Todos nuestros pacientes eran del sexo femenino y 9 de cada 11 casos estaban localizados en el cuerpo y/o cola del páncreas. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 46,7 años. Varios estudios publicados han demostrado que estos tumores se presentan casi exclusivamente (más del 95%) en mujeres perimenopáusicas de mediana edad y más del 90% se localizan en el cuerpo pancreático o la cola. Los estudios han dado una mediana de edad superior a 45 años (47,5 años en nuestro estudio). A medida que los criterios diagnósticos para los NCM pancreáticos se refinaron y estandarizaron en los últimos años, el diagnóstico de NCM en hombres y cabeza de páncreas se redujo considerablemente en frecuencia y rara vez se hace ahora (Adsay 2008; Sakoratas et al. 2011; Schmid y Siveke 2014; Nilsson et al. 2016; Ethun et al. 2017; Griffin et al. 2017). Todos nuestros pacientes presentaron síntomas de dolor abdominal y masa, principalmente en la región epigástrica. La masa abdominal palpable es el síntoma de presentación habitual para tumores más grandes, mientras que los tumores de menos de 3 cm a menudo se encuentran incidentalmente (Zamboni et al. 2010). Radiológicamente, todos nuestros casos se presentaron como lesiones claramente demarcadas con uno o más lóculos quísticos en EE, RM o TC. Los lóculos quísticos de los NCM no se comunican con el conducto pancreático principal (Buetow et al. 1998; Oh et al. 2008). Los 11 tumores de nuestro estudio no mostraron comunicación con el conducto pancreático principal.
El tamaño medio y mediano del tumor en nuestros casos fue de 8 y 9 cm, respectivamente. El tamaño del tumor en nuestro estudio fue mucho mayor que el tamaño medio del tumor de 4,3 cm notificado en un estudio reciente (Griffin et al. 2017). De acuerdo con la Clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tamaño medio de los MCN es de 6 a 10 cm, mientras que el tamaño varía de 2 a 35 cm (Zamboni et al. 2010). Aunque premalignos, los MCN se comportan como tumores de baja agresividad y los tumores de menos de 4 cm de tamaño tienen tasas excepcionalmente bajas de transformación maligna (Nilsson et al. 2016).
Los 11 casos de nuestra serie mostraron quistes con superficies externas lisas que varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros en la superficie cortada y llenos de material mucinoso grueso a gelatinoso. Las paredes de los quistes tenían un grosor de 0,2 a 0,3 cm. Estos hallazgos fueron similares a los que se encuentran generalmente en los MCN (Zamboni et al. 2010). Ninguno de los casos de nuestra serie, ni siquiera los dos NCM no invasivos con displasia de alto grado o el único caso con invasión y carcinoma asociado, mostraron proyecciones papilares o nódulos murales en apariencia macroscópica que se observan en los lóculos quísticos de los NCM con carcinoma invasivo asociado (Zamboni et al. 1999).
Histológicamente, los 11 casos demostraron el epitelio mucinoso columnar y el estroma de tipo ovárico subepitgelial característico de los NCM (Zamboni et al. 2010). La displasia fue de bajo grado en 8 casos, mientras que fue de alto grado en 3 casos. El tipo de estroma ovárico es ahora un requisito para el diagnóstico de estos tumores (Tanaka et al. 2006; Adsay 2007). La displasia en los NCM puede ser de grado bajo, intermedio o alto (Hruban et al. 2007). Un estudio reciente mostró que el 71% de los MCN tienen displasia de bajo grado (Griffin et al. 2017). En varios estudios publicados, el porcentaje de carcinoma invasivo en los NCM osciló entre un mínimo de 6% y un máximo de 55% (Griffin et al. 2017; Testini et al. 2010; Zamboni et al. 2010; Naveed et al. 2014). Dado que el componente invasivo puede ser focal, se requiere un muestreo cuidadoso y extenso (Zamboni et al. 2010). Todos nuestros casos fueron positivos para tinciones inmunohistoquímicas CKAE1/AE3 (epitelio) y vimentina más actina anti-músculo liso (estroma). En casos seleccionados, se realizaron inhibinas y calretininas que fueron positivas en el estroma. Estos hallazgos fueron consistentes con estudios publicados (Thompson et al. 1999; Zamboni et al. 1999).
Tanto los NCM no invasivos como los invasivos del páncreas demuestran mutaciones puntuales activadoras en el codón 12 del gen KRAS. La prevalencia de mutaciones en KRAS aumenta con el aumento del grado de displasia de grado bajo a alto. Ahora se cree que las mutaciones impulsoras de KRAS son las principales alteraciones genéticas impulsoras de estos tumores y pueden estar involucradas en la progresión de la enfermedad que ocurre en los NCM de bajo grado que conducen a la progresión del tumor. Las alteraciones en el gen supresor tumoral p53 se observan con más frecuencia en los NCM invasivos. En los NCM, las pruebas preoperatorias para mutaciones en KRAS pueden ser útiles para estimar el potencial maligno (Jiménez et al. 1999; Kim et al. 2003; Conner et al. 2017; Fujikura et al. 2017). Por lo tanto, ahora se cree que los biomarcadores moleculares son útiles para mejorar el diagnóstico y estimar el potencial maligno de las neoplasias quísticas pancreáticas (Plougmann et al. 2017).
En un estudio reciente en el que se comparó la colangiopancreatografía por RMN y RMN con la EE para diferenciar entre neoplasias mucinosas benignas y malignas del páncreas, se encontró que la precisión diagnóstica y la especificidad de la RMN eran mayores que las de la EE (Hwang et al. 2018).
Solo se dispuso de seguimiento en 7 de 11 casos (Tabla 1). Todos estos pacientes se sometieron a resección quirúrgica del tumor y no recibieron quimioterapia ni radioterapia. Todos los pacientes estaban vivos y sanos sin evidencia de recidiva o metástasis en el momento del seguimiento. Estos incluyeron a un paciente con NCM no invasivo con displasia de alto grado que se sometió a resección en 2009. Estaba bien a los 94 meses después de la resección. También se dispuso de seguimiento para otro paciente con NCM no invasivo con displasia de alto grado que se sometió a resección en 2015. Este paciente se encontraba bien en el último seguimiento, pero el periodo de seguimiento fue corto (21 meses).
La resección quirúrgica está indicada y es curativa para todos los NCM no invasivos (Wilentz et al. 1999; Sarr et al. 2000; Crippa et al. 2008; Testini et al. 2010; Zamboni et al. 2010; Del Chiaro et al. 2013; Naveed et al. 2014). Dado que los MCN son premalignos, brindan una oportunidad única a los médicos para prevenir el desarrollo del cáncer (Dudeja y Allen, 2015). Sendai (Tanaka et al. 2006) y Fukuoka (Tanaka et al. 2012) se introdujeron directrices de consenso en 2006 y 2012, respectivamente, para determinar el nivel de riesgo planteado por los NCM pancreáticos sospechosos. Estudios recientes han demostrado que tanto las directrices de Sendai como de Fukuoka determinaron con precisión a los pacientes con NCM que tenían probabilidades de tener neoplasia avanzada. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las dos directrices para predecir qué pacientes tenían cáncer avanzado. No se encontró que las directrices actualizadas de Fukuoka fueran superiores a las directrices de Sendai en la identificación de neoplasias (Kaimakliotis et al. 2015). En 2015, la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA, por sus siglas en inglés) también publicó directrices para el manejo de neoplasias quísticas pancreáticas sospechosas (Singhi et al. 2016). Estudios recientes compararon la eficacia de las guías de AGA con las guías de consenso de Fukuoka en la predicción de neoplasia avanzada (AN) en estos tumores y concluyeron que las guías de AGA no eran superiores a las guías de Fukuoka en la identificación de AN en NCM pancreáticos y que ambas tenían una eficacia más o menos similar en este sentido. Estos estudios también concluyeron que las características de alto riesgo de ambas guías no identifican con precisión a todos los pacientes con NCM con neoplasia avanzada (Ma et al. 2016). Sin embargo, un estudio publicado en 2017 mostró que los criterios de AGA y Fukuoka eran superiores a las directrices originales de Sendai para predecir la precisión diagnóstica de neoplasias avanzadas en NCM (Sighinolfi et al. 2017). Otro estudio publicado recientemente demostró que las NCM se pueden distinguir fácilmente de las Neoplasias Mucinosas Papilares Intraductales pancreáticas (NMI) por sus características clínicas y demográficas, radiológicas y patológicas. El estudio mostró que la mayoría de los NCM son de crecimiento lento y no invasivos, se curan mediante resección quirúrgica y tienen un pronóstico excelente (incluso en casos con enfermedad invasiva) con una tasa de supervivencia de 80% a 10 años después de la resección (Griffin et al. 2017). Hay estudios recientes que argumentan que, dado que los NCM pancreáticos a menudo son asintomáticos y se descubren de forma incidental, carecen de características preocupantes en los estudios de imágenes preoperatorias y tienen tasas excepcionalmente bajas de transformación maligna cuando tienen menos de 4 cm de tamaño, y no se ha encontrado que recurran después de una resección, no es necesario resecarlos en primer lugar y, si se resecan, no requieren un seguimiento posterior después de la resección. Un estudio mostró que la supervivencia a 5 años después de la resección quirúrgica de los NCM malignos fue de aproximadamente el 60% (Nilsson et al. 2016). Sin embargo, es necesario enfatizar que los criterios para la resección quirúrgica en los NCM siguen siendo inciertos y difieren entre las diversas guías europeas y estadounidenses consensuadas (Tanaka et al. 2006; Tanaka et al. 2012; Singhi et al. 2016).
Se está diagnosticando un número cada vez mayor de neoplasias pancreáticas quísticas (a medida que se generalizan las imágenes axiales). Los MCN se están manejando de manera más óptima en base a las pautas de consenso mencionadas anteriormente y los estudios actuales en curso están tratando de identificar tumores que pueden tratarse sin cirugía (Greer y Ferrone 2016). Dado que el diagnóstico preciso de las neoplasias quísticas pancreáticas y su diferenciación de otras neoplasias quísticas pancreáticas es crucial para el manejo preciso de estos tumores, y dado que esto a menudo es difícil utilizando solo estudios de imagen, están apareciendo nuevos biomarcadores y herramientas de diagnóstico molecular que pueden diferenciar entre las lesiones pancreáticas quísticas y pueden resultar muy útiles en dicha diferenciación y facilitar un diagnóstico temprano y preciso (Berger et al. 2017). Aunque hasta ahora no se han identificado marcadores moleculares definitivos, la búsqueda está en marcha. Es importante enfatizar que el patólogo tiene un papel fundamental tanto en la evaluación preoperatoria de las neoplasias quísticas pancreáticas como en el diagnóstico postoperatorio preciso y, por lo tanto, en la determinación del pronóstico, el tratamiento posterior y el seguimiento de las neoplasias quísticas pancreáticas, incluidos los NCM (Esposito et al. 2015). Un estudio reciente de Xu et al. (Xu et al. 2017) concluyó que todas las pautas actuales, incluidas AGA, Fukuoka y el Colegio Americano de Radiología (ACR), tienen deficiencias y, por lo tanto, es importante determinar la tasa aceptable de falsos positivos para prevenir un solo verdadero positivo. Un estudio radiológico reciente encontró que los nuevos criterios desarrollados utilizando hallazgos de EUS y antígeno carcinoembrionario del líquido quístico (ACE) producen excelentes resultados en la diferenciación precisa entre neoplasias mucinosas pancreáticas y serosas (Zhang et al. 2017).