Preparación de tejido DMEK Fuente: David Vroman, M. D.
OCT imagen de un DSAEK fino postoperatorio; el grosor del donante central es de 100 µm Fuente: Edward J. Holland, M. D.
Cuando se trata de trastornos endoteliales corneales, la queratoplastia endotelial se ha vuelto popular entre los oftalmólogos de todo el mundo, y muchos eligen entre la queratoplastia endotelial de extracción de Descemet (DSEK) y la queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK). DSEK parece ser el método preferido actual, con desarrollos en DMEK haciendo que la técnica gane terreno.
DSEK implica un trasplante de las capas posteriores de la córnea de un donante en el ojo de un paciente. Esta técnica ofrece cierta facilidad porque ha sido el procedimiento de elección durante muchos años. DSAEK es la versión automatizada de este procedimiento, que utiliza una máquina para cortar tejido.
DMEK, por otro lado, utiliza tejido de donante extremadamente delgado, con una mejor posibilidad de restaurar una buena visión para el paciente. Sin embargo, los cirujanos que usan esta técnica a menudo experimentan obstáculos al manipular el tejido del donante debido a lo frágiles que pueden ser los injertos.
Recientemente, thin DSAEK ha ofrecido una alternativa a las otras dos técnicas, utilizando la facilidad de DSAEK con injertos más delgados.
Massimo Busin, M. D., Hospital Villa Igea, Forli, Italia, es uno de los cirujanos que ha estado viendo los beneficios que thin DSAEK puede ofrecer, y comparó las ventajas y desventajas que los médicos ven al usar DSAEK y DMEK. De manera similar, Andrea Ang, MD, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Occidental, prefiere usar la técnica delgada de DSAEK, pero también señaló las ventajas de DSAEK y DMEK. Mientras tanto, Francis Price, M. D., Price Vision Group, Indianápolis, favorece a DMEK y destacó algunas de sus ventajas clave.
Los resultados de cada técnica
«Ambas técnicas se han desarrollado porque los resultados de la antigua queratoplastia penetrante convencional no fueron tan satisfactorios como uno quisiera que fueran», dijo el Dr. Busin. Los avances fueron hechos inicialmente por DSAEK, dijo.
Sin embargo, dijo que algunos médicos sentían que solo había un número limitado de ojos que ganaban visión 20/20 después de la cirugía. Esto impulsó el desarrollo de DMEK, que fue un intento de aumentar el número de ojos que podrían obtener una visión de 20/20 después de la cirugía.
Dr. Ang estuvo de acuerdo con las ventajas de la DSAEK sobre la queratoplastia penetrante y también con el argumento de que solo un número limitado de pacientes logra una visión de 20/20.
«Los estudios recientes de DMEK han demostrado una rehabilitación visual más rápida y mejores resultados visuales que los estudios anteriores de DSAEK», dijo el Dr. Ang. «Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el grosor del tejido del donante utilizado en DSAEK influye en el resultado visual, con técnicas más nuevas de DSAEK delgado que demuestran mejores resultados visuales que se acercan a los resultados visuales vistos con DMEK y con menos complicaciones.»
Una de las razones por las que muchos cirujanos tienden a preferir DSAEK a DMEK es simplemente la facilidad con la que se puede realizar la cirugía. «Es mucho más fácil realizar un DSAEK, incluso con un injerto fino, que realizar un DMEK», dijo. Para respaldar su punto, el Dr. Busin dijo que en los Estados Unidos el año pasado, hubo más de 21,000 procedimientos DSAEK, en comparación con alrededor de 343 procedimientos DMEK.
El Dr. Ang dijo que nuevos dispositivos de inserción como el EndoSerter (Sistemas Oculares, Winston-Salem, Carolina del Norte), el Planeador Busin (Moria, Antony, Francia) y el EndoGlide Bronceado (Angiotech, Vancouver, Columbia Británica).) ayuda a manipular el tejido para la inserción. «En la actualidad, el DSAEK delgado parece una alternativa atractiva, mientras que las técnicas de DMEK continúan mejorando», dijo.
Complicaciones que surgen
A pesar de que DSAEK se destaca como la técnica más fácil, hay otros factores a considerar. El DSAEK a menudo se prefiere al DMEK porque la falla primaria es más común con DMEK, dijo el Dr. Busin. Dijo que DMEK representa la amenaza de una tasa de desprendimiento significativa. Sin embargo, también dijo que DMEK típicamente tiene una tasa de rechazo más baja. Dr. Ang dijo que «la seguridad en la preparación del donante y la manipulación más fácil del tejido en la cámara anterior» es un factor que continúa haciendo que la técnica DSAEK sea más popular. «El desafío para el DSAEK delgado es que los bancos de ojos desarrollen técnicas para proporcionar tejido fino reproducible y preciso», dijo.
La pérdida de tejido y la posibilidad de pérdida de células endoteliales debido a dificultades para manipular el tejido delicado fueron dos posibles riesgos con DMEK que el Dr. Ang citó. «Es necesario encontrar soluciones a estos problemas para que DMEK sea el procedimiento de elección para el reemplazo endotelial», dijo.
Preferencias técnicas
El Dr. Busin dijo que actualmente está viendo una tendencia hacia el DSAEK delgado, su método preferido. Esto permite injertos más finos e incisiones más delgadas con el procedimiento DSAEK. Sin embargo, dijo que algunas personas pueden no confiar en este método todavía, lo que podría ser la razón por la que algunos se inclinan hacia DMEK. Dijo que en el futuro espera ver a personas que favorezcan a thin DSAEK.
«La facilidad de la cirugía y el resultado, que es más o menos el mismo, los convencería de pasar de DMEK a injertos finos de DSAEK», dijo el Dr. Busin.
Asimismo, la Dra. Ang también dijo que el DSAEK delgado es actualmente su procedimiento de elección. «Esta técnica da como resultado excelentes resultados visuales, es técnicamente menos exigente que DMEK y tiene menos complicaciones que DMEK en la actualidad», dijo.
El Dr. Price dijo que prefiere la técnica DMEK, aunque a veces todavía usa DSAEK. «Si es un caso no complicado, recomendamos DMEK», dijo. Después de casi cinco años usando DMEK, hay una serie de razones por las que lo favorece. Dijo que los mejores resultados de la visión son evidentes con DMEK. Otra razón es que las tasas de rechazo son significativamente más bajas con DMEK. Dijo que en una mirada acumulada a DMEK por un período de dos años, la tasa de rechazo fue inferior al 1%, en comparación con aproximadamente el 12% de DSAEK.
Dijo que thin DSAEK ofrece algunas similitudes con DMEK. «Creo que cuanto más delgado se ponga, más cerca estarás de DMEK», dijo. Pero la pregunta, dijo, es qué tan cerca se puede llegar y qué tan confiable sería el delgado DSAEK. Dr. Price dijo que dejó de usar DSAEK delgado debido a la pérdida significativa de tejido en la preparación de donantes. Actualmente, las tasas de pérdida de donantes de DMEK son inferiores al 1%; será interesante ver si las tasas de pérdida de donantes serán tan bajas si todas las preparaciones de donantes para DSAEK son para cortes finos, ya que siempre hay alguna irregularidad e imprevisibilidad con los cortes de microqueratomos.
Reemplazo endotelial futuro
La queratoplastia endotelial ha evolucionado a lo largo de los años, dijo el Dr. Ang. «La siguiente fase será la siembra de células endoteliales de donantes cultivados de córneas enfermas», dijo. «La capacidad de cultivar y expandir las células endoteliales de los donantes aumentará el suministro de donantes, especialmente en países con suministro limitado. Estas células podrían trasplantarse como terapia basada en inyecciones o en un portador.»
Nota de la redacción: El Dr. Busin tiene intereses financieros con Moria. Los doctores Ang y Price no tienen intereses financieros relacionados con este artículo.
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