Las pautas de AUA sobre hiperplasia prostática benigna (HPB) han evolucionado con la práctica en constante cambio del tratamiento quirúrgico para la HPB. Las directrices contemporáneas se publicaron en 2010, y en 2014 se realizó una revisión de validez necesaria. Las directrices de BPH de AUA más recientes se publicaron en 2018 y posteriormente se modificaron en 2019 para reflejar nuevos avances en el campo.
En 2018, las importantes adiciones a las directrices de HPB de la AUA se centraron tanto en la evaluación diagnóstica previa al procedimiento adecuada como en nuevas mejoras quirúrgicas. Los datos de HBP quirúrgicos disponibles a partir de 2007 se analizaron meticulosamente y se utilizaron para desarrollar las directrices actuales. Todos los abordajes quirúrgicos se compararon con la resección transuretral de la próstata (RTUP) como el estándar de oro.
Las directrices hacen hincapié en un modelo compartido de toma de decisiones en el que los médicos discuten las clases de tratamiento clave (médico, mínimamente invasivo, endourológico, abierto/robótico) y revisan a fondo los riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento. Los pacientes pueden tomar una decisión informada sobre su selección, lo que puede requerir una derivación a otro médico.
Se anticipan pautas actualizadas de HPB centradas en actualizaciones de medicamentos en 2021.
El péndulo ha oscilado desde la era de la década de 1960, donde el 50% del día quirúrgico de un urólogo involucró la RTUP a un enfoque de primer medicamento desde el desarrollo de estos medicamentos en la década de 1980. Los datos del ensayo Medical Therapy of Prostate Symptoms (MTOPS) nos dicen que la terapia médica dual es una terapia excelente para algunos hombres, ya que evitan los posibles efectos secundarios de la RTUP de la incontinencia, el sangrado o la estenosis recalcitrante (N Engl J Med 2003; 349:2387-98).
Los medicamentos son excelentes si tienen efectos secundarios mínimos, tratan bien los síntomas del tracto urinario inferior (LUT) del paciente y el paciente hace un seguimiento con su proveedor de atención médica para controlar la descompensación de la vejiga. De hecho, la farmacoterapia para la HPB ha disminuido la utilización de la intervención quirúrgica en las últimas 2 décadas, pero también ha dado lugar a que la cirugía se realice con más frecuencia en pacientes mayores con glándulas más grandes y factores de riesgo perioperatorios inherentemente más altos, que a menudo incluyen anticoagulación activa (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
Comentario-Alternativas a la RTUP: Considere estas variables
La RTUP es una terapia excelente, pero conlleva el riesgo de efectos secundarios conocidos. Los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica más temprana para LUT tienen mayores grados de mejoría que aquellos que se someten a una intervención quirúrgica tardía para la HPB (J Urol 1998; 160:12-17). Con la llegada de la terapia quirúrgica mínimamente invasiva (MIST), los tratamientos de HPB con perfiles de efectos secundarios tolerables, los requisitos mínimos de anestesia y la disminución de la disfunción sexual postoperatoria, la intervención quirúrgica se puede considerar en un momento más temprano para los pacientes con HPB.
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Los análisis iniciales para pacientes de HPB con LUTS molestas deben incluir una historia clínica completa, un Índice de Síntomas de AUA y un análisis de orina. Se deben obtener objetivos de tratamiento para los pacientes y discutir los efectos secundarios de las diversas modalidades de tratamiento. Una publicación reciente reveló una falta de comprensión crucial y asesoramiento al paciente por parte de urólogos y otros proveedores sobre los posibles efectos secundarios sexuales del manejo médico y quirúrgico de la HPB (World J Urol 2018; 36:1449-53). La inclusión de la guía de la AUA de NEBULIZACIÓN para la HPB con enfoques que ahorran efectos secundarios sexuales (levantamiento uretral prostático, terapia térmica con vapor de agua) hace que esta discusión sea más relevante.
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también han enfatizado la importancia de la evaluación preoperatoria del tamaño prostático para garantizar la selección adecuada de la modalidad de tratamiento. Una vez más, las nuevas terapias de NIEBLA influyen en el análisis, ya que el tamaño y la anatomía de la próstata alteran las opciones de tratamiento. Las imágenes ideales en preparación para el tratamiento quirúrgico de HPB deben incluir ultrasonido de la próstata para permitir una evaluación óptima del tamaño prostático junto con la evaluación de un componente lóbulo mediano de la próstata. Además, se recomienda la cistoscopia, ya que proporciona al médico una comprensión importante de la anatomía uretral prostática, la identificación de la enfermedad de estenosis uretral y la evaluación de la tolerancia del paciente a los procedimientos de anestesia local en caso de que el paciente desee la intervención con neblina. Los proveedores que desean una ecografía transrectal (TRUS) de la próstata y una cistoscopia pueden proceder con ambas.
Además, los pacientes pueden someterse a una evaluación del tamaño con imágenes transversales (TC vs. RM). Se recomienda a los proveedores que realicen estudios de flujo de presión después del vacío, y se recomienda la utilización de estudios de flujo de presión cuando los síntomas de micción presentan incertidumbre diagnóstica. Los estudios urodinámicos son un complemento razonable para guiar el tratamiento cuando los pacientes tienen afecciones neurológicas que afectan la vejiga (esclerosis múltiple, Parkinson), han fallado procedimientos previos de HPB, tienen antecedentes de cirugía pélvica o de médula espinal, han recibido radiación pélvica o tienen diabetes. Los nuevos estudios de flujo de presión no invasivos que utilizan un manguito de pene durante la micción han demostrado un valor predictivo positivo del 92% y una sensibilidad del 75% para detectar la obstrucción de la salida de la vejiga en comparación con los estudios formales de flujo de presión basados en catéter (Can J Urol 2015; 22:7896-7901).
Las pautas actualizadas de HBP nos recuerdan que la RTUP con energía monopolar o bipolar sigue siendo un excelente enfoque de tratamiento. Como punto de referencia, un estudio reciente del registro canadiense de casi 46,000 RTUP entre 2003 y 2016 reveló una tasa de transfusiones de 2.6%, una tasa de visitas a la sala de emergencias de 30 días de 22.5% con aproximadamente la mitad ingresada, una tasa de contractura de cuello vesical/estenosis del 11,2% y una tasa de retratamiento quirúrgico del 10,9% con una mediana de seguimiento de 4,42 años (BJU Int 2019; 124:1047-54). Es importante tener en cuenta estos números a medida que los pacientes comienzan a elegir entre un menú de opciones que minimizan ciertos efectos secundarios, tal vez a expensas de la durabilidad del tratamiento.
Recomendaciones de tratamiento
El lifting uretral prostático (PUL ) se puede considerar como una opción para las LUTS de HPB en hombres que tienen un tamaño glandular de próstata de 30 a 80 gramos y ausencia de lóbulo mediano (Recomendación Moderada, Nivel de evidencia C). En enero de 2020, PUL obtuvo la aprobación de la FDA para un tamaño glandular de hasta 100 gramos. En el momento de la publicación de las directrices, no se disponía de estudios que cumplieran los criterios de elegibilidad para tratar de utilizar el PUL para el lóbulo mediano o el tamaño de 80 a 100 gramos. El lifting uretral prostático utiliza un enfoque mínimamente invasivo en el consultorio para resolver la hiperplasia bilobar uretral prostática con clips mecánicos que proporcionan tratamiento de la obstrucción de la salida (figura).
Se debe advertir a los pacientes que soliciten intervención con levantamiento de uretra prostático que la mejoría de los síntomas y la velocidad de flujo disminuyen en comparación con la resección transuretral de la próstata (Can J Urol 2017; 24:8802-13). El levantamiento uretral prostático se puede ofrecer a pacientes que tienen preocupaciones sobre la función eyaculatoria, ya que es probable que tenga poco impacto en la función eréctil o eyaculatoria de un paciente (Base de datos Cochrane Syst Rev 2019; 5:CD012832). De hecho, el levantamiento de uretra prostático sigue siendo una buena opción para el paciente con LUTS de leve a moderada con HPB sin un componente del lóbulo mediano en el que la salud y la funcionalidad sexuales son una prioridad en el entorno de tratamiento.
Sin embargo, las directrices también indican que la evidencia de eficacia y las tasas de repetición del tratamiento están mal definidas, ya que un ensayo demostró que aproximadamente un tercio de la población del estudio tuvo resultados insatisfactorios que requirieron tratamiento adicional a los 5 años (tanto quirúrgico como médico) (Can J Urol 2017; 24:8802-13). El perfeccionamiento de la selección de pacientes y de la experiencia en procedimientos puede mejorar estos resultados.
La terapia térmica de vapor de agua de la próstata (Sistema Rezum) es un enfoque alternativo mínimamente invasivo para el levantamiento uretral prostático. La terapia térmica con vapor de agua aprovecha el alto potencial de energía del vapor administrado a través de una sonda cistoscópica para la muerte celular de tejido local ilícito. La apoptosis celular prostática y la posterior reabsorción de tejido local permiten el tratamiento de la obstrucción de la salida de la vejiga (figura). La terapia térmica con vapor de agua se puede realizar de manera mínimamente invasiva bajo anestesia local en la clínica para el paciente seleccionado adecuadamente.
Las pautas establecen que esta terapia se puede ofrecer a pacientes con LUTS atribuidas a HPB, siempre que el volumen de próstata sea < 80 gramos; sin embargo, se debe aconsejar a los pacientes sobre la eficacia y las tasas de repetición del tratamiento (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C). La recomendación condicional se basó en un cuerpo de pruebas menos sólido, ya que los resultados a 5 años y las tasas de retratamiento aún no estaban disponibles en el momento de la publicación de la guía. El tratamiento con terapia de vapor de agua también se puede ofrecer a los hombres que desean preservar la función eyaculatoria y eréctil (J Urol 2016; 195:1529-38).
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La aquablación, suministrada por el Sistema Robótico AquaBeam, es otra nueva terapia introducida en las directrices actualizadas (Urología 2019; 125:169-73). La aquablación utiliza tecnología de chorro de agua a alta presión, imágenes ecográficas en tiempo real y chorros de agua guiados robóticamente para resección prostática (figura) (Urología 2019; 125:169-73). El procedimiento generalmente requiere la utilización de anestesia general y, por lo tanto, no debe considerarse mínimamente invasivo. Al igual que con las otras modalidades de tratamiento revisadas en este documento, el procedimiento se utiliza de manera óptima en pacientes con un tamaño de próstata de 30 a 80 gramos. Además, dada la relativa novedad de la Acuablación, con solo 1 año de datos para revisar en el momento de la creación de las directrices, se debe aconsejar a los pacientes que la evidencia a largo plazo con respecto a los resultados y las tasas de retratamiento sigue siendo limitada. Se han demostrado algunas ventajas de los efectos secundarios sexuales con la acuablación en comparación con la RTUP (Urology 2019; 125:169-73).
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Otros tratamientos. En las nuevas directrices se abordaron varios otros tratamientos quirúrgicos de HPB. La incisión transuretral de la próstata (TUIP) sigue siendo un gran tratamiento para las próstata <30 gramos y conlleva una tasa más baja de eyaculación retrógrada en comparación con la RTUP. La enucleación con láser de holmio de la próstata (HoLEP), la vaporización fotoselectiva de la próstata (PVP) y la enucleación con láser de tulio de la próstata (ThuLEP) también son opciones viables y se citan como consideraciones para pacientes con medicamentos anticoagulantes.
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Se debe considerar la prostatectomía simple (abierta, laparoscópica, robótica) en pacientes con glándulas más grandes. La ablación transuretral con aguja (TUNA) no se recomienda para el tratamiento de la HPB. Citando la heterogeneidad en la literatura, el síndrome post-embolización, el acceso vascular, la viabilidad técnica, la exposición a la radiación y el control de calidad en centros de volumen más bajo, el panel consideró que la embolización de la arteria prostática no se recomienda para el tratamiento de LUT atribuidas a HPB fuera del contexto de un ensayo clínico.
Conclusión
La naturaleza progresiva del campo de la intervención quirúrgica para la HPB requiere que los urólogos se mantengan actualizados sobre los avances más recientes. Las directrices de la AUA continúan evolucionando de acuerdo con las prácticas basadas en la evidencia más recientes, lo que brinda a los profesionales la capacidad de ofrecer tecnología de vanguardia a sus pacientes. Si bien el avance tecnológico ha sido una piedra angular del avance de la práctica urológica, la selección adecuada del paciente, la evaluación diagnóstica y los perfiles de asesoramiento preoperatorio siguen siendo primordiales para brindar una atención excelente al paciente con síntomas del tracto urinario inferior.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. Köhler, MD, MPH
Dr. Houlihan es becaria de andrología, y el Dr. Köhler es director de Salud Masculina, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. El Dr. Köhler es miembro del panel de directrices quirúrgicas y médicas de la HPB de la AUA, pero no es portavoz de la AUA.