Editor original-Sazia Queyam
Principales colaboradores-Sazia Queyam, Shaimaa Eldib, Kim Jackson, Nicole Hills y Rachael Lowe
Introducción
Pudendal (pudenda latina, que significa «genitales externos», derivado de pudendum, que significa»partes de las que avergonzarse».
La neuralgia (neurona griega,» nervio «+ algos, «dolor») es dolor en la distribución de un nervio o nervios.
Es un dolor pélvico neuropático crónico que a menudo es mal diagnosticado y tratado de manera inapropiada por muchos médicos. Se presenta tanto en hombres como en mujeres, aunque los estudios revelan que aproximadamente dos tercios de las personas con la enfermedad son mujeres. El síntoma principal es el dolor en los genitales o en el área anal-rectal y la inmensa incomodidad suele empeorar cuando se está sentado. El dolor tiende a moverse en el área pélvica y puede ocurrir en uno o ambos lados del cuerpo. Los pacientes describen el dolor como ardor, como un cuchillo o dolor, puñaladas, pellizcos, torceduras e incluso entumecimiento.
Neuralgia pudenda (NP): se usa indistintamente con «atrapamiento del nervio pudendo», pero un estudio de revisión de 2009 encontró que» la prevalencia de la NP es desconocida y parece ser un evento raro «y que» no hay evidencia que apoye la equiparación de la presencia de este síndrome con un diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo», lo que significa que es posible tener todos los síntomas de atrapamiento del nervio pudendo (también conocido como neuralgia pudenda) según los criterios especificados en Nantes en 2006, sin tener un nervio pudendo atrapado.
Anatomía clínicamente relevante
El nervio pudendo está emparejado, lo que significa que hay dos nervios, uno en el lado izquierdo y otro en el lado derecho del cuerpo.
- Raíces nerviosas-S2-S4
- Inerva sensorial los genitales externos de ambos sexos y la piel alrededor del ano, el canal anal y el perineo
- Inerva motora varios músculos pélvicos, el esfínter uretral externo y el esfínter anal externo.
- Autonómico: transporta fibras nerviosas simpáticas a la piel de la región dermatomal S2-S4.
El atrapamiento del nervio pudendo a diferentes niveles (columna vertebral isquiática, ligamento sacrotuberoso y sacro, canal de Alcock) es una causa de dolor pélvico incapacitante, crónico e intratable que es eminentemente variable y complejo, ya que a menudo se asocia con múltiples síntomas funcionales desconcertantes.
Fisiopatología
El mecanismo exacto de la disfunción nerviosa y el daño depende de su etiología.
Puede ser unilateral o bilateral.
Las causas incluyen compresión, estiramiento, trauma directo y radiación. La neuralgia pudenda es un atrapamiento funcional en el que se produce dolor durante una maniobra de compresión o estiramiento. La neuropatía empeora debido a microtraumas repetitivos que causan dolor persistente y quejas disfuncionales. El nervio pudendo se comprime durante la sesión prolongada y el ciclismo.
El estiramiento del nervio por esfuerzo con estreñimiento y parto puede causar neuropatía pudenda. Los ejercicios de fitness, las máquinas, el levantamiento de pesas con sentadillas, las prensas de piernas o el karate con kickboxing y patines en línea son factores etiológicos. Los deportes juveniles son un denominador común, posiblemente relacionado con la remodelación ósea de la columna vertebral isquiática. Conducir por caminos irregulares o campos agrícolas causa trauma por vibración. Las caídas en las nalgas pueden causar neuralgia pudenda.
Presentación clínica
Las características clínicas incluyen dolor pélvico sentado que aumenta a lo largo del día y disminuye al estar de pie o acostado, disfunción sexual y dificultades para orinar y/o defecar. Para confirmar la neuralgia pudenda, se recomiendan los criterios de Nantes. Las sensaciones de dolor son similares a otras neuropatías de atrapamiento.
En la mayoría de los casos, los pacientes describirán el dolor neuropático, un dolor ardor, hormigueo o adormecimiento, que empeora al sentarse y es menos intenso o ausente al estar de pie o acostado.
Inicialmente, el dolor puede estar presente solo al sentarse, pero con el tiempo el dolor se vuelve más constante y se agrava severamente al sentarse. Muchos pacientes no pueden tolerar estar sentados en absoluto. Curiosamente, los pacientes generalmente reportan menos dolor al sentarse en un asiento de inodoro, un fenómeno que se cree que está asociado con la presión que se aplica a las tuberosidades isquiales en lugar de a los músculos del suelo pélvico. El dolor suele empeorar progresivamente a lo largo del día.
Procedimientos de diagnóstico
La neuralgia pudenda puede ser muy difícil de diagnosticar, ya que no existe una prueba específica. Por lo tanto, el diagnóstico de esta afección depende en gran medida de una historia clínica y un examen físico adecuados.
Los criterios diagnósticos definidos por Robert Nantes son ampliamente utilizados. Deben estar presentes cinco criterios esenciales:
- dolor limitado al territorio de inervación del nervio pudendo
- dolor predominante durante la sesión
- el dolor no despierta al paciente del sueño
- sin defectos sensoriales objetivos
- un efecto positivo de la infiltración anestésica del nervio pudendo
Objetivamente, estos criterios determinan la función basal de un paciente al inicio del tratamiento. Una vez iniciado el tratamiento, se puede utilizar el mismo instrumento para determinar el progreso y la eficacia del tratamiento.
El examen físico se centra en una evaluación neurológica pudenda simple. La sensación de pinchazo se prueba en cada rama bilateralmente: nervio dorsal (clítoris y glande del pene), nervio perineal (labios posteriores y escroto posterior) y nervio anal inferior (piel perianal posterior). La hiperalgesia es más frecuente que la hipoalgesia. La sensación normal a pinchazo de alfiler puede ocurrir incluso cuando las pruebas sensoriales cuantitativas son anormales. Se ejerce presión sobre el nervio en el canal de Alcock y medial a la columna vertebral isquiática, intentando reproducir el dolor, la vejiga o los síntomas rectales, el fenómeno de Valleix.
La resonancia magnética permite clasificar la NP en función del lugar de atrapamiento:
- Tipo I, en la muesca ciática
- Tipo II, la columna vertebral isquiática y el ligamento sacrosciático
- Tipo IIIa, el músculo interno obturador
- Tipo IIIb, los músculos interno obturador y piriforme
- Tipo IV, las ramas distales del nervio
Medidas de resultados
- Escala Analógica Visual (EVA)
- Cuestionario de Dolor McGill(MPQ)
- DN4 (que significa Neuropatía Douleur 4)
- Inventario Breve del Dolor – Formulario corto (BPI-sf)
Gestión / Intervenciones
Manejo médico
3 tipos principales de medicamentos preferidos según los síntomas que deben abordarse:
- Relajantes musculares
- Analgésicos
- Anticonvulsivos
Intervenciones invasivas
Estos son realizados por profesionales experimentados.
- Cirugía de Liberación del Nervio Pudendo. Un nervio pudendo atrapado se puede abordar a través de 3 tipos diferentes de cirugías:
- Trans-isquio-rectal (TIR)
- Trans-glúteos (TG)
- Trans-perineal (TP) En algunos casos, los pacientes pueden experimentar dolor post-operatorio. En esta situación, la fisioterapia juega un papel importante en la recuperación.
- Inyecciones de botox / toxina botulínica Tipo A
- Tratamiento por radiofrecuencia pulsada del nervio pudendo, las raíces nerviosas sacras o las articulaciones sacroilíacas
- Inyecciones de cortisona
- Inyecciones de extracto plaquetario activado (plasma rico en plaquetas PRP)
- Inyecciones de ácido hialurónico
- Neuro modulación con electrodos implantables
La selección de candidatos para cirugía siempre debe incluir una única inyección anestésica diagnóstica del nervio pudendo, ya que el quinto de los criterios de Nantes es un predictor eficaz de el éxito de la cirugía.
El tratamiento clínico depende de la causa del sufrimiento del nervio. Cuando la causa no es obvia, se aconseja a los pacientes que intenten las terapias menos invasivas y de menor riesgo inicialmente.
Terapia no invasiva o Conservadora
Fisioterapia
El objetivo a largo plazo es no sentir dolor y mejorar la calidad de vida.
Una evaluación de fisioterapia incluye una evaluación del movimiento que identificará patrones de movimiento deficientes que contribuyen a los síntomas. A menudo, la evaluación también incluye una evaluación interna suave de los músculos pélvicos. Esto proporcionará información sobre la capacidad de los músculos para contraerse y relajarse.
El tratamiento incluye:
- explicación de los mecanismos del dolor en relación con el caso del paciente
- corrección de la mecánica corporal, modificación de la posición o de la actividad
- terapia manual interna para facilitar la contracción muscular saludable y la relajación (si corresponde).
Los ejercicios de relajación del suelo pélvico son la estrategia preferida de los fisioterapeutas especializados en disfunción y trastornos del suelo pélvico. Un estudio de investigación, completado por Peter Doran y Michel Coppetiers, dos fisioterapeutas en Australia, informó sobre un protocolo para el tratamiento de la faja pélvica para la afectación del nervio pudendo. Tuvieron buen éxito con un pequeño grupo de pacientes que utilizaron técnicas impulsadas externamente para movilizar las articulaciones sacro-ilíacas, disminuyendo la tensión en los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos. Este es un enfoque no invasivo que debe considerarse antes de intentar enfoques más agresivos..
Autocontrol del paciente: El paciente debe usar un cojín( en forma de Donut o C) que soporte las tuberosidades isquiáticas para elevar el suelo pélvico del asiento. Este soporte disminuye la presión aplicada a los músculos del suelo pélvico y al nervio pudendo. Evitar posturas o movimientos que desencadenen dolor.
Los ejercicios que relajan el nervio pudendo tensado y proporcionarán alivio temporal son:
- Puentes de piernas anchas
- Elevadores de piernas hacia atrás de pie
- Abducción y extensión de cadera acostada de lado
- Extensión de cadera en posición cuadrúpeda
- Postura de cobra
- Espalda arqueada
Eficacia de ejercicios específicos o las asanas de yoga para tratar la neuralgia pudenda crónica son un área inexplorada que requiere investigación.
Diagnóstico diferencial
- Patologías neutras de género: Quistes de Tarlov, Coccigodinia, Dolor pélvico crónico (CPP), Ciática, Trastorno de excitación genital persistente (PGAD).
- En varones: Prostatitis crónica abacteriana, prostatodinia, proctalgia idiopática.
- En Mujeres: Vulvodinia, Dolor pélvico crónico, Endometriosis, Vaginismo.
El pronóstico
PN afecta en gran medida la calidad de vida, pero no tiene efecto en la esperanza de vida. Muchos pacientes informan en foros médicos y grupos de apoyo comunitarios que han sufrido depresión e incomodidad implacable debido a la PN, que se redujo gradualmente con el diagnóstico y el tratamiento correctos.
Resumen
La neuralgia pudenda es una afección neuropática dolorosa que afecta al dermatoma del nervio pudendo. Debe sospecharse en pacientes que se quejan de dolor ardiente en el clítoris / pene, vulva / escroto, perineo y recto. El dolor es más intenso al sentarse y se alivia o mejora al ponerse de pie. El inicio suele ser inmediatamente después de una cirugía vaginal, un traumatismo pélvico o el parto. Los criterios de Nantes se utilizan para el diagnóstico de la neuralgia pudenda. Los bloqueos nerviosos pudendos guiados por TC son más precisos que las inyecciones transvaginales para el diagnóstico. Las terapias iniciales incluyen minimizar las actividades que empeoran el dolor y los medicamentos para el dolor. Las inyecciones de fisioterapia y Botox se utilizan en pacientes identificados con mialgia por tensión del suelo pélvico. Cuando los tratamientos conservadores fallan, se realizan métodos de descompresión quirúrgica o de bloqueo del dolor. El conocimiento y las mejores prácticas en este campo están cambiando rápidamente; por lo tanto, se esperan cambios en los protocolos de diagnóstico y tratamiento.
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