Los CMS aclaran la Definición de» Confinado al Hogar » (Confinado al Hogar) para Fines de Medicare – ElevatingHOME

VNAA está revisando cuidadosamente la Solicitud de Cambio 8444 emitida recientemente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a los contratistas sobre la definición de confinado al hogar para el beneficio de salud en el hogar de Medicare. Los CMS finalizaron los cambios a la definición de confinamiento domiciliario en las regulaciones de 2012; la fecha de implementación para los contratistas de Medicare es Nov. 19, 2013. También está disponible un artículo de la Red de Aprendizaje de Medicare.

VNAA es consciente de que esta definición es extremadamente importante tanto para revisiones de pagos como de auditoría, y ofrece la siguiente información para ayudar a aclarar estos cambios para nuestros miembros.

Antecedentes sobre el estado de confinamiento en el hogar

Para que un paciente sea elegible para recibir servicios de salud en el hogar cubiertos bajo la Parte A y la Parte B, la ley requiere que un médico certifique en todos los casos que el paciente está confinado a su hogar. Para determinar si se cumplen los criterios de confinamiento en el hogar, es necesario observar la condición del paciente durante un período de tiempo en lugar de por períodos cortos dentro de la estadía de salud en el hogar.

CMS deja en claro que la persona de edad que no viaja con frecuencia desde su hogar debido a la debilidad e inseguridad provocadas por la edad avanzada no se considerará confinada al hogar para recibir servicios de salud en el hogar a menos que cumpla con los criterios específicos que se describen a continuación.

Criterios para el Estado de confinamiento en el hogar

CMS informa que un individuo se considerará «confinado al hogar» (confinado al hogar) si se cumplen los dos criterios siguientes:

Criterio Uno

El paciente debe:

• Debido a una enfermedad o lesión, necesita la ayuda de dispositivos de apoyo como muletas, bastones, sillas de ruedas y andadores; el uso de transporte especial; o la asistencia de otra persona para salir de su lugar de residencia o
• Tiene una condición tal que salir de su hogar está contraindicado médicamente.

Si el paciente cumple con una de las condiciones de Criterio-Uno, entonces el paciente también debe cumplir con dos requisitos adicionales definidos en Criterios-Dos a continuación.

Criterios Dos:

Debe existir una incapacidad normal para salir de casa y salir de casa debe requerir un esfuerzo considerable y gravoso.

Impacto de la Ausencia Temporal en el Estado de Confinamiento en el hogar

La Solicitud de cambio de CMS 8444 también proporciona ejemplos de ausencias temporales del hogar que son aceptables para un paciente confinado en el hogar. Un paciente todavía podría considerarse confinado a casa si las ausencias de la casa son:

• Infrecuente
• Para períodos de duración relativamente corta, o
• Atribuible a la necesidad de recibir tratamiento médico,

Ausencias para Tratamiento de Atención Médica:

Las ausencias atribuibles a la necesidad de recibir tratamiento de atención médica incluyen, entre otras, la asistencia a centros de día para adultos con el propósito de recibir atención médica; la recepción continua de diálisis renal ambulatoria; o para quimioterapia o radioterapia ambulatoria.

Centro de Cuidado Diurno para Adultos

Las ausencias regulares con el fin de participar en tratamientos terapéuticos, psicosociales o médicos en un programa de cuidado diurno para adultos con licencia, certificado o acreditado por el Estado no descalificarán a una persona para que se considere confinada a su hogar.

Duración poco frecuente / corta:

Si una ausencia es poco frecuente o de duración relativamente corta, el paciente no perderá su designación de confinado en el hogar, incluida la asistencia a un servicio religioso.

Ausencia no Médica:

En la mayoría de los casos, las ausencias del hogar que se producen serán con el propósito de recibir tratamiento de atención médica. Sin embargo, las ausencias ocasionales de la casa, como un viaje ocasional al barbero, un paseo por la manzana o un viaje en automóvil, la asistencia a una reunión familiar, un funeral, una graduación u otro evento infrecuente o único, no requerirían que el paciente no esté confinado a casa si se cumplen otros criterios.

Tratamiento médico Fuera del hogar:

A veces no se puede proporcionar un servicio en la residencia de un paciente confinado en el hogar porque se requiere equipo que no puede estar disponible allí. Si los servicios requeridos por una persona implican el uso de dicho equipo, la HHA puede hacer arreglos con un hospital, un centro de enfermería especializada o un centro de rehabilitación para proporcionar estos servicios en forma ambulatoria. Sin embargo, incluso en estas situaciones, para que los servicios se cubran como servicios de salud en el hogar, el paciente debe considerarse confinado a su hogar; y para recibir tales servicios ambulatorios, un paciente confinado en su hogar generalmente requerirá el uso de dispositivos de apoyo, transporte especial o la asistencia de otra persona para viajar a la instalación apropiada.

Proporcionar información a un Intermediario :Si se cuestiona el estado de confinamiento domiciliario, el intermediario de CMS solicitará que el HHA proporcione la información necesaria para documentar que se cumplen los criterios.

Ejemplos de pacientes confinados en el hogar que ilustran los factores utilizados para determinar si existe una condición confinada en el hogar serían:

• Un paciente paralizado por un accidente cerebrovascular que está confinado en una silla de ruedas o necesita la ayuda de muletas para caminar;
• Un paciente ciego o senil que necesita la asistencia de otra persona para salir de su lugar de residencia;
• Un paciente que ha perdido el uso de sus extremidades superiores y, por lo tanto, no puede abrir puertas, usar pasamanos en escaleras, etc., y requiere la asistencia de otra persona para abandonar su lugar de residencia;
• Un paciente en las últimas etapas de ELA o discapacidades neurodegenerativas.
• Un paciente que acaba de regresar de una estancia hospitalaria con cirugía que puede estar sufriendo de debilidad y dolor resultantes y, por lo tanto, sus acciones pueden ser restringidas por su médico a ciertas actividades específicas y limitadas, como levantarse de la cama solo por un período de tiempo específico, caminar escaleras solo una vez al día, etc.;
• Un paciente con cardiopatía arteriosclerótica de tal gravedad que debe evitar todo tipo de estrés y actividad física; y
• Un paciente con una enfermedad psiquiátrica que se manifiesta en parte por una negativa a salir de casa o es de tal naturaleza que no se consideraría seguro para el paciente salir de casa sin supervisión, incluso si no tiene limitaciones físicas.