100 y/o >percentil 75, se debe iniciar el tratamiento con estatinas.»
Algunos Puntos Finales Sobre CAC
Primero, nunca es demasiado pronto para comenzar a pensar en su riesgo de enfermedad cardiovascular. He estado usando CAC con más frecuencia en los últimos años en individuos menores de 40 años con un fuerte historial familiar de muerte súbita temprana o ataque cardíaco y, a menudo, encontramos valores muy anormales. Vea aquí mi discusión sobre CAC en the youngish de principios de este año.
Esta imagen muestra una gammagrafía de calcio coronario con posprocesamiento en un hombre blanco de 45 años de edad con un fuerte historial de ataques cardíacos prematuros en la madre y el padre. El rosa indica las estructuras óseas de la columna vertebral en la parte inferior y del esternón en la parte superior. El calcio extenso en la arteria coronaria de la DA se destaca en amarillo y en la arteria coronaria circunfleja en verde azulado. Su puntuación fue de 201, más del 99% de los hombres blancos de su edad.
Como escribí antes: «En mis conversaciones con mis pacientes con ECA prematura, se incluye una fuerte recomendación para alentar a sus hermanos, hermanas y niños a someterse a una evaluación reflexiva del riesgo de ECA. Con estos nuevos estudios y las nuevas recomendaciones de las directrices del ACC / AHA, si tienen entre 40 y 75 años, existe un amplio apoyo para que el CAC forme parte de dicha evaluación.
» Con suerte, muy pronto, CMS y las compañías de seguros de salud comenzarán a reembolsar el CAC. Sin embargo, tal como está en la actualidad, los 1 125 que gastará para la prueba en mi hospital son dinero bien gastado.»
La importancia de la proactividad
» Si desea ser proactivo sobre la salud cardiovascular de usted o de un ser querido, descargue la aplicación MESA y evalúe su riesgo. Pregúntele a su médico si un CACS ayudará a refinar aún más ese riesgo», escribí recientemente.
Hay muchas otras preguntas que responder con respecto al CAC: ¿Deben repetirse? ¿Cómo influyen las estatinas en la puntuación? ¿Hay información importante en el escaneo más allá de la puntuación? ¿Es útil una exploración después de una prueba de esfuerzo normal?
He mencionado algunos de estos en el pasado, incluida la pregunta realmente difícil » ¿Deben Someterse a Pruebas de Esfuerzo Todos los Pacientes Con Una Puntuación de Calcio Coronario Alta?»
Como la mayoría de las cosas en cardiología, tenemos mucho que aprender sobre CAC. Hay muchos más estudios que realizar. Muchas preguntas aún por responder.
Un estudio que muestre mejores resultados utilizando terapia guiada por CAC versus terapia no guiada por CAC sería bueno. Sin embargo, debido al largo tiempo y a los miles de pacientes necesarios, es poco probable que tengamos resultados dentro de una década.
No quiero esperar una década para comenzar a identificar agresivamente quién de mis pacientes está en alto riesgo de muerte súbita. Sólo tienes una oportunidad de detener una muerte.
Anthony Pearson, MD, es un cardiólogo no invasivo de práctica privada y director médico de ecocardiografía en el Hospital St.Luke’s en St. Louis. Bloguea sobre nutrición, pruebas cardíacas, charlatanería y otras cosas dignas de escepticismo en The Skeptical Cardiologist, donde apareció por primera vez una versión de este post.