Mensaje urgente: El estreñimiento puede ser un signo de etiologías graves, incluso potencialmente mortales. Una vez que se han descartado las causas no benignas, se debe hacer hincapié en la evacuación y en los cambios en la dieta y el estilo de vida para evitar la recurrencia.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS, y Peter Rosen, MD
Introducción
El estreñimiento es una queja común, que representa aproximadamente 2,5 millones de visitas al médico al año. Con la creciente dificultad de obtener una cita rápida con un médico de atención primaria, cada vez más de estos pacientes están utilizando instalaciones de atención urgente.
Aunque se observa con mayor frecuencia en niños, mujeres y pacientes mayores de 70 años, es una realidad que la mayoría de las personas han experimentado estreñimiento en algún momento. Es una queja común y a menudo benigna que es fácil de ignorar como una molestia menor. Sin embargo, se asocia a una amplia gama de etiologías, incluyendo algunos problemas graves; el inicio de una terapia efectiva debe comenzar con su eliminación como posibles factores.
El estreñimiento se define como heces poco frecuentes, de forma difícil de pasar. La obstinación es la incapacidad de evacuar heces o flatos.
Dado que el estreñimiento es a menudo un síntoma de una enfermedad subyacente más importante, es necesario aclarar con el paciente las características reales, como la frecuencia, cómo varían de otros síntomas asociados, como dolor, sangrado, esfuerzo, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Como nuevo síntoma repentino en un paciente, el estreñimiento debe aumentar el nivel de preocupación por etiologías no benignas, y no debe presumirse que es una entidad autónoma.
Descartar etiologías graves y posiblemente potencialmente mortales es imperativo. Sin embargo, sin otros síntomas asociados preocupantes, el tratamiento empírico y la evaluación ambulatoria del estreñimiento son generalmente apropiados.
Los objetivos para el tratamiento del estreñimiento funcional en la atención de urgencia se centran en la evacuación inicial y la prevención de la recurrencia. La educación con respecto a los cambios en la dieta y el estilo de vida a menudo está justificada.
Hay muchas opciones de tratamiento disponibles; desafortunadamente, faltan buenas pruebas para muchos de estos remedios. La evidencia más sólida apoya la eficacia de los agentes formadores de masa, como el psyllium, y los agentes osmóticos, como el polietilenglicol.1
Clásicamente, el estreñimiento crónico ha sido definido por los criterios de Roma presentados en la Tabla 1.2
La definición de estreñimiento puede variar desde la simple queja de un paciente de disminución de la frecuencia de evacuación intestinal hasta los criterios de Roma más complejos y específicos de los gastroenterólogos.
| Cuadro 1 Criterios de Roma para el Estreñimiento Crónico2 | |
| Adultos | ≥ 2 de las siguientes situaciones durante al menos 12 semanas (no consecutivas) en los 12 meses anteriores y al menos 6 meses antes del diagnóstico: · Esfuerzo durante ≥ 25% de las deposiciones · Heces con grumos o duras durante ≥ 25% de las deposiciones · Sensación de evacuación incompleta durante ≥25% de las deposiciones (p. ej. evacuación distal o soporte del suelo pélvico) * < 3 evacuaciones intestinales por semana * Heces blandas no presentes e insuficientes criterios para el síndrome del intestino irritable * Sensación de obstrucción u obstrucción anorrectal ≥ 25% de las veces |
| Bebés y niños | * Heces duras similares a piedras para la mayoría de las deposiciones durante al menos 2 semanas, o * Heces firmes ≤ 2 veces por semana durante al menos 2 semanas y sin evidencia o enfermedad estructural, endocrina o metabólica |
Fisiopatología
El estreñimiento es generalmente un problema multifactorial. A menudo se asocia con poca fibra dietética, ingesta inadecuada de líquidos e inmovilidad o un estilo de vida sedentario. Los cambios en la dieta y la rutina diaria, como los viajes, el embarazo u otras alteraciones en el estilo de vida, también pueden provocar estreñimiento. Sin embargo, hay pruebas mínimas en la literatura sobre la contribución real de muchos de estos factores.3
El estreñimiento también puede ser causado por medicamentos, uno de los delincuentes más importantes son los opiáceos, o procesos patológicos como una masa o una estenosis, así como trastornos neurológicos y del tejido conectivo. A menudo, se presume que los bebés están estreñidos cuando parecen estar estresados; esto se conoce como disquecia infantil. Esta circunstancia requiere la tranquilidad de los padres más que el tratamiento. En los niños mayores, es probable que la etiología involucre entrenamiento para ir al baño, un cambio en la dieta y la interrupción de los hábitos intestinales, como ingresar a la escuela.
La Tabla 2 y la Tabla 3 muestran la miríada de etiologías adicionales del estreñimiento.
| Cuadro 2 Causas Adicionales de Consignación4 | |
| Agudo o subagudo | |
| Chronic | · GI: slow-growing tumor, colonic dysmotility, paraplegia, cerebral palsy · Endocrine: diabetes, hypothyroidism, hyperparathyroidism · Rheumatologic: scleroderma · Toxicological: lead poisoning |
| Table 3. Medications Associated with Constipation | |
| · Anticholinergics o antihistamines o tricyclic antidepressants (TCAs) o phenothiazines o antiparkinsonian agents o antispasmodics · Antacids, specifically non magnesium-controlling types · Antihypertensives o diuretics o calcium channel blockers o clonidine |
· Opioids · Sympathomimetics o ephedrine o phenylephedrine o terbutaline · Laxatives · NSAIDs · Iron, phenytoin, barium, bismuth, sucralfate |
Diagnóstico
Historia
Inicialmente, es importante determinar exactamente lo que el paciente quiere decir con la queja de «estreñimiento».»Algunos pacientes se quejan de estreñimiento cuando se refieren a la obstinación, y algunos usan el término para referirse a un cambio en la consistencia de las heces.
Aclarar, en la medida de lo posible, la frecuencia real y el carácter de las deposiciones, y si hay diferencia con el patrón normal del paciente. Trate de diferenciar entre afecciones agudas y crónicas. Pregunte acerca de la duración, frecuencia y progresión de los síntomas.
El estreñimiento crónico puede definirse estrictamente según los criterios de Roma, como se señaló anteriormente, pero también puede definirse de manera más imprecisa como síntomas que duran más de tres meses.5 Aunque el estreñimiento crónico es más comúnmente benigno y se puede tratar empíricamente sin un estudio exhaustivo, es importante determinar qué cambios recientes llevaron al paciente a buscar atención.
Las quejas de estreñimiento agudo a menudo son preocupantes para un diagnóstico de obstrucción intestinal, pero si esto se puede eliminar mediante la evaluación de los síntomas presentes y los estudios de imágenes, la mayor parte del análisis de garantía se puede hacer en forma ambulatoria. Las quejas que podrían plantear preocupaciones incluyen:
- náuseas y vómitos
- incapacidad para pasar flato (sugestivo de obstrucción)
- dolor abdominal
- fiebre
- hematoquecia
- pérdida reciente de peso
- antecedentes de una enfermedad gastrointestinal (GI) significativa, como enteritis regional.
Si se justifica un historial de indicaciones geográficas, debe incluir:
- dieta, incluido el nivel de actividad
- nivel de actividad física
- historial de quejas similares
- uso de laxantes
- cirugía abdominal
- diverticulosis
- síndrome de intestino irritable
- enfermedad inflamatoria intestinal
- antecedentes familiares de enfermedad gastrointestinal
Una revisión completa de los sistemas puede revelar enfermedades concomitantes que son la causa real de la queja.
Preste atención a las quejas sistémicas u otros síntomas que el paciente puede no asociar con los síntomas gastrointestinales. Por ejemplo:
- Intolerancia al frío, cambios en el cabello y la piel y fatiga sugieren hipotiroidismo que puede ser la causa real.
- La pérdida de peso puede deberse a una neoplasia maligna o a una mala absorción.
- La fatiga y la palidez pueden ser indicativas de anemia.
Pregunte sobre nuevos medicamentos y cambios de dosis, cambios en la dieta, factores psicológicos como el estrés laboral o familiar y viajes. Para los pacientes pediátricos, pregunte acerca de las alteraciones en la fórmula, la progresión a alimentos sólidos, los síntomas de defecación dolorosa, el entrenamiento para ir al baño y el ingreso a la escuela o a la guardería. Examen físico El paciente debe, en general, parecer estar relativamente bien, con signos vitales normales. Cualquier signo vital anormal debe investigarse antes de reducir el diferencial al estreñimiento solo.
Evalúe el abdomen en busca de evidencia de sensibilidad, hernia, masa abdominal, distensión, cicatrices quirúrgicas o signos peritoneales. Desafortunadamente, el examen abdominal a menudo es normal, incluso con una etiología grave presente. Mantener un alto índice de sospecha cuando se presenten características históricas importantes, así como cualquier característica anormal del examen abdominal.
Un examen rectal es útil para detectar tumores rectales, retención fecal, tono rectal, sangre macroscópica u oculta, fisuras y hemorroides.
Diagnósticos
Los estudios de diagnóstico para quejas de síntomas crónicos no son necesarios de forma urgente y pueden ser obtenidos por el médico de atención primaria o el gastroenterólogo en el seguimiento.6
Las excepciones serían pacientes con síntomas agudos adicionales, como se mencionó anteriormente. Los estudios útiles en estas circunstancias incluyen::
- pruebas de hemocultivos
- estudios de imágenes simples abdominales para evaluar la obstrucción (como lo demuestran los niveles de aire-líquido y los bucles distendidos del intestino) o la carga de heces
- tomografía computarizada (tomografía computarizada) con y sin contraste
- un hemograma completo para evaluar la anemia
- panel metabólico u otras sustancias químicas para buscar pancreatitis o hepatitis, así como acceso a hidratación y función renal.
Derivaciones
Normalmente, los pacientes que presenten quejas limitadas a estreñimiento sin indicación de enfermedad concomitante grave deben recibir tratamiento sintomático, con derivación al médico de atención primaria para el seguimiento de cualquier estudio diagnóstico que pueda estar indicado.
Además de las pruebas enumeradas anteriormente, otros estudios podrían incluir colonoscopia, un enema de bario, pruebas barostáticas rectales, pruebas de expulsión con balón e incluso estimulación sacra nunca. Claramente, estos están más allá del alcance de una clínica de atención urgente y deben obtenerse a través del seguimiento.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento para el estreñimiento aislado en un entorno de atención urgente se centra en un régimen farmacéutico inicial de limpieza intestinal seguido de un énfasis en la ingesta adecuada de fibra y líquidos, junto con un aumento de la actividad física para mantener una rutina intestinal regular. (Véase el cuadro 4).
Si una causa subyacente reversible no es aparente en la presentación inicial, el seguimiento es importante para investigar y tratar la etiología primaria. En los casos de impactación fecal, la desimpactación manual deben ser realizadas. Los enemas a menudo no funcionan bien para las heces impactadas, y aunque la tarea es desagradable para el personal médico y dolorosa para el paciente, la desinimpacción manual puede ser el único método para iniciar al paciente de nuevo en el camino de una evacuación intestinal normal y regular. Esto debe ser seguido por medicamentos, de los cuales una fibra formadora de masa generalmente se tolera mejor.
Si el paciente tiene signos y síntomas de obstrucción intestinal, el paciente necesitará una evaluación en el departamento de Emergencias, así como una consulta quirúrgica. Si es posible en el sitio mientras se prepara para la transferencia, y si está indicado, comience el reemplazo de líquidos por vía intravenosa con solución salina normal en un bolo rápido de 20 cc/kg para niños y de 100 a 500 cc en total para adultos, sobre la base de la consideración de posibles comorbilidades, junto con la descompresión nasogástrica. Al dar de alta a pacientes no obstruidos con medicamentos, asegúrese de que entiendan qué signos y síntomas deben inducir a regresar a un departamento de emergencias.
| Cuadro 4 Dosis de tratamiento | ||
| Medicamentos | Adulto | Pediátricos |
| Psyllium & metilcelulosa | 12 – 60 g/día | 7.5 – 15 g/día |
| Docusate | 50 – 360 mg/día | 25 – 180 mg/día |
| el Polietileno glicol (PEG) | 17 g/día | 0.8 g/kg/día |
| la Leche de magnesia (MOM) | 15 – 30 mL | 7.5 – 15 mL/día |
| el citrato de Magnesio | ½ a 1 botella llena (hasta 300 mL) | 0.5 ml / kg hasta un máximo de 200 ml |
| Senna | 2-4 pestañas / día | 2 – 6 años 0,5-1 pestaña 6-12 años 1 -2 pestañas |
| Bisacodilo | 8-15 mg PO 10 mg PR |
5-10 mg / día PO |
Agentes formadores de masa
Estos agentes aumentan la masa y estimulan el peristaltismo a través de la distensión del colon. Las opciones incluyen psyllium (Metamucil), policarbofil cálcico (FiberCon), metilcelulosa (Citrucel) y salvado de trigo. Solo la eficacia del psyllium está adecuadamente respaldada por pruebas.5
Todos estos productos requieren una ingesta adecuada de líquidos para ser eficaces. Las dosis varían de 15 g a 60 g de fibra con ocho vasos de agua diarios recomendados. Después del tratamiento inicial, se deben recomendar fuentes dietéticas de fibra para mantener hábitos intestinales regulares; estos incluyen panes y cereales integrales, legumbres, nueces, frutas y verduras.
Emolientes / Ablandadores de heces
Los ablandadores de heces como el docusato sódico (Colace) también están disponibles, pero parecen ser menos efectivos que el psyllium.
Los efectos adversos de los agentes formadores de masa y los ablandadores de heces parecen ser mínimos, pero incluyen hinchazón y calambres.
Laxantes osmóticos
Polietilenglicol (PEG), lactulosa, citrato de magnesio e hidróxido de magnesio (leche de magnesia) también han demostrado eficacia.6 Estos agentes absorben líquido en el intestino, aumentando la distensión colónica y la estimulación del peristaltismo.Se ha demostrado que la PEG es segura y la opción más eficaz, y se tolera bien en pacientes pediátricos.7-9 Los efectos adversos son generalmente leves, e incluyen calambres y distensión abdominal. La MOM y el citrato de magnesio pueden causar anomalías electrolíticas (especialmente hipermagnesemia), particularmente en niños y pacientes con insuficiencia renal.
Estimulantes / Irritantes
Sen (Senakot, ex-lax) y bisacodilo (Dulcolax) estimulan la motilidad gastrointestinal, así como aumentan la secreción de agua. Se ha sugerido el riesgo de disminución de la motilidad debido a un efecto crónico en el plexo mientérico y, por lo general, no se recomienda el uso a largo plazo, pero pocos estudios han podido demostrar esta consecuencia.1 No se recomiendan estimulantes para bebés. Se pueden administrar a niños mayores, pero se prefieren para los casos refractarios en lugar del tratamiento inicial.El 10 bisacodilo también está disponible en forma de supositorio para pacientes que no pueden tolerar los medicamentos por vía oral.
Un estimulante suave no farmacológico pero útil son las ciruelas pasas guisadas. El paciente puede comenzar con media docena y aumentar el consumo diario en seis al día hasta que comiencen las deposiciones. También son útiles para ayudar al paciente a volver a entrenar hábitos intestinales erráticos para que tenga una evacuación intestinal a una hora específica del día.
Enemas
Los enemas, incluida el agua tibia, funcionan al causar distensión del colon y ablandar las heces. Los enemas de fosfato de sodio (Fleet) también tienen una propiedad osmótica y tienen el potencial de causar alteraciones del agua y los electrolitos, como hiperfosfatemia e hipocalcemia.11, 12 Por lo general, los enemas que se realizan en el entorno clínico se reservan para casos refractarios o graves junto con la desinimpacción fecal manual.
Los enemas también son psicológicamente difíciles para los niños, que a menudo no entienden el propósito. Muchos niños, especialmente los niños pequeños de entre 3 y 6 años, suprimen voluntariamente sus deposiciones por una variedad de razones psicológicas, como la resistencia al entrenamiento excesivamente entusiasta para ir al baño, la timidez para usar los baños fuera de casa, la obstinada falta de voluntad para ser entrenados para ir al baño y las luchas de poder con un padre. Pueden ver un enema como castigo, lo que podría empeorar el problema.
Alternativamente, estos niños pueden beneficiarse de ciruelas pasas, junto con refuerzo positivo para tener una evacuación intestinal exitosa, y evitar cuidadosamente el castigo por tener un «accidente».»A menudo, la presión del grupo de compañeros en la escuela es incluso más efectiva que las fuerzas domésticas al incluir el entrenamiento para ir al baño.
Lubricantes
Los lubricantes, como el aceite mineral, tomados por vía oral, pueden ser útiles cuando el estreñimiento es secundario a lesiones rectales dolorosas, como fisuras o abscesos. El cuidado en la administración de estos en niños y en pacientes ancianos con alteración de la mente es prudente para minimizar el riesgo de aspiración del aceite mineral.
Disposición
Se deben considerar las etiologías graves e inmediatas que ponen en peligro la vida; si no se pueden excluir en la clínica de urgencias, el paciente debe ser trasladado a un servicio de urgencias. El traslado e ingreso con consulta quirúrgica está indicado para evidencia de obstrucción, así como para enfermedad sistémica que requiere evaluación o intervención inmediata.
El seguimiento temprano es importante para la mayoría de los demás pacientes, como aquellos con evidencia de enfermedad sistémica que no requieren atención inmediata, y para aquellos pacientes con síntomas refractarios. Se debe informar a los pacientes que reciben el alta sobre las razones para buscar atención médica de inmediato (como el aumento del dolor, los vómitos y otros síntomas preocupantes mencionados anteriormente), así como los cambios en el estilo de vida para evitar problemas futuros.
Las posibles complicaciones si los síntomas continúan sin tratamiento incluyen prolapso de hemorroides, o la aparición de hernias inguinales o femorales secundarias a esfuerzo, fisuras anales, prolapso rectal, impactación fecal, obstrucción, pseudoobstrucción intestinal, megacolon y vólvulo sigmoideo.
Resumen
El estreñimiento es una queja gastrointestinal muy común que se escucha en la clínica de atención urgente. La identificación de la etiología en este entorno no siempre es posible ni práctica. Es importante distinguir los procesos de enfermedad emergentes de aquellos que se pueden tratar sintomáticamente y realizar un seguimiento ambulatorio.
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