Manejo del edema de las vías respiratorias superiores causado por angioedema hereditario

El angioedema hereditario (AEH) es un trastorno raro de herencia autosómica dominante. Su trasfondo genético implica la mutación del gen que codifica el inhibidor de C1 (C1-INH) o la proteína del factor XII (FXII). Diversas mutaciones en el gen C1-INH pueden resultar en una proteína C1-INH inadecuadamente baja (HAE-C1-INH-Tipo I) o en una proteína disfuncional en cantidades normales o incluso excesivas (HAE-C1-INH-Tipo II). Este deterioro de la función C1-INH conduce a la activación de los diversos sistemas de cascada de enzimas plasmáticas (complemento, fibrinolítico, coagulación y quinina) controlados por la proteína C1-INH y conduce a la liberación de bradiquinina. La bradiquinina, un mediador vasoactivo, mejora la permeabilidad capilar y resulta en la extravasación del plasma en el espacio intersticial causando la formación de edema . El diagnóstico de AEH se establece por la historia familiar y la manifestación clínica, así como por la determinación de la concentración antigénica y la actividad funcional del componente del complemento C4 y C1-INH . Una nueva forma (AEH-FXII-Tipo III) de AEH, descrita en 2000, ocurre predominantemente en mujeres y no está asociada con deficiencia de C1-INH . La mutación del gen del factor XII se puede identificar como la causa subyacente (AEH-FXII-Tipo III) en una proporción de casos, pero el trasfondo hereditario aún no se ha dilucidado en el resto (AEH-desconocido). El diagnóstico se sugiere por los antecedentes familiares, el momento de la aparición de los síntomas (después de la pubertad, durante el embarazo o el uso de anticonceptivos orales), las manifestaciones clínicas, los factores desencadenantes (anticonceptivos de estrógeno, embarazo, terapia de reemplazo hormonal de estrógeno), el predominio de mujeres entre los pacientes y la respuesta favorable al reemplazo de progesterona . El AEH de tipo III es una entidad relativamente nueva y, en consecuencia, la experiencia clínica relevante es limitada. Por lo tanto, la siguiente información se refiere predominantemente a AEH-C1-INH-Tipos I y II, mientras que las observaciones relacionadas con AEH-Tipo III de la enfermedad se comentan en las secciones apropiadas.

Los tres tipos de AEH se caracterizan por ataques recurrentes de episodios angioedematosos, cuya gravedad y frecuencia son muy variables entre los pacientes afectados. El angioedema puede afectar tanto a la subcutis como a la submucosa. El edema subcutáneo aparece en las extremidades, la cara, el torso, el cuello y los genitales y, si no se trata, generalmente se resuelve espontáneamente en varios días. El edema submucoso en el tracto gastrointestinal puede provocar dolor abdominal con cólicos, náuseas, vómitos, disfagia y diarrea. Estos síntomas pueden imitar una «catástrofe abdominal aguda» y, en consecuencia, los pacientes afectados pueden ser sometidos a exploración quirúrgica innecesaria durante los ataques . El edema de la mucosa de las vías respiratorias puede causar asfixia potencialmente mortal por obstrucción. Afecta principalmente a la mucosa de las vías respiratorias superiores y rara vez se manifiesta como edema pulmonar. El patomecanismo exacto de este fenómeno es aún desconocido .

Edema de la vía aérea superior (EAU) en AEH

1. Mortalidad en los Emiratos Árabes Unidos

El edema de las vías respiratorias superiores (Emiratos Árabes Unidos) puede conducir a asfixia al causar obstrucción de las vías respiratorias, con una mortalidad del 30 al 50% de los casos no diagnosticados o tratados de forma inadecuada . Bork registró 29 muertes por asfixia en su serie de pacientes . Antes del diagnóstico, la asfixia tentativamente atribuida a AEH-C1-INH ocurrió en seis de las 49 familias seguidas en el Centro Húngaro de AEH. Una familia perdió a tres de sus miembros por obstrucción de las vías respiratorias superiores. Aunque la mortalidad de los Emiratos Árabes Unidos ha mejorado drásticamente, todavía se producen casos mortales. Según nuestros registros húngaros de los últimos 15 años, un paciente ha muerto de asfixia debido a obstrucción de las vías respiratorias. El desenlace fatal se relacionó con retrasos en el inicio de la terapia de emergencia, falta de condiciones previas materiales y personales para establecer la permeabilidad de las vías respiratorias y cumplimiento deficiente del paciente.

2. Nomenclatura de los EAU

En las publicaciones, los EAU se conocen simplemente como «edema laríngeo». Este término, sin embargo, no describe la afección con precisión, ya que el edema a menudo involucra la mucosa de la meso e hipofaringe además. Curiosamente, la formación de edema evita la mucosa de la cavidad nasal y de los senos paranasales. La ubicación anatómica exacta de la hinchazón edematosa permanece desconocida en una gran proporción de casos, porque los especialistas en otorrinolaringología rara vez ven a los pacientes durante los ataques. No se conoce evidencia endoscópica objetiva sobre el porcentaje de casos reales de edema laríngeo entre los casos etiquetados como «edema laríngeo» o sobre la distribución de estos casos según la afectación de los segmentos anatómicos individuales de la laringe. En la mayoría de las publicaciones, la afectación laríngea se infiere únicamente de signos indirectos (profundización de la voz del paciente, ronquera, afonía, etc.).). Por lo tanto, reemplazar el término «edema laríngeo» por «edema de las vías respiratorias superiores (EAU)» parece más apropiado y preciso.

3. El diagnóstico de EAU

3.1. Manifestaciones clínicas y localización de EAU

Reconocer la afectación de las vías respiratorias es de importancia primordial, especialmente para los pacientes, ya que el desenlace de un ataque a menudo se determina por la rapidez con que se obtiene ayuda médica y se recibe una terapia apropiada temprana. Los siguientes son síntomas subjetivos potenciales de EAU (clasificados en gravedad creciente):

• Dolor, picazón, comezón en la garganta

• ‘Algo se ha atascado en la garganta’

• Bulto sensación en la garganta

• Sensación de opresión en la garganta

• la Disfagia

• cambios en la Voz

• Alto tono o voz ronca

• la Aspereza de la voz

• Resonante, ‘sonido aspera’ tos

• Estridor

• Disnea

• Miedo a la asfixia

• Afonía

• Incapacidad para respirar, hablar o toser: el paciente puede agarrar su garganta con los dedos pulgar e índice (es decir, exhibir el signo universal de asfixia))

• Ansiedad y agitación

El edema de cara y labios suele representar aproximadamente el 3% (1,8% en nuestra serie) de los episodios de edema subcutáneo . Debe considerarse como un síntoma «inicial» importante, ya que los Emiratos Árabes Unidos están precedidos por edema facial / labial en el 15 al 30 por ciento de los casos. La hinchazón edematosa de la cara es más común en AEH-FXII . El edema de la lengua ocurre como un fenómeno aislado en aproximadamente el 12% de los episodios; sin embargo, también puede acompañar al edema faríngeo o EAU . La incidencia de edema lingual fue sustancialmente menor, siendo solo del 0,02% en nuestra población de pacientes. Sorprendentemente, la afectación de la lengua es mucho más frecuente en el angioedema (mediado por bradiquinina) inducido por IECA, ARA II y AEH-FXII . Los EAU también pueden acompañar el edema de las extremidades, pero rara vez ocurre durante un ataque edematoso abdominal .

3.2. El curso clínico de un ataque de Emiratos Árabes Unidos

En general, los Emiratos Árabes Unidos evolucionan hacia una afección grave durante varias horas (mediana: 8,3 horas). Ocasionalmente, el agravamiento de síntomas leves preexistentes toma solo minutos debido a la rápida propagación del edema. Alternativamente, el episodio puede seguir un curso inherentemente fulminante o sus síntomas pueden resolverse espontáneamente . Las consecuencias de la obstrucción se hacen evidentes más pronto en los niños debido al diámetro de las vías respiratorias más pequeño, la reserva fisiológica reducida y la facilidad de fatiga de los músculos respiratorios. Mientras que en adultos, la hinchazón edematosa de 1 mm de espesor causa una reducción del 27% del área de la sección transversal de las vías respiratorias, representa una reducción del 44% en niños y del 75% en neonatos. Por lo tanto, solo una inflamación leve de la mucosa de las vías respiratorias puede causar dificultad respiratoria grave en los niños. La hipertrofia de amígdalas o adenoides puede agravar aún más la disfagia y la disnea .

3.3. El inicio y la frecuencia de los síntomas de la EAU

Aunque los episodios de angioedema pueden ocurrir a cualquier edad, su inicio inicial en AEH Tipo I y II se observa generalmente entre los 6 y 8 años de edad, así como durante la adolescencia . En AEH Tipo III-FXII, la mayoría de los síntomas comienzan en la segunda década de vida . En general, los Emiratos Árabes Unidos ocurren por primera vez después de los 11 años y hasta los 21 años. Sin embargo, se ha observado una edad tan temprana como de 3 años y una edad tan avanzada como de 78 años . Nuestras observaciones confirman este amplio rango de edad de ocurrencia. Los EAU son poco comunes como síntoma inicial.. En nuestra serie, la EAU fue la manifestación inicial de la enfermedad en 7 de cada 132 pacientes (todos son mujeres jóvenes). Esto corresponde al 5,3% del número total de ataques, lo que es similar a la proporción del 6,3% observada después del diagnóstico (n = 489/7044). BORK describió el edema laríngeo como el síntoma inicial en un solo caso pediátrico de 9 años de edad, y la proporción de EAU en comparación con el número total de ataques fue de 0,8% (n = 1/125) . Las proporciones de pacientes que alguna vez han experimentado un EAU son indicadas por varios autores de la siguiente manera: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55% ; BORK-49,6% . Encontramos el 56% en nuestra serie. Los EAU ocurren con mayor frecuencia entre los 21 y los 40 años de edad, que durante la infancia o la edad adulta.

3.4. El examen físico

Los signos y síntomas de los EAU pueden incluir:

• cambios en la Voz

• la Ronquera

• la Aspereza de la voz

• Resonante, ‘sonido aspera’ tos

• Estridor

• Disnea

• Aphonia

• la Ansiedad y la agitación

• los intentos Desesperados para respirar, acompañada por intercostal y supraclavicular retracciones

• Rápidamente progresiva cianosis

• Disminuir el esfuerzo respiratorio

• la Pérdida de conciencia

• Presión arterial elevada y taquicardia, seguidas de hipotensión y bradicardia

• Paro cardíaco

• La muerte es inevitable si la obstrucción asfixiante no se alivia en 2-5 minutos después de su aparición

El edema del paladar blando, el arco faríngeo, la úvula y la lengua es fácil de determinar con una espátula, mientras que la evaluación de la condición de la laringe requiere una inspección endoscópica por un especialista. Esto último, sin embargo, es poco común o inviable en la práctica cotidiana, porque la gestión de emergencias de los Emiratos Árabes Unidos es rara vez llevada a cabo por un departamento de ORL. La laringoscopia indirecta, un método más sencillo para la evaluación de la laringe, es difícil de realizar en pacientes pediátricos debido a la falta de cooperación. El examen también puede fallar en adultos si el reflejo faríngeo es hiperactivo. Además, el contacto mecánico entre la pared faríngea y el laringoscopio puede resultar en la progresión del edema. La realización de laringoscopia indirecta también es difícil en presencia de edema lingual marcado. La nasofaringolaringoscopia flexible puede resultar apropiada para la inspección de edema de las vías respiratorias. La apariencia visual de la hinchazón edematosa no difiere de la causada por edema de otras etiologías (como inflamatorio, alérgico)

3.5. Factores desencadenantes

Se ha reportado que aproximadamente el 58% de los pacientes pueden identificar uno o más factores desencadenantes de sus ataques edematosos, pero esta proporción fue del 85% en nuestra serie. Los factores desencadenantes conocidos de los ataques de AEH incluyen traumatismos mecánicos, estrés emocional, procedimientos quirúrgicos o de diagnóstico realizados en la región de la cabeza y el cuello, fluctuaciones fisiológicas de las hormonas sexuales (durante la pubertad, la menstruación, el embarazo), ciertos alimentos y medicamentos (como anticonceptivos orales que contienen estrógeno y OCs, inhibidores de la ECA). En los Emiratos Árabes Unidos, la gama de factores desencadenantes identificables es diferente, siendo los más comunes los procedimientos quirúrgicos o de diagnóstico en la región de la cabeza y el cuello (como la intubación endotraqueal). La cirugía dental es una de las causas principales, potencialmente asociada con la muerte de los Emiratos Árabes Unidos . Antes de establecer el diagnóstico de AEH, el edema facial o EAU asociado con un procedimiento dental puede confundirse con una reacción alérgica al anestésico local y esto puede retrasar el reconocimiento de la verdadera naturaleza de la emergencia. Aunque rara vez se destacó como un factor provocador potencial, la infección aguda de las vías aéreas superiores se identificó como el factor desencadenante de la EAU en el 38% de nuestros 139 pacientes. Edema consecutivo de la cara o los labios, que ocurre a través de mecanismos indirectos después de un trauma mecánico en la cabeza, la cara o el cuello, a menudo progresa para involucrar la mucosa de las vías respiratorias superiores. En AEH tipo III-FXII, la introducción de anticonceptivos orales y el primer embarazo pueden inducir la aparición de síntomas iniciales .

3.6. Diagnóstico diferencial

Se pueden considerar los siguientes trastornos si se presentan síntomas sugestivos de obstrucción de las vías respiratorias superiores en un paciente con AEH conocido: infecciones (laringitis, amigdalitis, absceso perionsillar, epiglotitis), afecciones alérgicas, neoplasias, cuerpos extraños, envenenamiento, enfermedades autoinmunes, enfermedades endocrinas, reflujo gastroesofágico y anomalías funcionales (depresión del SNC, disfunción neuromuscular, anomalías del sistema nervioso periférico). Estas afecciones se pueden distinguir entre sí mediante la evaluación de la historia clínica del paciente, los hallazgos del examen físico, las manifestaciones clínicas observadas y las anomalías de laboratorio.

Las pistas útiles para aclarar la etiología de los episodios de EAU que ocurren antes del diagnóstico de AEH incluyen antecedentes familiares positivos, edema subcutáneo recurrente o episodios de dolor abdominal con cólicos de varios días de duración, acompañados de náuseas y vómitos. Otro signo de potencial importancia diagnóstica diferencial es que los medicamentos que se usan convencionalmente para aliviar el edema de las vías respiratorias (como los glucocorticoides, los antihistamínicos y la epinefrina), que se sabe que logran una mejoría particularmente rápida en los niños en comparación con los adultos, tienden a ser ineficaces para reducir la hinchazón edematosa causada por AEH .

4. Manejo

4.1 Educación del paciente

Informar a los pacientes sobre los EAU es un componente importante de su educación. Se debe enfatizar que prácticamente cualquier tipo de edema de las vías respiratorias puede conducir a una afección potencialmente mortal. Las manifestaciones de los EAU deben explicarse en detalle, ya que el reconocimiento temprano de los signos y síntomas relevantes puede afectar el resultado del episodio. Se debe tener cuidado, sin embargo, para no asustar al paciente mientras enfatiza los peligros de los Emiratos Árabes Unidos. Los pacientes deben saber que, si bien no es posible predecir el momento de aparición y localización del ataque, el riesgo de desarrollar EAU aumenta por edema de la cara, labios y lengua del cuello. Los factores de riesgo adicionales incluyen procedimientos realizados en la región de la cabeza y el cuello, narcosis intratraqueal (en pacientes con antecedentes de EAU) y edad entre 11 y 45 años de edad . Los pacientes deben recibir información verbal y escrita sobre su enfermedad y sus posibles manifestaciones. Se les debe entregar una tarjeta de información médica para emergencias y un diario del paciente para registrar la aparición de síntomas y el uso de tratamientos. También se deben proporcionar medicamentos para aliviar los ataques edematosos agudos (como C1-INH), independientemente de que el paciente ya haya experimentado un episodio grave previamente o no.

4.2 Manejo del evento de EAU

Siempre que se sospeche, la terapia de EAU debe iniciarse lo antes posible después del reconocimiento de la aparición de los síntomas iniciales. El edema de cara, labios y cuello requiere intervención inmediata. Las opciones actuales de farmacoterapia en este entorno de tratamiento incluyen terapia de reemplazo de C1-INH derivada del plasma( pdC1-INH), icatibante (un antagonista de los receptores de bradiquinina) y ecalantida (un inhibidor de la calicreina). Existen más de 30 años de experiencia clínica con pdC1-INH. La administración intravenosa de este agente en una dosis de 500 a 1000 U es seguida por una mejora sustancial de los síntomas clínicos en 30 a 60 minutos. En la gran mayoría de los casos, el tratamiento con pdC1-INH generalmente elimina los síntomas por completo en un plazo de 12 horas . Estudios doble ciego controlados con placebo realizados recientemente con pdC1-INH concentrado establecieron su dosis recomendada en 20 U / kg. El concentrado PdC1-INH es seguro y eficaz con efectos secundarios mínimos.. La seguridad viral de los preparados fabricados con tecnologías innovadoras de pasteurización y nanofiltración es excelente . El tratamiento con concentrado pdC1-INH no conduce a la formación de anticuerpos y es seguro para niños, mujeres embarazadas y madres lactantes . Solo se dispone de datos limitados sobre su uso en AEH de tipo III-XII, pero parece eficaz en la mayoría de los pacientes . En nuestra opinión, el mejor enfoque es dispensar el concentrado pdC1-INH directamente a los pacientes para que esté constantemente disponible en el hogar para su uso bajo demanda. A todos los pacientes seguidos en el Centro húngaro se les ha proporcionado un concentrado pdC1-INH de forma gratuita. A propuesta del director del Centro, los médicos de familia y especialistas están autorizados a prescribir este medicamento en el entorno de atención ambulatoria. La autoadministración de medicamentos de emergencia ha mejorado sustancialmente la calidad de vida de los pacientes en algunos países. Habiendo dominado la técnica de inyección intravenosa, los pacientes pueden autoadministrarse el medicamento o recibir una infusión de un ayudante adecuado. La experiencia con la autoadministración de pdC1-INH concentrado para el tratamiento de ataques sugiere que es una opción viable y segura que resulta en un tratamiento más rápido y eficaz de los ataques de angioedema graves en pacientes con AEH .

La eficacia y la seguridad de los agentes más nuevos, el icatibante y la ecalantida, se han demostrado mediante estudios clínicos. Ambos deben administrarse por inyección subcutánea, lo que permite una administración rápida y sencilla . Aún no se dispone de experiencia de seguimiento a largo plazo, y ninguno de estos productos ha sido aprobado para su uso en mujeres embarazadas, madres lactantes, pacientes pediátricos ni para autoadministración. A pesar de esto, existe una gran demanda entre pacientes y médicos por igual de alternativas terapéuticas adicionales, seguras y eficaces para los ataques de AEH y los Emiratos Árabes Unidos en particular. Aunque todavía no está disponible para uso clínico, el C1-INH recombinante también es un nuevo medicamento para el tratamiento . Si no se dispone de ninguno de los medicamentos autorizados, podrá utilizarse plasma fresco congelado o detergente disolvente. Sin embargo, esto ya no se considera terapia de vanguardia e incluso puede empeorar los síntomas . Tras el éxito de la terapia de emergencia de los Emiratos Árabes Unidos, es necesaria la observación médica del paciente en un centro donde el manejo de cuidados intensivos esté disponible hasta la resolución completa de los síntomas.

Si aparecen signos alarmantes de obstrucción de las vías respiratorias (como estridor, disnea y signos de parada respiratoria), se debe restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias y administrar oxígeno junto con reemplazo de líquido parenteral. La intubación orofaríngea o nasofaríngea puede ser útil en pacientes inconscientes. Si no se considera necesaria la intubación, el paciente debe colocarse en posición semi-prona, con la cabeza hacia abajo («coma»). En caso de presencia de estridor, ronquera o hipoxemia, es esencial la intubación inmediata. La extensión y localización del edema pueden interferir con la intubación endotraqueal, lo que requiere que la permeabilidad de las vías respiratorias se restaure mediante intervención quirúrgica.

La cricotiroidotomía es un procedimiento de emergencia para prevenir la muerte por asfixia causada por obstrucción de las vías respiratorias superiores, cuando ni la intubación endotraqueal ni la traqueotomía son factibles. Es relativamente fácil de realizar (la membrana cricotiroidea está cerca de la superficie de la piel) y solo se asocia con pocas complicaciones (como estenosis subglótica, fractura de tiroides, hemorragia y neumotórax). Hay juegos comerciales de cricotiroidotomía disponibles. La inserción de un catéter intravenoso de gran calibre a través de la membrana cricotiroidea perforada es un método rápido, simple, relativamente seguro y altamente efectivo. El diámetro interior mínimo del tubo que permite un intercambio de gases adecuado durante la respiración espontánea es de 3 milímetros.

Las técnicas de traqueotomía percutánea (PCT) están ganando cada vez más popularidad en las salas de UCI quirúrgicas, especialmente en las salas de «postoperatorio» o en las unidades de atención postanestésica. Las indicaciones para el PCT son las mismas que para la traqueotomía estándar.

La traqueotomía quirúrgica adecuada bajo anestesia local puede ser un enfoque prudente en condiciones controladas. Cuando la realización de este procedimiento no es factible debido a la hinchazón edematosa extrema del cuello, la cricotiroidectomía todavía está disponible para restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias. En el 10% de los pacientes, la historia clínica contiene traqueotomía de emergencia realizada, ocasionalmente en múltiples ocasiones, antes del diagnóstico de AEH-C1-INH . Aún más sorprendente, el miedo a la falta de una terapia de emergencia adecuada ha llevado a algunos pacientes a optar por una traqueotomía permanente. En nuestra población de pacientes, se identificó traqueotomía previa en la historia de 7 de los 132 pacientes, 2 de ellos se sometieron a este procedimiento dos veces y otros 4 en cuatro ocasiones. En 35 pacientes con AEH Tipo III-FXII se produjeron 74 episodios de edema laríngeo, 3 de los cuales requirieron intubación y en 1 caso tuvo que realizarse una traqueotomía de emergencia .

4.3.Profilaxis

4.3.1 Eliminación de factores desencadenantes

La eliminación de factores desencadenantes incluye evitar traumatismos mecánicos; elegir actividades deportivas adecuadas; eliminar el estrés mental; prevención de infecciones (se debe evitar enviar a los niños demasiado pronto a las guarderías); inmunización protectora; reconocimiento temprano y tratamiento sintomático adecuado de las infecciones. Se debe consultar al Centro de AEH antes de comenzar la terapia farmacológica profiláctica a largo plazo. Se deben evitar los anticonceptivos orales que contienen estrógeno, el reemplazo hormonal, los IECA y los ARA II .

4.3.2. Profilaxis a corto plazo

4.3.2.Una profilaxis a corto plazo» clásica »

Teniendo en cuenta que los procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico (más frecuentemente dentales y otorrinolaringológicos) realizados en la región de la cabeza pueden inducir EAU, se justifica la introducción de profilaxis a corto plazo de antemano . El enfoque más apropiado y seguro es administrar el concentrado pdC1-INH (500 a 1500 U; 10 a 20 unidades/kg) una hora antes del procedimiento . Según GOMPELS et al, se recomienda el uso profiláctico de este medicamento dentro de las 24 horas anteriores a la intervención contemplada . Como lo confirman varias publicaciones, el concentrado pdC1-INH es altamente efectivo para la profilaxis a corto plazo contra los Emiratos Árabes Unidos relacionados con procedimientos .

El tratamiento oral es una alternativa potencial, preferiblemente con andrógenos atenuados (AAs; danazol, estanozolol y oxandrolona) o antifibrinolíticos (AFs; ácido epsilon-aminocaproico, ácido tranexámico), administrando estos agentes en dosis aumentadas durante varios días antes y después del procedimiento . Esta opción puede ser apropiada cuando el paciente va a someterse a una intervención menor, cuando no se dispone de concentrado de C1-INH, o si el paciente ya ha estado recibiendo los medicamentos mencionados anteriormente. Sin embargo, a pesar de la dosificación oral ininterrumpida con estos medicamentos, el concentrado de C1-INH debe mantenerse listo durante la duración del procedimiento invasivo. Cuando el pdC1-INH no está disponible, el plasma fresco congelado tratado con detergente disolvente es una alternativa potencial (ver más arriba en terapia de emergencia).

4.3.2 / B Profilaxis «alternativa» a corto plazo

La atención de seguimiento de los pacientes se centra principalmente en la prevención de ataques potencialmente mortales en los Emiratos Árabes Unidos. La profilaxis alternativa, una versión modificada de la profilaxis a corto plazo, ofrece medios suaves y eficaces para este propósito. La terapia farmacológica (con AFs, AAs o pdC1-INH) se administra durante la duración (de varias horas o días) de factores desencadenantes patológicos, fisiológicos o ambientales (infección aguda de las vías respiratorias, menstruación, trauma mecánico o estrés mental), o durante varios días después de la aparición de síntomas prodrómicos. Esta estrategia puede prevenir la aparición de edema o, al menos, mitigar su gravedad y duración, y prevenir los EAU . El icatibant y la ecalantida no se han utilizado como profilaxis.

4.3.3. Profilaxis a largo plazo

El objetivo de la profilaxis a largo plazo (LTP) es minimizar el impacto de los AEH en la vida cotidiana y prevenir la aparición de ataques que pongan en peligro la vida. La introducción de LTP está justificada si el historial del paciente contiene SAU o los ataques se repiten con frecuencia. Hemos observado una correlación positiva entre la frecuencia de ataque y la aparición de EAU y, en consecuencia, la reducción de la frecuencia de ataque se asocia con un menor riesgo de EAU. Las circunstancias adicionales consideradas por las directrices pertinentes durante la evaluación de las indicaciones para la introducción de la LTP incluyen la disponibilidad de terapia de emergencia, la dependencia de analgésicos, el acceso oportuno a la atención médica, el número de visitas de emergencia, el absentismo del trabajo o la escuela .

Los medicamentos apropiados para la LTP incluyen AFs, Aas y concentrado pdC1-INH . La eficacia de los AAs es superior a la de los AFs, pero los Afs tienen un mejor perfil de seguridad (aunque las pruebas de eficacia que respaldan su uso son menos ciertas) . Sin embargo, los AFs son los fármacos de elección para el tratamiento de mujeres y pacientes pediátricos . Los AF están contraindicados en la enfermedad tromboembólica y, por lo tanto, se recomienda la detección de trombofilia antes de iniciar el tratamiento con este medicamento . Los AA son más efectivos y logran una reducción estadísticamente significativa en el número de episodios edematosos . El danazol es el más utilizado. BORK & BYGUM reportó un 92.reducción del 5% en el número de ataques laríngeos durante el seguimiento a largo plazo de sus 118 pacientes . Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los EAU aún pueden ocurrir a pesar de la profilaxis con estos medicamentos y que entre el 5 y el 8% de los pacientes no responden en absoluto al tratamiento con danazol . Además, la eficacia del danazol puede disminuir a lo largo de los años de uso . El tratamiento se puede observar con una escalada o con un enfoque de dosis decreciente . Cuando sea apropiado, también se puede administrar danazol a pacientes pediátricos . Las reacciones adversas se pueden evitar administrando la dosis efectiva más baja, así como monitorizando al paciente regularmente . Cuando sea apropiado, la LTP se puede implementar usando pdC1-INH y este medicamento se debe administrar si los agentes orales mencionados anteriormente son ineficaces, intolerables o contraindicados .

Kreuz reportó buenos resultados con la terapia de reemplazo individualizada de pC1-INH, que previno ataques edematosos faciales y EAU . Como es de esperar, el concentrado recombinante de C1-INH será otra adición valiosa a la gama de medicamentos apropiados para la LTP. La profilaxis a largo plazo con reemplazo de progesterona fue eficaz en AEH tipo III-FXII .

4.3.4. Profilaxis intermitente

En ciertas circunstancias, puede ser apropiado administrar profilaxis solo por períodos breves. Estas incluyen las situaciones en las que el número y la gravedad de los ataques edematosos han cambiado y, aunque se sospecha que la causa subyacente de esto, no se puede eliminar. Además, se recomienda la profilaxis intermitente durante períodos prolongados y críticos que se sabe que provocan ataques edematosos (como comenzar la escuela, períodos de exámenes, brotes de infección, cambios en el clima durante los meses de invierno, problemas familiares, pubertad, embarazo y similares). Los medicamentos utilizados para la LTP se pueden administrar mientras persista el mayor riesgo de ataques edematosos. En pacientes pediátricos, la LTP puede resultar particularmente eficaz y segura para prevenir EAU (presentado para publicación).