La cándida es la cuarta causa más común de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el hospital.2 Aunque la Candida albicans es la levadura aislada más frecuente, otras especies también se identifican con mayor frecuencia, incluida la parapsilosis por candida.16
C. la parapsilosis es una especie importante de Candida que compromete a los pacientes hospitalizados, particularmente en neonatos críticamente enfermos y pacientes de la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, en asociación con la nutrición parenteral y las vías venosas centrales.10,17 Estas características pueden ser factores de riesgo importantes para infecciones por C. parapsilosis en pacientes de cáncer con dispositivos de acceso permanente.12
Aquí describimos un caso inusual de meningitis causada por C. parapsilosis en un paciente con infección avanzada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Además, se realizó una revisión bibliográfica en PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex y Science Citation Index, que incluyó las siguientes palabras: C. parapsilosis, sistema nervioso central (SNC), meningoencefalitis, meningitis, SIDA y VIH.
Reporte de un caso
Un hombre heterosexual de 35 años, consumidor de drogas intravenosas (cocaína), con diagnóstico de infección por VIH desde 1993, ingresó en la división de SIDA de nuestro hospital con fiebre, pérdida de peso (aproximadamente 12 kg en los últimos 2 meses) sudores nocturnos y malestar. Le habían diagnosticado SIDA porque tenía antecedentes de neumonía bacteriana recurrente en 2007 y meningoencefalitis por citomegalovirus en 2009. Comenzó el tratamiento antirretroviral basado en zidovudina más lamivudina más efavirenz, con poca adherencia.
Al ingreso, el examen físico reveló fiebre, estado caquéctico y palidez mucocutánea. Los sistemas respiratorio y cardiovascular estaban normales; el examen abdominal reveló hepatoesplenomegalia.
Inicialmente, los hallazgos de laboratorio relevantes fueron anemia con hematocrito 23%, hemoglobina 8g/dL, leucocitos 2400/mm3 (64% polimorfonucleares y 24% linfocitos), recuento de plaquetas 175000/mm3, velocidad de sedimentación de eritrocitos 140 mm en la primera hora y glucemia 94 mg / dL. La función renal, las pruebas de coagulación y los niveles de enzimas hepáticas fueron normales. La fosfatasa alcalina se elevó (816U / L). El recuento de células T CD4 fue de 104 células/µL (18%). Una radiografía de tórax fue normal. La ecografía abdominal mostró hepatoesplenomegalia homogénea. La tomografía computarizada no mostró anormalidades.
Dado que el paciente presentaba fiebre prolongada sin foco de evidencia, se realizó punción lumbar. El examen bioquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró hiperproteinorraquia 3,4 g/L, concentración de glucosa 35 mg/dL con menos de 5 células/µL. El examen microscópico directo con tintes de tinta china, Gram y Ziehl-Neelsen fue negativo. La reacción en cadena de la polimerasa al herpesvirus y al virus JC también fue negativa. El cultivo de LCR en agar de dextrosa Sabouraud a 28 ° C y 37 ° C mostró células de levadura no capsuladas y el cultivo creció consistentemente con una levadura identificada como C. parapsilosis.
El tratamiento intravenoso con fluconazol a dosis de 800 mg / día se inició con una buena respuesta clínica. El examen del LCR después de 14 días de tratamiento fue negativo para levaduras. Fue su propia decisión no seguir el tratamiento indicado y suspender las visitas al hospital.
Discusión
Las enfermedades fúngicas invasivas (DFI) se observan cada vez más entre los pacientes críticos y se asocian con un alto índice de morbilidad y mortalidad. Aunque una amplia variedad de patógenos pueden estar asociados con la DFI, las especies de candida han sido históricamente los organismos causales más comunes.11
Las infecciones por candida en el SNC son poco frecuentes y representan la manifestación de infección diseminada debida a especies de candida. Los factores de riesgo de infecciones por candida en el SNC incluyen pacientes inmunodeprimidos (incluido el SIDA), usuarios de drogas intravenosas (como en nuestro paciente), terapia prolongada con antibióticos de amplio espectro, nutrición parenteral, catéteres de diálisis peritoneal, válvulas cardíacas protésicas, manipulación de un sitio mucoso colonizado con especies de Candida, diabetes y procedimientos neuroquirúrgicos, incluidas derivaciones ventriculoperitoneales.3,4,22
La capacidad de adherencia de Candida y su capacidad para formar biopelículas pueden ser factores importantes de virulencia fúngica para todas las especies de Candida y especialmente para C. parapsilosis.9,21 El desarrollo de biopelículas se relacionó recientemente como una razón por la que a los pacientes con catéteres infectados por C. parapsilosis se les retiró el dispositivo o catéter.15 Además, las manos de los trabajadores de la salud son una fuente importante de brotes hospitalarios de C. parapsilosis.12
La meningitis por candida es más común en neonatos y niños que en adultos.3 Las infecciones por candida en el SNC en adultos pueden ocurrir como manifestación de candidiasis diseminada, como complicación de un procedimiento neuroquirúrgico (especialmente la colocación de una derivación en LCR) o como infección crónica aislada.1,18,19 En algunos pacientes, debe ser necesario remocionar la derivación del LCR y drenar la ventriculostomía.1
La meningitis es la presentación clínica más frecuente, como en nuestro paciente, pero se han notificado abscesos cerebrales múltiples o únicos y abscesos epidurales.14C. albicans es el agente etiológico más frecuente con algunos reportes de otras especies como C. parapsilosis y Candida glabrata.14
La candidiasis orofaríngea y esofágica son las infecciones fúngicas más comunes en pacientes con SIDA, pero la afectación del SNC debido a especies de candida parece ser rara. Levy et al. solo se notificaron 5 casos en una serie de 366 pacientes neurológicamente sintomáticos, incluidos 4 abscesos cerebrales y una meningoencefalitis en un niño con SIDA.13
En otra serie de 14 casos de meningitis por Candida en pacientes seropositivos al VIH, se identificó C. albicans en 13 casos y Candida tropicalis fue el agente etiológico en el otro.14
Dorko y otros se reportaron 13 casos de meningitis nosocomial; se aisló a C. albicans del 54% de los pacientes, a C. parapsilosis del 23%, a C. tropicalis del 15% y a C. krusei del 8%. Los tres casos de C. parapsilosis se encontraron en dos niños prematuros y el otro en un niño con epilepsia.8 Recientemente, Dizbay et al. se notificaron 35 episodios de candidemia en pacientes críticos no neutropénicos con una alta tasa de mortalidad. Solo se aislaron 2 especies, C. parapsilosis en el 77,1% de los pacientes y C. albicans en el 22,9%.7
En una serie reportada por Casado et al., 4 el uso activo de drogas intravenosas fue un factor predisponente para la candidiasis sistémica o SNC, como en nuestro paciente.
Las manifestaciones clínicas de la meningoencefalitis por Candida no difieren de las de la meningitis causada por otros patógenos: fiebre, dolor de cabeza, rigidez de cuello y compromiso del estado mental son los hallazgos más comunes. Sin embargo, en la mayoría de los casos publicados, los síntomas clínicos de presentación tuvieron más de un mes. Por esta razón, muchos autores han propuesto el nombre de meningitis crónica por candida.20 En el paciente que describimos, la fiebre prolongada sin foco fue el motivo para hacer una punción lumbar.
El examen del líquido cefalorraquídeo generalmente revela pleocitosis linfocítica o polimorfonuclear leve, hiperproteinorraquía y niveles bajos de glucosa.4 Estos hallazgos son similares a la meningitis criptocócica o Mycobacterium tuberculosis, los dos patógenos oportunistas más frecuentes que causan meningoencefalitis en pacientes con SIDA.5,6
La anfotericina B liposomal, debido a su bajo riesgo de nefrotoxicidad, a una dosis de 3-5 mg/kg al día, con o sin flucitosina a una dosis de 25 mg/kg 4 veces al día, parece ser el tratamiento más adecuado para la candidiasis del SNC en adultos.14 El fluconazol alcanza niveles excelentes en LCR y parénquima cerebral y es útil para el tratamiento de infecciones del SNC por Candida después de anfotericina B liposomal y flucitosina.14 Aunque el fluconazol se ha utilizado como terapia única, como en nuestro paciente, la asociación con flucitosina se ha aplicado con éxito en pocos pacientes con meningitis por candida.
Se debe continuar el tratamiento hasta que se hayan resuelto todos los signos y síntomas, anomalías en el LCR y hallazgos radiológicos.14
A diferencia de otros sujetos inmunodeprimidos, las infecciones del SNC por candida, incluyendo meningoencefalitis y abscesos cerebrales, son una complicación rara en pacientes con SIDA.3,22 Nuestro caso demuestra la importancia de un alto índice de sospecha y la necesidad de cultivar las muestras de LCR para probar el diagnóstico de meningitis por candida en pacientes con SIDA.