Pregunte al Experto desde octubre de 2012
Respuesta: Esta es una pregunta sobre una situación con la que he tenido experiencias repetidas, ya que una clínica local de metadona me remitió a varios pacientes que cumplían con los requisitos a largo plazo debido a su dolor crónico. La metadona es un medicamento excelente para tratar el dolor crónico. Sin embargo, aunque su larga semivida sérica es adecuada para la dosificación una vez al día para la prevención de los antojos y la abstinencia, no es un analgésico de acción prolongada. Los pacientes con dolor crónico a los que se les administra toda la dosis de metadona por la mañana a menudo informan que obtienen un alivio adecuado del dolor por la mañana, pero que el dolor vuelve por la tarde. Esto es totalmente consistente con la actividad analgésica de este medicamento. Mi recomendación habitual en tales casos es dividir la dosis actual del paciente en tres dosis al día, tal vez aumentando un poco cada una, y luego aumentando la dosis si es necesario. Por supuesto, si la paciente aún no se ha sometido a un examen de diagnóstico para su dolor de espalda, esto debe formar parte del plan de tratamiento desarrollado en la primera visita. También lo deberían hacer la fisioterapia y un plan de ejercicios.
Para los pacientes con antecedentes de abuso/adicción a drogas ilícitas, no prescribo opioides de acción corta para el dolor irruptivo, ya que creo que las rápidas variaciones en los niveles séricos que se encuentran con tales formulaciones resultan en un aumento de la euforia y el potencial de recaída en comparación con los opioides de liberación sostenida. Es importante que la clínica de metadona sepa que la paciente está ahora bajo su cuidado para eliminar la posibilidad de que continúe recibiendo metadona en la clínica. Suponiendo que la paciente haya estado recibiendo dosis diarias en la clínica de metadona, comenzaré por darle un suministro de 1 semana, y luego, si la paciente cumple, la veré mensualmente. Los pacientes remitidos desde clínicas de metadona que tienen un buen historial a largo plazo en la clínica suelen estar muy agradecidos de poder obtener su metadona mensualmente en una clínica médica regular en lugar de diariamente, y por lo tanto están muy motivados para ser «buenos» pacientes. Sin embargo, es prudente hacerse exámenes frecuentes de drogas en la orina y llevar un registro cuidadoso de las cantidades y fechas prescritas.
Las normas de la Administración para el Control de Drogas de los Estados Unidos no permiten la prescripción de metadona para el mantenimiento de la adicción a los opioides. Sin embargo, cuando un paciente tiene dolor y adicción a los opioides, es perfectamente legal recetar metadona para el dolor. Debe escribir «para el dolor» en cada receta de metadona para dejar esto claro.
Jennifer Schneider, MD, PhD
Medicina Interna, Medicina de Adicciones y Manejo del Dolor
Tucson, Arizona