- Infertilidad revisión y discusión del artículo
- Título del artículo: Relación del número de folículos y los niveles de estradiol con la implantación múltiple en 3.608 ciclos de inseminación intrauterina
- Antecedentes sobre la estimulación ovárica para la infertilidad y los riesgos de parto múltiple:
- Cómo se realizó este estudio:
- :</> Ciclos de citrato de clomifeno: Clomid
- Ciclos inyectables de HMG y ciclos inyectables de clomifeno + HMG
- Efecto de la edad femenina
- Número de folículos
- Nivel de estradiol (E2)
- Valores críticos para embarazos triples y de orden alto
- Conclusiones:
- Comentarios sobre el estudio (por el Dr. Sherbahn):
Infertilidad revisión y discusión del artículo
Título del artículo: Relación del número de folículos y los niveles de estradiol con la implantación múltiple en 3.608 ciclos de inseminación intrauterina
Autores: Richard P. Dickey, Steven N. Taylor, Peter Y. Lu, Belinda M. Sartor, Phillip H. Rye, y Roman Pyrzak (del Instituto de Fertilidad de Nueva Orleans, Nueva Orleans, Luisiana, EE.UU., y de la Sección de Endocrinología Reproductiva, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Luisiana)
Fuente: Fertilidad y Esterilidad, enero de 2001 (Vol.75) Pages 69-78.
Antecedentes sobre la estimulación ovárica para la infertilidad y los riesgos de parto múltiple:
El embarazo múltiple, en particular los trillizos y mayores, es un problema muy importante en el mundo del tratamiento de la infertilidad. Los médicos y los pacientes quieren lo mismo: un parto exitoso de un niño sano. Sin embargo, algunos de los tratamientos que utilizamos implican la estimulación de los ovarios para producir múltiples óvulos maduros y múltiples ovulaciones.
En general, más óvulos significa más posibilidades de un embarazo resultante. Más óvulos también significa más riesgo de embarazos múltiples. La fertilización in vitro nos permite controlar los riesgos de embarazo múltiple al reemplazar un número «razonable»de embriones en el útero. La transferencia de blastocitos nos permite tener aún más control que nunca, a la vez que mantenemos altas tasas de éxito en el embarazo. Sin embargo, no queremos hacer FIV en todos.
Necesitamos ser capaces de maximizar las posibilidades de embarazo con ciclos de estimulación ovárica para inseminación intrauterina, mientras que al mismo tiempo tenemos tasas muy bajas (preferiblemente cero) de trillizos y embarazos de orden superior.
- Entonces, ¿qué tan agresivos debemos ser con los medicamentos estimulantes ováricos?
- ¿Cuánto difieren las tasas de embarazo según cuántos folículos hay?
- ¿Qué hay de los efectos en las tasas de embarazos múltiples?
- ¿Debemos intentar estimular para que haya 2 huevos al mes en lugar del 1 que madura en un ciclo menstrual natural? O, deberíamos intentar conseguir 3 o más de 3?
- ¿Importa mucho la edad de la mujer?
- ¿El tipo de fármaco estimulante es importante?
- ¿Importa el nivel máximo de hormonas de estrógeno antes de la ovulación?
Se han realizado muchos estudios a lo largo de los años que han investigado algunos de estos temas importantes. Los resultados han variado y los tamaños de los estudios a menudo fueron limitados. Este estudio analiza estos problemas de nuevo con un grupo muy grande de parejas infértiles.
Cómo se realizó este estudio:
Diseño del estudio: Estudio prospectivo de quince años.
Intervención(es): Inducción de la ovulación con:
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- Clomid, o
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- HMG (medicamentos inyectables)
- Clomid + medicamentos inyectables
Medida(s) principal (es) de resultados: Embarazo e implantes múltiples
- 3608 se incluyeron ciclos en este análisis.
- Todas las mujeres fueron estimuladas con clomifeno o HMG, o ambas juntas en el mismo ciclo.
- Los espermatozoides frescos o congelados tenían que tener al menos un 30% de motilidad y al menos 10 millones de espermatozoides totales antes del procesamiento, y al menos 4 millones de espermatozoides móviles totales después del procesamiento (para reducir la influencia negativa de los casos graves de factores masculinos).
- Los niveles de folículos y hormonas de estradiol se midieron de la manera habitual en las clínicas de infertilidad.
- Los datos se registraron en una base de datos computarizada y se analizaron con respecto al número de folículos de varios tamaños (el día de la HCG), los niveles máximos de estradiol y los resultados del embarazo, así como el embarazo individual, gemelo y trillizo o de orden superior.Resultados
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Ciclos de citrato de clomifeno: Clomid
De 176 embarazos de clomifeno, 14 (8,0%) implantes gemelos y tres (1,7%) triples o de orden superior.
En ciclos de clomifeno, el embarazo estuvo más estrechamente relacionado con el número de folículos > or = 15 mm que con folículos > or = 18 mm o con folículos > or = 12 mm. El embarazo no estuvo relacionado con el nivel de estrógeno (E2), los niveles de E2 por folículo o la edad del paciente.
Obtenga más información sobre el tratamiento con Clomid para la infertilidad inexplicable Obtenga más información sobre el tratamiento con Clomid para los problemas de ovulación y el SOP
Ciclos inyectables de HMG y ciclos inyectables de clomifeno + HMG
Ciclos de citrato de clomifeno: Clomid
En ciclos de clomifeno, el embarazo estuvo más estrechamente relacionado con el número de folículos > or = 15 mm que con folículos > or = 18 mm o con folículos > or = 12 mm. El embarazo no estuvo relacionado con el nivel de estrógeno (E2), los niveles de E2 por folículo o la edad del paciente.
Obtenga más información sobre el tratamiento con Clomid para la infertilidad inexplicable Obtenga más información sobre el tratamiento con Clomid para los problemas de ovulación y el SOP
HMG es una hormona inyectable de FSH y LH, similar a los medicamentos de marca Menopur, Bravelle, Follistim y Gonal-F.
Los 179 embarazos de HMG incluyeron 20 (11,2%) implantes gemelos y 13 (7,2%) triples o de orden superior.
De los 115 embarazos con clomifeno + HMG, 21 (18,3%) fueron gemelos y siete (6).1%) fueron implantes triples o de orden superior.
El embarazo se relacionó más estrechamente con el número de folículos > or = 12 mm que con folículos > or = 15 mm or > or = 18 mm./p>
El embarazo se relacionó además con los niveles de E2, pero no con los niveles de E2 por folículo, y se relacionó negativamente con la edad.
En estos ciclos, las tasas de implantación estuvieron más estrechamente relacionadas con el número de folículos > or = 12 mm que con folículos > or = 15 mm o > or = 18 mm.
Efecto de la edad femenina
- Para los ciclos de clomifeno, las tasas de embarazo por ciclo fueron constantes de < 28 a 41 años, y luego disminuyeron drásticamente (en un 50%) de 42 a 44 años.
- Para los ciclos de HMG y clomifeno + HMG, las tasas de embarazo fueron el doble de las tasas de CC antes de los 32 años, pero disminuyeron bruscamente a partir de entonces, y fueron las mismas que las tasas de embarazo de clomifeno después de los 37 años.
- La incidencia de implantes múltiples en embarazos con clomifeno fue del 15% antes de los 30 años y del 8 al 10% después de los 30 años. No se produjeron implantes triples después de los 33 años de edad en ciclos de clomifeno. La incidencia de implantes múltiples superó el 20% antes de los 35 años en los embarazos con HMG y antes de los 39 en los embarazos con clomifeno + HMG. Después de los 34 años de edad, no se produjeron nacimientos por triplete o de orden superior en pacientes con HMG y clomifeno + HMG.
- En los ciclos de HMG, el número de folículos disminuyó con la edad, de 7,3 antes de los 28 años a 3,5 para las edades de 42 a 43 años.
- En ciclos de clomifeno + HMG, el número de folículos disminuyó de 5,8 antes de los 28 años a 3,3 para las edades de 42 a 43 años.
- Las tasas de implantación por folículo fueron idénticas para los tres regímenes de estimulación y disminuyeron bruscamente después de los 39 años de edad.
Número de folículos
En ciclos de HMG y clomifeno + HMG para pacientes menores de 35 años, se triplicó la incidencia de tres o más implantes por ciclo (pero no de implantes gemelos), mientras que las tasas de embarazo no aumentaron significativamente, cuando E2 superaba los 1000 pg/ml, cuando seis o más folículos eran > or = 12 mm y cuando cuatro o más folículos eran > or = 15 mm.
Nivel de estradiol (E2)
Valores críticos para embarazos triples y de orden alto
En este estudio, el embarazo, así como los implantes triples y de orden alto (pero no los gemelos), se relacionaron con el número de folículos que superaban los 12 mm en los ciclos de clomifeno, HMG y clomifeno + HMG, y con los niveles de E2 en los ciclos de HMG y clomifeno + HMG.
Cuando los valores estaban por debajo de los niveles críticos de seis o más folículos >12 mm, cuatro o más folículos >15 mm y niveles de E2 >1000 en ciclos de HMG y clomifeno + HMG – y seis o más folículos >12 mm en ciclos de CC – se produjeron implantes triples y de orden superior en menos del 1% de los ciclos y en menos del 5% de los embarazos. Cuando los valores estaban por encima de estos niveles críticos, se produjeron implantes triples y de orden superior en el 2,8% al 3,2% de los ciclos y en el 12% al 14% de los embarazos.
La incidencia de tres o más implantes fue idéntica en ciclos de clomifeno y en ciclos de HMG o clomifeno + HMG cuando seis o más folículos eran >12 mm. Sin embargo, solo se presentaron seis o más folículos de >12 mm en el 5% de los ciclos de clomifeno en comparación con el 38% de los ciclos de HMG y el 27% de los ciclos de clomifeno + HMG.
Para pacientes de 35 años o más, las tasas de embarazo en ciclos de HMG y clomifeno + HMG se duplicaron cuando seis o más folículos eran > o = 12 mm sin un aumento significativo de implantes de gemelos o de orden superior.
En los ciclos de clomifeno, la triple implantación se produjo en el 3,8% de los ciclos y en el 15,3% de los embarazos en pacientes menores de 35 años, cuando se midieron seis o más folículos > 12 mm.
Conclusiones:
Para pacientes de 35 años o más, la retención de HCG en las mismas circunstancias puede reducir las tasas de embarazo a la mitad sin reducir significativamente los implantes múltiples.
Comentarios sobre el estudio (por el Dr. Sherbahn):
Los embarazos triples y de orden superior deben evitarse en la medida de lo posible. Los especialistas en infertilidad y los pacientes deben tener mucho cuidado al considerar las opciones de tratamiento y al decidir si continuar con un ciclo de IIU, o cancelarlo, cuando varios folículos están presentes en la ecografía. Estudios como este pueden ayudarnos a hacer la «suposición educada» más informada sobre qué hacer.
Este es un estudio bueno y necesario en nuestro campo. Aunque otros estudios han investigado problemas similares, este estudio fue grande y bastante bien controlado, así como prospectivo (mirando lo que sucede en el futuro, después de que se diseñe el estudio, en lugar de mirar las historias clínicas de los pacientes para ver lo que sucedió en el pasado).
Esta investigación confirma y detalla lo que ya sabíamos en términos más generales: que existe una buena correlación entre el número de folículos «más grandes» visibles en la ecografía y los riesgos de embarazo múltiple después de la estimulación ovárica con clomifeno o con gonadotropinas inyectables (HMG). Este estudio nos ayuda a comprender mejor los «riesgos promedio» involucrados con los ciclos de estimulación con múltiples folículos en el rango de 12 a 20 mm (o más).
Las mujeres menores de 35 años tenían un alto riesgo de partos múltiples cuando había seis o más folículos de 12 mm o más de diámetro. Sin embargo, para las mujeres mayores de 35 años, la tasa de embarazo mejoró cuando había seis o más folículos en ese rango de tamaño, sin aumentar significativamente la tasa de implantes múltiples. Tenemos que tener cuidado con esto. No hay un cambio repentino en la cantidad y la calidad de los huevos que ocurre en el cumpleaños 35 de una mujer. Los cambios serán graduales, y la toma de decisiones con respecto a un número «seguro» de folículos debe tenerlo en cuenta.
Ningún estudio puede decirnos lo que sucederá en un caso individual. La información de este estudio puede ayudarnos a regular de manera más adecuada las estimulaciones ováricas en nuestras pacientes. También necesitamos estar dispuestos a cancelar los ciclos que tienen un alto riesgo para trillizos debido al desarrollo de demasiados folículos (o convertir estos ciclos a FIV si el paciente lo prefiere).
Queremos que todos estén embarazadas, pero «solo un poco embarazadas»