Pausas cardíacas en atletas competitivos: una revisión sistemática que examina la base de las recomendaciones de práctica actuales

Introducción

Generalmente se acepta que las personas que aspiran a practicar deportes competitivos deben someterse a una evaluación cardiovascular previa a la participación.1 Sin embargo, la estrategia de detección óptima para los posibles atletas sigue sin resolverse.2,3 Además, como se señaló en la 36a Conferencia de Bethesda,4 las recomendaciones publicadas que existen para identificar a las personas con «alto riesgo» de problemas de salud adversos relacionados con el deporte se basan principalmente en el consenso de expertos de «lo que parece razonable».4

En la medida en que existe la preocupación de que el esfuerzo físico pueda desencadenar taquiarritmias potencialmente peligrosas, el cribado previo a la participación se ha centrado principalmente en la susceptibilidad a la taquicardia. Las bradiarritmias han recibido menos atención en la medida en que se supone que tienen menos probabilidades de representar un riesgo durante la actividad física.

El objetivo de este estudio fue evaluar la evidencia en torno al umbral de pausa cardíaca ‘3 s’. Para ello, se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura publicada relativa a la documentación y, en su caso, al seguimiento posterior de las pausas cardíacas en atletas entrenados en actividad.

Métodos

Este informe se basa en una búsqueda sistemática de literatura realizada entre diciembre de 2013 y diciembre de 2014. Los materiales publicados incluyeron informes de casos y estudios prospectivos y retrospectivos, en los que se identificaron pausas cardíacas en individuos atléticos. Sólo se incluyeron las publicaciones en las que se disponía de texto completo para su revisión. Se utilizaron artículos de revisión para asegurar que nuestras búsquedas de literatura estaban completas, pero no se utilizaron para la acumulación de datos. No se aplicaron restricciones de idioma a los registros.

Las bases de datos buscadas para este informe incluyeron Embase (1980–) y Ovid Medline (1950–). Los siguientes términos de malla se utilizaron inicialmente en las búsquedas de la base de datos: Cardiac.mp & pause.mp & sport.mp. Esta combinación produjo cuatro artículos. A continuación, se empleó un término de malla de búsqueda revisado: Asystole.mp & athlete.mp se publicaron un total de 11 publicaciones. A partir de entonces, el término de malla: Cardiac.mp & pause.mp resultaron en 473 artículos.

Las búsquedas descritas anteriormente dieron como resultado un total de 488 artículos. Este grupo incorporó todos los artículos previamente localizados por los autores, así como aquellos incluidos en sus archivos personales antes de iniciar las búsquedas formales.

ResultadosLa población del estudio abarcada por las 11 publicaciones identificadas como descritas anteriormente fue de 194 individuos, de los cuales 10,8% eran atletas del sexo femenino. Los deportes que practicaban estos sujetos incluían natación, carreras de larga distancia, carreras de fondo y esquí, fútbol, piragüismo, escalada de montaña, musculación, baloncesto, biatlón y ciclismo. La mayoría de estos atletas estaban en entrenamiento activo y competían regularmente a un nivel intenso durante el tiempo en que se obtuvieron los informes originales de pausas cardíacas.

La población del estudio, dada su formación atlética, era generalmente muy sana sin antecedentes médicos preocupantes. En la Tabla 1 se enumeran otras características clínicas.5-15

Los datos de pausa cardíaca en estos informes se derivaron de la monitorización Holter o del ECG ambulatorio, y en el grupo más amplio de 194 atletas, la duración osciló entre 1,35 y 30 s (Tabla 1). En el subconjunto de 120 atletas en los que se proporcionaron registros específicos para sus duraciones de pausa individuales o rango de duraciones de pausa, las pausas cardíacas <3 s constituyeron la mayoría de todas las pausas notificadas.

Entre 14 atletas con pausas > 3 s, 10 tuvieron paro sinusal (71,4%), 1 tuvo paro sinusal y bloqueo AV (7,2%), y 3 tuvieron bloqueo AV de segundo o tercer grado (21,4%).5,7–9,11,13–15 De los 106 atletas con pausas ≤3 s, 80 presentaron bloqueo sinoauricular o pausas sinusales (71,4%) y 26 tuvieron bloqueo AV de segundo o tercer grado (21,4%).5-8, 10, 11 En la mayoría de los casos, no se notó si las pausas ocurrieron durante la actividad o mientras estaban en reposo.

De los 14 atletas con pausas >3 s, 9 (9/14, 64%) fueron asintomáticos y 5 (5/14, 36%) sintomáticos. De los 106 atletas con pausas ≤3 s, 92 eran asintomáticos (92/106, 86,7%) y 14 sintomáticos (14/106, 13,3%) (Tabla 2). Desafortunadamente, dadas las limitaciones de los sistemas ambulatorios de registro de ECG en ese momento, no fue posible proporcionar la relación precisa de los síntomas durante el seguimiento con bradiarritmias específicas. Además, las pausas más largas tendían a ocurrir durante la noche mientras el sujeto presumiblemente dormía, y en consecuencia, pueden haber disminuido la probabilidad de reportar síntomas.

El valor predictivo positivo para los síntomas en el marco del umbral ≤3 s recomendado fue bajo (35,7%), al igual que la sensibilidad para la presencia de síntomas (26,3%). Sin embargo, en términos de síntomas, el umbral ≤3 s tuvo un buen valor predictivo negativo (86,7%) y especificidad (91%) (Tabla 2). Si, como alternativa, se utiliza una pausa cardíaca de 5 s como valor de corte, el valor predictivo positivo para los síntomas mejoró (66,6%), y tanto el valor predictivo negativo (86,8%) como la especificidad (98%) se mantuvieron altos. Sin embargo, la sensibilidad (21%) para detectar pacientes sintomáticos fue pobre (Tabla 2).

La pausa más larga (30 s) se observó en un atleta masculino de 23 años que tenía antecedentes de síncope en el pasado.5 Dada esta pausa prolongada, finalmente recibió un marcapasos a discreción de su médico. Además, se registró que otros 17 pacientes de este estudio recibieron intervenciones médicas en el momento de sus pausas cardíacas: su tratamiento abarcó desde procedimientos como estimulación y reanimación cardiopulmonar (RCP) hasta medicamentos como disopiramida e isoproterenol. Dos pacientes rechazaron el tratamiento con marcapasos a pesar de haber experimentado un episodio sintomático.

La duración del seguimiento en la población total fue de 3 semanas a 12 años (7,46 ± 5,1 años). La mayoría de los sujetos no recibieron intervenciones de tratamiento en el momento de las pausas cardíacas registradas, y 42 de los 62 individuos en los que se proporcionaron datos de seguimiento permanecieron libres de síntomas sin necesidad de tratamiento en el momento de los exámenes de seguimiento. No se notificaron muertes cardíacas entre los sujetos en los que se notificó seguimiento.

En un informe, 8 atletas con pausas cardíacas prolongadas quedaron libres de síntomas durante 3-10 años de seguimiento después de suspender el entrenamiento físico intenso.5 De manera similar, en otro informe, la susceptibilidad a las pausas cardíacas disminuyó en los corredores al reducir su distancia promedio de carrera.8

Discusión

Este estudio proporciona una revisión sistemática de la literatura publicada en la que se reportaron pausas cardíacas en individuos atléticos competitivos. Hubo tres conclusiones principales. En primer lugar, se observan pausas cardíacas (>3 s) en atletas aparentemente competitivos activos y saludables. En segundo lugar, nuestros hallazgos sugieren que el umbral de pausa de 3 s no discrimina adecuadamente entre atletas competitivos asintomáticos y potencialmente sintomáticos. Finalmente, a pesar de que se reportaron pausas muy superiores a 3 s, se consideró que pocos sujetos requerían intervención médica en el momento del diagnóstico y, en la medida en que se proporcionó seguimiento, la gran mayoría no tuvo secuelas posteriores que pudieran atribuirse a la participación atlética. En la medida de nuestra capacidad para determinar, la colocación de marcapasos cardíacos se basó principalmente en la preferencia del médico o del paciente.

Los factores que explican las pausas cardíacas en un atleta determinado justifican una evaluación individual antes de considerar posibles opciones terapéuticas. En este sentido, el tono parasimpático de descanso mejorado (o quizás más exactamente el equilibrio parasimpático vs.simpático mejorado) es una adaptación aceptada al ejercicio repetitivo en atletas competitivos.16 Por ejemplo, el bloqueo AV Mobitz 1 y la bradicardia sinusal son variantes de ritmo normal aceptadas en esta población.4,5 De manera similar, las pausas sinusales prolongadas, especialmente durante el descanso o el sueño, pueden ser una variante del ritmo esperada en individuos bien entrenados. Sin embargo, el bloqueo AV de alto grado durante el ejercicio, la incompetencia cronotrópica o las pausas inducidas por esfuerzo (por ejemplo, durante el levantamiento de pesas) se considerarían razonablemente anormales y podrían indicar una enfermedad subyacente. En estos últimos casos, aunque representan solo una pequeña minoría de atletas competitivos, el resultado a largo plazo no debe suponerse que sea benigno.

Distinguir las pausas cardíacas que son preocupantes y merecen tratamiento de las formas más benignas no es sencillo. Como se desprende de nuestros hallazgos, la duración de la pausa puede ser un marcador inadecuado. Incluso descubrir que la enfermedad cardíaca estructural subyacente está presente no puede definir definitivamente el riesgo asociado con una pausa observada. Hasta que un nuevo estudio aclare las indicaciones para iniciar el tratamiento de la bradicardia detectada, el paso diagnóstico más importante sigue siendo el establecimiento de la correlación arritmia-síntoma durante la monitorización cardíaca ambulatoria.

En la actualidad, los profesionales tienen poca orientación sobre el manejo adecuado de los atletas en los que el cribado ECG identifica pausas cardíacas >3 s de duración. La 36a Conferencia de Bethesda evitó ofrecer consejos específicos y, dados los limitados datos disponibles en ese momento, admitió claramente que la declaración de consenso se basaba en «lo que parece razonable». Incluso ahora, una indicación para la estimulación en esta población no está firmemente establecida y, como fue el caso en las publicaciones citadas aquí, el consejo para la estimulación sigue siendo en gran medida a discreción del médico tratante.

En nuestra evaluación de las características clínicas de atletas sintomáticos que recibieron terapia con marcapasos en la literatura publicada, la mayoría tenía dispositivos colocados para pausas cardíacas < 3 s. En el caso de los atletas de élite, colocar un marcapasos puede alterar sustancialmente los tipos de deportes en los que se les permite competir y, por lo tanto, afectar negativamente su estilo de vida. Como tal, en ausencia de una concordancia definitiva entre síntomas y arritmias, la intervención de estimulación no parece estar justificada. Por otro lado, la base de evidencia publicada es limitada y los informes futuros deben centrarse en el seguimiento de estos pacientes durante muchos años para establecer más claramente los resultados.

Limitaciones

La interpretación de nuestros hallazgos está sujeta a limitaciones importantes. En primer lugar, el número de casos notificados con suficiente detalle de bradiarritmia es pequeño. En segundo lugar, faltaba un protocolo unificado para las evaluaciones de seguimiento. De hecho, a la mayoría de los pacientes se les realizaron estudios de seguimiento después de solo unos meses del diagnóstico inicial de detección, y solo unos pocos tuvieron un seguimiento en serie años después para evaluar las secuelas en estadio avanzado. En tercer lugar, la población del estudio era heterogénea y consistía en un amplio rango de edad de sujetos de diferentes deportes. En cuarto lugar, por lo general no era evidente si las pausas se registraban mientras el atleta estaba despierto o mientras dormía. En quinto lugar, la literatura no proporciona detalles adecuados para determinar si los síntomas posteriores durante el seguimiento se asociaron definitivamente con bradiarritmias, o si hubo una relación entre el nivel de entrenamiento físico y la susceptibilidad a los síntomas posteriores. Por último, nuestras observaciones incorporaron datos de varios informes de estudios de casos. Si bien estos informes presentaban pausas cardíacas dramáticas de ciertos sujetos, existe un sesgo de notificación inevitable, ya que es probable que solo se comuniquen las pausas más dramáticas, y el denominador sigue siendo desconocido. Sin embargo, en la medida en que tales casos representan el «peor caso», las observaciones proporcionan un elemento de visión pronóstica.

Conclusiones

Si bien la evidencia clínica disponible no es incontrovertible, el umbral de pausa de 3 s no discrimina adecuadamente entre atletas competitivos potencialmente asintomáticos y sintomáticos, y por sí solo no debe utilizarse como factor determinante para excluir a posibles competidores. Además, el umbral de pausa de 3 s no parece justificar la restricción del ejercicio ni la intervención terapéutica temprana. Los estudios futuros deben centrarse en el seguimiento a más largo plazo para determinar si existe un umbral de pausa que pueda ser útil para identificar un alto riesgo sintomático debido a bradiarritmias en esta población.

Financiación

Este trabajo fue apoyado en parte por una subvención filantrópica de la Familia Earl E Bakken (DGB) en apoyo de la investigación Corazón-Cerebro. L. Y. C. es apoyado en parte por subvenciones de la American Heart Association (10SDG3420031) y el NIH (1R21AG042660-01A1).

Conflicto de intereses: ninguno declarado.